老年冠心病病人非心脏手术的麻醉-PPT课件

1、冠心病病人非心脏手术的麻醉2010-8-21于春华 副教授北京协和医院麻醉科内容提纲术前评估 1术中管理 2围术期治疗3课题结果 4结论5冠心病流行病情况美国：1000多万冠心病患者，每年新增约500000冠心病患者，2006年425425 人死于冠心病英国260万冠心病患者，每年117000死于冠心病每年住院患者手术量4390万除手术本身外,CV 并发症的患病率和致死率均位居第一占住院患者总数: 2%3 项危险因素者: 11%每年花费200亿美元Source: CDC 2003 National Hospital Discharge Survey - Published July 8, 20

2、05冠心病流行病情况中国：？北京协和医院年手术量25,000台（除外急诊手术和局麻下手术），冠心病患者占1-2%，约300-400名/年非心脏手术后：CV并发症占死亡的25-50%背 景血清生物学标志物：hsCRP， NT-proBNP冠脉狭窄程度 和心肌缺血程度影像学功能测试斑块稳定程度IVUSJ Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 90-100 ; Atherosclerosis 2002; 164: 355-9 ; Circulation 2003; 108: 2987-92 病史和体征: Goldman评分, Lee分级动脉血栓栓塞：血栓在粥样硬化斑块

3、的上方形成Adapted with permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671. Slide reproduced with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: .血栓形成与ACSUANQMISTE-MIPlaque Disruption/Fissure/ErosionThrombus FormationNon-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (A

4、CS)ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS)Old Terminology:NewTerminology:背 景ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery .心脏事件 患者因素手术因素心脏应激一平急二重度三低险四mets五看临床风险因素 非心脏手术患者需要接受评估和治疗的活跃的心脏疾病疾病举例不稳定冠脉综合症不稳定或严重心绞痛（加拿大分级III或IV级）*近期新发心梗*失代偿心衰（

5、纽约心脏分级IV级；心衰病情恶化或新发的心衰）恶性心律失常高度房室传导阻滞莫氏II型或III度房室传导阻滞有症状的室性心律失常室上性心律失常（包括房颤），同时心室率未得到控制（静息心率100bpm）有症状的心动过缓新发的室性心动过速重度瓣膜疾患重度主动脉瓣狭窄（平均跨瓣压差40mmHg，主动脉瓣口面积2mg/dL充血性心力衰竭术前应用胰岛素治疗糖尿病缺血性心脏病6个独立的危险因素 Lee修订的心脏风险指数脑血管疾病Lee TH, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of ca

6、rdiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100:10439. 患者因素1存在较大临床风险的活动性心脏疾病不稳定型冠状动脉综合征失代偿性心力衰竭严重心律失常严重心脏瓣膜病2修订心脏风险指数中的临床危险因素缺血性心脏病史代偿性或既往心力衰竭史脑血管疾病史糖尿病肾功能不全3次要预测因素高龄（ 70岁）ECG异常非窦性心律难以控制的高血压ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surger

7、y. 手术因素手术风险分层低危手术 5%乳腺口腔眼科体表门诊内镜腹部手术颈动脉内膜剥脱胸腔手术头颈部手术神经外科/骨科大手术（髋关节和脊柱手术）前列腺手术急诊手术主动脉和大血管手术外周血管手术手术时间长或者出入量大一平急二重度三低险四mets五看临床风险因素心脏病人非心脏手术的心脏评估和优化治疗 急诊手术？活跃的心脏疾患？低风险手术？心功能良好（MET4）没有症状？否否否是Class I , LOE B可以进行择期手术不需要额外的心脏检查是Class I , LOE C手术室是Class I , LOE B是Class I , LOE B可以进行择期手术根据ACC/AHA/ESC指南评估和治疗

8、病人考虑手术围术期密切监测术后风险分层危险因素治疗心脏病人非心脏手术的心脏评估和优化治疗 . . 急诊手术？活跃的心脏疾患？低风险手术？心功能良好（MET4）没有症状？否否否是Class I , LOE B可以进行择期手术是Class I , LOE C手术室是Class I , LOE B是Class I , LOE B可以进行择期手术根据ACC/AHA/ESC指南评估和治疗病人考虑手术围术期密切监测术后风险分层危险因素治疗否/不知道心脏病人非心脏手术的心脏评估和优化治疗心功能良好（MET4）没有症状？否/不知道3个临床风险因素 无 临床风险因素1-2个临床风险因素临床风险因素缺血性心脏病病

9、史代偿性或先前心衰病史 脑血管疾病病史糖尿病 肾功能不全（术前血肌酐177mol/L(2.0mg/dL)除手术类型外，临床风险因素与改良的Lee心脏风险指数相同心脏病人非心脏手术的心脏评估和优化治疗心功能良好（MET4）没有症状？否/不知道3个临床风险因素 无 临床风险因素1-2个临床风险因素血管手术中度风险手术血管手术继续进行择期手术中度风险手术如果可以改变治疗考虑进一步检查控制心率的前提下进行择期手术（classIIa，LOEB)或者如果可以改变治疗方案考虑无创检查Class I，LOE BClass IIa，LOE B内容提纲术前评估 1术中管理 2围术期治疗3课题结果 4结论5术 中

