心力衰竭的诊治(研究生课程)

1、心力衰竭的诊治同济大学附属同济医院 罗明心衰的概念心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征心衰的概念心力衰竭是各种严重心脏疾病所共有的一个主要“最后共同通道”心衰的概念心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要,器官、组织血液灌注不足,同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现一收缩功能下降性由于异常增高的左心室充盈压,使肺静脉回流受阻,而导致肺循环淤血舒张性心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全心衰的概念一种以心室功能障碍和神经激素变化为特点,临床上伴有运动耐量降低,液体潴留,存活率降低的综合征心衰的流行病学（一）美国近500万人患心衰（每年新发50万人

2、）65岁人群患病率6-10%住院治疗的心衰患者80%以上年龄65岁心衰的患病率在逐年增加Framingham研究中心衰患者的死亡率 诊断时间 男性 女性 2年 37% 33% 6年 82% 67%根据NYHA分级每年心衰死亡率 NYHA - 级 NYHA 级 10-25% 40-50%1980、1990、2000年上海地区2178例心力衰竭患者病因分布- 不同病因在3个年度住院患者中的构成比(%) - 1980年 1990年 2000年- 风湿性瓣膜病 46.8 24.2* 8.9*冠心病 31.1 40.6 55.7高血压 8.5 10.3 13.9#扩张型心肌病 6.0 6.9 7.5其他

3、 7.6 18.0 14.0-*注：与1980年比较，*P0.0001；与1990年比较，*P40%LVEF 40%LVEF 35%LVEF 30%累计存活率时间 (天)Log rank=50; p0.00011.00.90.80.7036573010951460生存率和 LVEF1.00.90.8036573010951460Log rank = 6.2p=0.012BNP 17.9 pg/mlBNP 900 pg/mlPNE 600900 pg/mlPNE 600 pg/mlTwo yearp0.0001Overallp50%,舒张功能(E/A值)不应小于1.2 定量或定性房室内径,心脏几

4、何形状室壁厚度,室壁运动心包、瓣膜及血管结构,瓣膜狭窄定量、关闭不全程度测量LVEF,左室舒张末期容量 (LVEDV)和收缩末期 容量 (LVESV) 心衰的识别 左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3种情况之一就诊 * 运动耐量降低:呼吸困难和/或疲乏需与衰老、去适应作用、肺疾病等鉴别 * 液体潴留: 下肢或腹部肿胀 * 无症状，在评估心衰以外疾病时(如心肌梗死、心律失常或肺循环或体循环事件)发现患者有 心脏扩大或心衰证据心衰患者临床评估(一） 心脏病性质及程度判断* 病史及体格检查* 二维超声心动图* 核素心室造影及核素心肌灌注* X线胸片* 心电图* 冠脉造影* 判断心肌存活的方法： 多

5、巴酚丁胺超声心动图试验 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素显像 PET心衰患者临床评估(二) 心功能不全程度判断* NYHA 心功能分级* 6分钟步行试验心衰患者临床评估(三) 液体潴留的评估* 体重* 颈静脉怒张* 下肢及骶部水肿* 腹水. 胸水心衰患者临床评估(四) 实验室检查* 血尿常规* 电解质(包括钙和镁) * 血脂、肝、肾功能* 甲状腺功能（T3、T4、TSH）（怀疑甲亢或 甲低时）* 血清铁（怀疑血色素沉着症时）* HIV（HIV高危时）* BNP* 去甲肾上腺素（怀疑嗜铬细胞瘤时）* 醛固酮（怀疑原发性醛固酮增多症时）心衰患者临床评估（五） 不宜采用的方法* 常规使用心

6、内膜心肌活检 * 常规Holter* 已排除冠心病的患者，再次做冠脉造影* 常规测量去甲肾上腺素或内皮素水平循证医学证据PROMISE（Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation）目的 评估米力农对重度慢性心衰存活率的疗效。 随机双盲安慰剂对照，多中心。 1088例NYHA III-IV级 LVEF 0.35的病人，在基础治疗同时给予米力农10mg x 4d或安慰剂，随访平均6.1个月。结果死亡率米力农组30%，安慰剂组24%死亡率增加28%（P=0.038）心血管死亡增加34%（P=0.016）心功能IV级者死亡率增加53%（P=

7、0.006 ）心功能III级者死亡率增加3% （P=0.86）住院率增加44% VS 39%（P=0.041）心血管不良反应增加 11.4% VS 6.5%（P=0.006） 有关ACEI的临床实验试验名称 ACEI n 年份 随访时间 结果SOLVD 依那普利 2569 1991 2255月 死亡率下降16%（P=0.0036） （平均41.4月） 心血管死亡率下降18%（P0.002） 进行性心衰下降22%（P=0.0045）V-HEFT II依那普利 804 1991 0.55.7年 2年死亡率18% VS 25%（ P=0.016） VS （平均2.5年） +硝酸酯ATLAS 赖诺普利

8、 3164 1999 3958月 死亡率+住院率下降12%（P=0.002） （平均45.7月） 住院率下降13%（P=0.021） 心血管住院率下降16%（P=0.05） 心衰住院率下降24%（P=0.002） ACEI 治疗心力衰竭试验例数心功能治疗药物随访死亡率P 值CONSENSUS253IV依那普利 6 m 40%0.002V-HeFT II *804IIIII依那普利 30 m 28%0.016SOLVD-T2569IIIV依那普利41 m 16%0.0036AIRE2006IIIII雷米普利15 m 27%0.002AIREX603IIIII雷米普利 59 m 36%0.002*

9、 与肼屈嗪-硝酸异山梨酯治疗相比较ACEI治疗慢性心力衰竭/左室功能异常前瞻性五大临床试验死亡率资料总结*ACEI组对照组机会比P 值（n=6391） （n=6372）（95% CI）6周212 (3.3%)281 (4.4%)0.73 (0.61-0.88)0.00091年724 (11.3%)828 (13.0%)0.85 (0.76-0.94)0.00282年1038 (16.2%)1248 (19.6%)0.79 (0.72-0.86)0.00014年1419 (22.2%)1659 (26.0%)0.80 (0.74-0.87)0.0001总计1467 (23.0%)1710 (26

10、.8%)0.80 (0.74-0.87)0.0001MDCMetoprolol in Dilated Cardiomyopathy目的:评估Metoprolol 对扩张型心肌病存活率的影响383例DCMP（年龄1675岁，LVEF0.40）在基础治疗同时随机双盲给予Metoprolol 100-150mg/d 1218个月或安慰剂MDC结果死亡或需心脏移植 20.1%VS12.9% 下降34%,P=0.058 需心脏移植 10.1%VS1.0%(P=0.0001) 死亡率 10.1% VS 11.9% (NS) LVEF(6个月)0.260.11 VS 0.320.13 (P0.0001) (

11、12个月)0.280.12 VS 0.340.14 (P0.0001) 生活质量、运动时间明显延长(P0.01和P=0.046)比索洛尔治疗心衰的临床试验试验名称 药物 病例数 年份 结 果 CIBIS 比索洛尔 641 1994 死亡率20.9% VS 16.6% (NS) 5mg/d 猝死率5.3% VS 4.7% (NS) 室速室颤 2.2% VS 1.3% 住院率 28 VS 19.1% (P0.01） 心功改善1级以上 15% VS 21.3% (P0.03) CIBIS II 比索洛尔 2 647 1999 死亡率下降34% (P0.0001） 10mg/d 心血管死亡下降29%

12、(P=0.0049) 住院率下降29% (P=0.0006)卡维地洛治疗心衰的临床试验试验名称 年份 病例数 结果Carvedilol 1996 1094 总死亡率下降64(P0.001)Heart Failure Study （EF 0.35) 进行性心衰3.3% VS 0.7% 猝死3.8% VS1.7% 联合终点下降38%（P0.001) MOCHA 1996 345 总死亡率下降73% (P0.001) （EF 0.35) 18-85岁 US Carvedilol 1996 366 心衰进展 下降48% (P=0.008) Heart Failure Study （EF 0.35) 死

13、亡率 下降77% (P=0.048) 18-85岁 PRECISE 1996 278 死亡率4.5% VS 7.6% (P=0.26) （EF 0.35) 死亡和住院 19.6% VS 31% (P=0.029) 心功能恶化 3% VS 15% (P=0.001) COPERNICUS 2001 2289 总死亡 下降35 (P=0.0014) （EF 0.25) 死亡或住院 下降24% (P0.001) MERIT-HFMetoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure目的评估美托洛尔CR/XL

14、治疗充血性心衰对死亡率，住院率、生活质量和改善症状的疗效。3991例，4080岁，LVEF0.40NYHA IIIV级，在ACEI和利尿剂,地高辛基础上用美托洛尔或安慰剂（随机双盲）结果总死亡率下降34 (P0.00009)心血管死亡下降38% (P0.00003)猝死下降41% (P0.0002)心衰恶化死亡下降49% (P0.0023)RALES目的 评价螺内酯是否能降低重度心衰病人的死亡率1663例NYHA III-IV级，LVEF0.35在接受ACEI、襻利尿剂基础上,随机双盲给予螺内酯25mg/d和安慰剂结果 死亡率下降30% (P0.001) 进行性心衰和猝死减少30% 住院率减少

15、30%(P0.001)心力衰竭治疗目的提高生存率降低病残率提高运动能力，改善症状提高生活质量减少神经激变化延缓或阻断充血性心力衰竭的发展，降低危险因素改变病情的治疗 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾素 AT I AT II血管收缩 醛固酮ACEATII 一类受体保钠 排钾 纤维化交感神经系统 去甲肾上腺素 肾上腺素-1-肾上腺素能受体 HR; -受体下调 ;心脏毒性 -B慢性心力衰竭治疗策略的选择 A期治疗策略: A期可称为心衰前期预防心衰的发生是这一阶段的主要治疗策略。积极有效的控制高血压及其他心血管危险因素,如糖尿病、高脂血症等,可有效预防心衰的发生 慢性心力衰竭治疗策略的选择B期治疗策略

16、: B期病人有心脏结构改变但无心衰症状血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)加受体阻滞剂是这一阶段的标准治疗如果不能耐受ACE I,可换用血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 对并有猝死高危险性,特别是左室射血分数 0. 3的病人预防性植入ICD,可通过减少心脏性猝死而降低总死亡率, 已被AHA /ACC列入ICD植入的a类适应症慢性心力衰竭治疗策略的选择C期治疗策略:同B期治疗,即ACEI加受体阻滞剂;醛固酮拮抗剂,用于中、重度心衰;利尿剂和洋地黄用于改善症状; 对并有心脏收缩不同步者,如QRS宽度120ms者,采用CRT治疗;对左室射血分数30%或250mol/L应当特别小心。监测间隔：治疗前、每

17、一剂量治疗1-2周后、治疗3月、6月；收缩压降低（90mmHg）应当特别小心。 受体阻滞剂慢性心力衰竭的基本治疗Risk factors(HT, LDL , DM, etc)AtherosclerosisLVHCADMyocardialischaemiaCoronary thrombosisMyocardial infarctionArrhythmia &Loss of muscleRemodellingVentriculardilatationEndstageheart diseaseHeart failureSudden death心血管病的发展历程b blockade(a blockad

18、e)15.612.411.97.8SOLVD (1991)CIBIS-IIMERIT-HF (1999)利尿剂地高辛利尿剂地高辛ACEI利尿剂地高辛ACEI利尿剂地高辛-受体阻滞剂ACEI1510 5 0一年死亡率（%）NYHA INYHA IINYHA IIINYHA IV严重程度左室功能 死亡率US CarvedilolCIBIS IIMerit HFCOPERNICUSCAPRICORN Post MI ASLVD/HF -受体阻滞剂与心功能不全 阻滞剂在心衰的应用慢性心力衰竭，LVEF35-40%NYHA、级患者，病情稳定者NYHA 级心衰患者，需待病情稳定（4天内未静脉用药；已无液体

19、潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。无禁忌症或不能耐受阻滞剂不能应用于“抢救”急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用阻滞剂、地高辛亦可应用 Time course of effect of blockers0ClinicalbenefitsClinicaldeterioration123456789101112Months阻滞剂的禁忌症支气管痉挛性疾病心动过缓（心率60次/分）度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用受体阻滞剂的副作用体液储留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3-5天体重增加，如不处理，1-2

20、周后常致心衰恶化。可加大利尿剂用量。乏力心动过缓和传导阻滞：和阻滞剂剂量大小成正比。如心率 55次/分，或出现、度房室阻滞，应将阻滞剂减量或停用。 低血压：特别是同时阻滞受体的药物，首剂或加量的24-48小时内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与阻滞剂在每日不同时间应用。一般不将利尿剂减量。阻滞剂的起始和维持治疗 起始治疗前病人已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量 阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/日、比索洛尔1.25mg/日、 卡维地洛3.125mg一日二次）。每2-4周剂量加倍。 达最大耐用受量或目标剂量后长期维持。不按照病人的治疗反应来确定剂量。受体阻滞

21、剂的起始剂量、目标剂量和递增程序受体阻滞剂名称 起始剂量 递增剂量 目标剂量 递增间期 (mg) (mg/day) (mg/day)比索洛尔 1.25 2.5，3.75，5，7.5，10 10 数周-月美托洛尔 6.25 12.5，25， 50，75，100 150 数周-月美托洛尔琥珀酸盐缓释剂 12.5 25， 50， 100，200 200 数周-月卡维地洛 3.125 6.25，12.5，25，50 50 数周-月证据表明与低危亚组相比，高危CHF患者，如高龄，严重的心衰，肾功衰竭和糖尿病同样受益。高危患者应该接受BB。而许多普通的医生却在这类患者应用BB时犹豫不决。ErdmannBB

22、应用不充分临床实践中的主要问题 开始用药时是否有心率的限制？ 大多数的专家一致认为，即使心率低至45-50次/分， 只要患者能耐受完全可以应用。 但要注意应从小剂量开始并缓慢地增加剂量。在心 率慢的患者可能需要停用或调整地高辛的剂量。临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题 开始用药时是否有收缩期血压的限制？ 在这一问题上专家们有轻微的意见分歧； 一些专家认为只要无症状，血压80-90mmHg可应用；而另一些人则推荐100mmHg为界点。在血压偏低的患者，可能需要调整其他降低血压的药物如：利尿剂和硝酸酯，以便使用-受体阻断剂。 首次应用时如何向患者解释？ 患者应该被告知可能出现的副作用如：体位

23、性低血压。但还应说明大多数人均耐受良好，出现副作用时可对症处置，不需停药。还应告知-受体阻断剂短期内不会改善症状甚至可能轻度恶化，而3-4个月后肯定会出现疗效，症状减轻、生活质量提高，有助于延长存活期。临床实践中的主要问题 阻滞剂长期治疗心衰的效应与短期治疗的负性肌力作用截然不同：治疗3月，一致改善收缩功能，LVEF增加治疗412月，能逆转心肌重塑临床实践中的主要问题 患者因心衰入院后是否应该停止-受体阻断剂？ 这要根据具体情况：最佳的选择是充分应用利尿剂治疗体液潴留。遇到严重的心衰，如肺水肿或需要应用正性肌力药物时，应该停用-受体阻断剂。不十分严重的心衰，通常无须撤药，但可能需要减量。临床实

24、践中的主要问题 慢阻肺（COPD）的患者能否应用-受体阻断剂？ 只要没有气管痉挛因素参与，-受体阻断剂可应用于COPD患者。因此，多数的吸烟者可获益于-受体阻断剂。最近，一项对心梗后患者的研究发现，-受体阻断剂对有无COPD均可降低死亡率。为减小气管痉挛的危险，选择性1-受体（bisoprolol和metoprolol）优于非选择性的制剂。但是，哮喘是所有-受体阻断剂使用的禁忌症。 BB应用时的监测低血压：特别是有阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的2448小时内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与阻滞剂在每日的不同时间应用。一般不将利尿剂减量。液体潴留的心衰恶化：常在起始治疗35天

25、体重增加，如不处理，12周常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。心动过缓和房室阻滞临床实践中的主要问题 BB治疗心衰的最大耐受剂量Bisoprolol 1.25mg Qd 10mg/day CIBIS IIMetoprolol 12.5mg Qd 200mg/day MERIT-HFCarvedilol 3.125mg Bid 25mg Bid/day US Carvedilol program达最大耐受量或靶剂量后长期维持。根据患者的耐受性进行剂量调整，而不是按照病人的治疗反应来确定剂量临床实践中的主要问题洋地黄在心力衰竭治疗中的再评价地高辛地高辛对神经激素的作用

26、降低血浆去甲肾上腺素降低周围神经系统活性降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性提高迷走神经张力促使动脉减压反射正常化洋地黄治疗心衰的适应症房颤：降低心室率有症状的心力衰竭：改善心室功能和症状尚不推荐用于NYHA I级联合使用地高辛和受体阻滞剂优于两种药物的单用洋地黄使用的绝对禁忌症洋地黄过敏者洋地黄中毒所致的心力衰竭以下各种心律失常禁用： 显性预激综合征合并心房扑动、心房颤动 室性心动过速 病态窦房结综合征及度或高度房室传导阻滞 低钾血症所致的心律失常 在复律前24小时内应停用地高辛。洋地黄使用的相对禁忌证肥厚型心肌病窦性心律的单纯二尖瓣狭窄的风湿性心脏病心包缩窄急性心肌梗死高动力循环性心力衰竭

27、肺心病左心室舒张功能障碍重症心肌炎洋地黄的使用剂量维持量疗法：起始和维持剂量为每日0.125-0.25mg70岁、肾功能受损者、瘦小：0.125mg Qd或Qod控制房颤心室率:0.3750.50mg/d地高辛的主要副作用心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。螺内酯在重度心力衰竭治疗中的作用Cardiac and vascular damage*Hypertension, Heart Failure, Ischemia, Ventricular Dysfunction,Arrhythmia, Edema

28、, Stroke, End-Stage Renal DiseaseMyocardialFibrosisCentral Pressor EffectsThrombotic PhenomenaSodiumRetentionVentricularArrhythmiasCatecholaminePotentiationPotassium and Magnesium LossEndothelialDysfunctionVascular FibrosisDELETERIOUS EFFECTSOF ALDOSTERONEDELETERIOUS EFFECTSOF ALDOSTERONEThe Contemp

29、orary ViewDelyani, Exp Opin Invest Drug 1998. Zannad, Eur Heart J 1995.Brown et al, Hypertension 1998.*In the absence of aldosterone-receptor blockade, aldosterone may cause cardiac and vascular damage.螺内酯的临床适应症和剂量1.严重心力衰竭（NYHA-级）,(经过ACE抑制剂和利尿剂治疗）2.检测血钾（5.0mmol/L）和肌酐（250mol/L）3.给予螺内酯每日25mg4.使用4-6天后检

30、测血钾和肌酐5.血清钾在5-5.5mmol/L，剂量减半 血清钾在5.5mmol/L则应停药。6.如果治疗1个月后症状仍持续存在，而血钾正常，可增加剂量至每日50mg。1周后复查血清钾和肌酐。螺内酯的不良反应高血钾: 易患因素： 血清肌酐大于1.6 mg/dL 血钾4.2 mEq/L 大剂量ACE抑制剂乳腺增生症（男性）10%血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在心力衰竭治疗中的应用血管紧张素受体拮抗剂 - 药物名称 每日剂量(mg) - 氯沙坦(Losartan) 50-100 缬沙坦(Valsartan) 80-320 依贝沙坦(Irbesartan) 150-300 坎地沙坦(Candesartan cilexilar) 4-16 替米沙坦(Telmisartan) 40-80 埃普沙坦(Eprosartan) 400-800 -ARB在心衰的应用ARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACE 用于不能耐受ACE抑制剂者受体阻滞剂禁忌症者，可以ARB(Val-Heft 试验的缬沙坦)和ACE抑制剂合用。 ARB 和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及恶化肾功能 钙拮抗剂在心力衰竭中应用只能选择性使用钙拮抗剂在心衰治疗中的作用缺乏心衰疗效证据，不宜用于心衰治疗心绞痛或高血压，可使用氨氯地平和非洛地平避免