急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 (2)ppt课件

1、急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2021沧州市中心医院心内一科 颜利求.一、心肌梗死的全球定义心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。.二、诊断规范 存在以下任何一项时，可以诊断心肌梗死1心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高并有以下至少1项心肌缺血的证据： 1心肌缺血临床病症； 2心电图出现新的心肌缺血变化，即新的 ST段改动或左束支传导阻滞； 3心电图出现病理性Q波； 4影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常；.2. 突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳,常伴有心肌缺血的病症、新发ECG缺血性改动或LBBB、经冠状动脉造影或尸检证明的新发血栓证据，但死亡

2、经常发生在获取血标本或发现心肌酶学标志物升高之前；3. PCI相关的心肌梗死: 在基线肌钙蛋白正常、接受PCI的患者，心脏生物标志物升高超越正常上限的3倍;4.与CABG相关的心肌梗死:基线肌钙蛋白值正常、行CABG术患者，心脏生物标志物升高超越正常上限的5倍;5.有AMI的病理学发现；.AMI的发活力制两个中心问题斑块糜烂与破裂血小板.三、急性心肌梗死的分类 STEMI NSTEMI病理机制： 红色血栓 白色血栓ECG： ST抬高 ST压低或T波倒置血栓成分： 纤维蛋白+RBC 血小板+白细胞4. 血管闭塞： 完全闭塞 不完全闭塞5. 溶栓： 可以 忌讳.四、早期再灌注治疗战略 下述情况优选

3、溶栓 ： 就诊早：发病时间3h且不能及时进展介入治疗door-to-balloon时间90min；介入治疗不可行：导管室被占用或不存在，动脉穿刺困难，不能到达有阅历的导管室；介入治疗不能及时进展：转运时间长,door-to-balloon时间 -door-to-溶栓时间相对延误时间60min; door-to-balloon时间90min;. 下述情况优选介入治疗：1. 有阅历丰富的导管室及心外科支持，door-to-balloon时间90min，进门-球囊时间 进门-溶栓时间相对延误时间 3h；5. 诊断STEMI有疑问；.五、抗栓和抗心肌缺血治疗一抗栓治疗 1. 抗血小板治疗： 1 阿司匹

4、林：300mg负荷量，继以100mg/d长期维持； 2 氯吡格雷：直接PCI前300mg负荷量最好 600mg、I,C，继以75mg/d维持； 起效时间：600mg/至少2h；300mg/至少6h； 75mg/d/至少7d; 未植入支架者：维持至少28d，条件允许 者可用至1年IIa, C; 植入支架者BMS或DES：至少12月，DES 可思索至15月以上. 3 GPIIb/IIIa受体拮抗剂： 在经选择的STEMI患者于直接PCI时，静脉运用替罗非班IIa,B是合理的。替罗非班的用法：静脉推注负荷量25ug/kg，再以0.15ug/kgmin维持静脉滴注24 h。 在当前双重抗血小板治疗及有

5、效抗凝治疗的情况下，GPll ba受体拮抗剂不引荐常规运用，可选择性用于血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷量的患者，能够获益更多。 2021 ESC指南：不引荐上游(介入前)运用. 2. 抗凝治疗： 1 低分子量肝素由于制造工艺不同，其 抗凝疗效亦有差别，因此应强调按各自说 明书运用，并防止交叉运用; 2 对已用适当剂量依诺肝素治疗而需PCI的患者： a.假设最后一次皮下注射在8 h之内，PCI前可不追加剂量； b.假设最后一次注射在8-12 h之间，应静脉注射依诺肝素0.5mg/kg或普通肝素量减半; c.假设最后一次注射在12h以上，给规范量的普通肝素；.二抗心肌缺血和其他治

6、疗 1. 硝酸酯类： 1 低血压及右室心肌梗死患者即使无低血压禁用; 2当该药呵斥血压下降而限制受体阻滞剂的运用时， 那么不运用硝酸酯类； 3 青光眼禁用； 2. 受体阻滞剂： 1 机制：经过降低交感神经张力、减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力，以减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，减少心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有一定的疗效。.2. 受体阻滞剂： 1 机制：经过降低交感神经张力、减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力，以减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，减少心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失

7、常，对降低急性期病死率有一定的疗效。 2 无该药忌讳证时，应于发病后24 h内常规口服运用。建议口服美托洛尔25-50mg/次，1次/68 h，假设患者耐受良好，可转换为相应剂量的长效控释制剂； 3 对于最初24 h内有受体阻滞剂运用忌讳证的STEMI患者，应在重新评价后尽量运用； 4 STEMI合并顽固性多形性室性心动过速(室速)，同时伴交感兴奋电风暴表现，可选择静脉运用受体阻滞剂艾司洛尔治疗。. 3 下述情况需暂缓运用受体阻滞剂： a 心力衰竭体征； b 低心排血量的根据； c 心原性休克高危要素(年龄70岁、收缩压120 mm Hg、心率110次/分及STEMI发作较久者)；(4)其他受

8、体阻滞剂相对忌讳证(PR间期0.24 S、二或三度AVB、活动性哮喘或反响性气道疾病)。. 3. ACEI:无忌讳证，尽早运用； 4. CCB: 不引荐运用短效二氢吡啶类心痛定； 5. 他汀类： 1 除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性; 2 一切无忌讳证的STEMI患者入院后应尽早开场他汀类药物治疗，且无需思索胆固醇程度(I，A)。他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者，也见于胆固醇正常的冠心病患者; 3 LDL-C目的程度：2.60 mmol/L(100 mg/dl)以下,并可思索降至2.08mmol/l以下； 4 达标后不可停药，也不宜盲目减少剂量；.

9、高甘油三脂血症时怎样办？假设患者胆固醇程度已达标但甘油三酯增高1.70mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇降低右胸前导联(尤为V4R)ST段抬高0.1 mV; 2ST段抬高V4RV3R；梗死相关血管：100%为RCA；处置： 1应防止运用利尿剂和血管扩张剂(如阿片类、硝酸酯类和ACEIARB); 2 积极经静脉扩容治疗对多数患者有效，此时，最好进展血液动力学监测。假设补液10002000ml血压仍不上升，应静脉滴注正性肌力药(例如多巴胺)。 3 合并房颤时，应迅速复律，以保证心房收缩，加强右心室的充盈。.大多数手术可在DAPT或单用阿司匹林进展多学科(心脏科、麻醉科、血液科、外科)决议患者的风险，

10、选择最好的战略高危-极高危(包括CABG)：停氯吡格雷5d+继续阿司匹林，停普拉格雷7d，替卡雷格23d，术后尽早恢复(留意负荷量)术前4h停替罗非班，依替巴肽UHF或LMWH替代DAPT无效低中危：继续DAPT手术停用抗血小板药物.发病后1年内不要中断阿司匹林+氯吡格雷双抗血小板，尤其是植入支架患者暂时停用抗血小板药物：严重出血或致命性出血，或细微出血需求外科手术(大脑或脊柱手术)假设拟定手术需求停用DAPT，思索BMS或PTCA在外科手术前，心脏科医师必需提供药物去除期植入DES后，择期外科手术应推迟至1年后假设停用氯吡格雷，多数可单用阿司匹林停用抗血小板药物.停用DAPT熟知患者的危险分层ACS、糖尿病、长/多个支架、支架类型思索PCI后时间6m，风险大BMS与DES，风险类似支架内血栓构成的风险最大同时停用阿司匹林+氯吡格雷1015d内停用DAPT(事件率80%)10d内进展非心脏手术(事件率80%) PCI后4290d：进展非心脏手术，负性事件添加.停用DAPT-降低风险的战略将手术推迟至PCI后至少4290d，根据临床和解剖特征选择最适宜的支架类型不用同时停用ASA+氯吡格雷，至少维持ASA限制“易损窗，停用氯吡格雷不超越710d 对高危患者，术后可再给负荷量对(VBT)最高危患者