10、管 理心肌氧供vs氧耗心肌氧供冠状动脉灌注压：主动脉根部舒张期血压；心室舒张末压力心率：与舒张期时程成反比，心率增快，冠状动脉灌注减低血氧含量：Hb、氧饱和度、溶解氧浓度冠状动脉直径心肌氧耗心室壁张力= 跨壁压力差*心室半径 （2*室壁厚度）心率：心率增快，心肌耗氧量增加心肌收缩力：增加心肌氧耗(心肌力量、Ca、儿茶酚胺)基础需要量Table 196. Factors Affecting Myocardial Oxygen SupplyDemand Balance.术中管理目标术 中 监 测ECG改变血流动力学变化局部心室壁运动异常 经食道超声 TEEElectrocardiographic

11、signs of ischemia. Patterns of ischemia and injury.(Modified and reproduced, with permission, from Schamroth L: The 12 Lead Electrocardiogram. Blackwell, 1989.)V5, V4, II, V2, and V3 leads are most useful. Lead II ：inferior wall ischemia , arrhythmiasLead V5 : anterior wall ischemia麻 醉 技 术Regional a

12、nesthesia VS General anesthesia吸入麻醉药 vs 静脉麻醉药缺血性预处理（ischaemic preconditioning, IPC）减轻随后的缺血-再灌注损伤吸入麻醉药与心肌保护心脏手术 meta-analysis 1Yu CH, Beattie WS: Can J Anaesth 2006;53:906-918. FIGURE 4 Forrest plot of the effect of volatile anesthetics on postoperative troponin I elevation ( 2 ngmL1). The diamonds r

13、epresent overall summary estimates. RR = relative risk using the fixed effects model.吸入麻醉药与心肌保护心脏手术 meta-analysis 2Fig 1. Pooled estimates of risk for MI.Landoni G,et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502-11.吸入麻醉药与心肌保护心脏手术 meta-analysis 2Fig 2. Pooled estimates of 30-day postoperative mortality

14、.Landoni G,et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502-11.围手术期低体温300例患者行基本外科手术随机, 双盲,随机分为常规护理或额外保持体温组Frank SM et al, JAMA 1997;227(14)ACC/AHA 2007指南: 正常体温I类证据: 适用于大多数手术除非需轻度低体温以进行器官保护内容提纲术前评估 1术中管理 2围术期治疗3课题结果 4结论5术 后 监 测ST段监测术后心肌缺血不能被识别多数AMI是NSTEMI发生在术后24hr 365 天少较多血管成形术血管手术前诊断5859 例;4669 被排除510例

15、随机分为:血管成形术组 (258)99 搭桥手术141 介入治疗18 例未进行252 例非血管成形术组9 进行血管成形术143 药物治疗McFalls, et al. NEJM 2004;351:2795-2804预防性介入治疗?适应症不稳定冠心病, 且存在ACC/AHA 介入治疗指征 (即将做非心脏手术应首要考虑球囊扩张术或金属裸支架)非适应症或尚不明确加拿大心绞痛分级I-III级的稳定冠心病患者Beta-受体阻滞剂降低术后死亡率200例行非心脏手术的患者随机分为:IV 阿替洛尔随后口服安慰剂双盲,随访2年Mangano, et al. NEMJ 1996;335:1713.死亡围手术期Be

16、ta受体阻滞剂AHA/ACC 指南: 2006 年更新Beta受体阻滞剂适用于过去曾用此药控制心绞痛症状或症状性心律失常或高血压术前检查发现的心肌缺血的高危患者,且准备行血管外科手术确诊冠心病患者准备行血管外科手术多种危险因素患者准备行血管外科手术多种危险因素患者准备行中-高危手术关键点: 已知或怀疑冠心病患者准备行中-高危手术, 请使用beta受体阻滞剂!围手术期硝酸酯类药物?Dodds, et al. Anesth. Analg. 1993;76:705-13ACC/AHA 2007 指南: 硝酸酯类药物I类证据: 没有IIa类证据: 没有IIb类证据: 根据麻醉方案和患者血流动力学可考虑使用围手术期他汀类降脂药Hindler, et al. Anesthesiology 2006;105:1260-72ACC/AHA 2007 指南: 他汀类药物I类证据: 患者目前正在服用他汀类药物IIa类证据: 血管外科手术患者IIb类证据: 合并至少1项危险因素患者准备行中危手术围手术期钙离子拮抗剂Wijeysundera, D. N. et al. Anesth Analg 2003;97:634-641MIMortalityIschemiaSVTACC/AHA 2007 指南: 钙离子拮抗剂I类证据: