马根山-预防对比剂急性肾损害(CI-AKI)的策略ppt课件

1、预防对比剂急性肾损害CI-AKI的战略东南大学附属中大医院马根山首张运用对比剂的X线片公元1896年离体手掌血管内注入碳酸钙心脏病学的新进展：心脏CT血管造影含碘对比剂广泛运用于神经脑血管介入我们运用的对比剂是在发现问题？还是制造问题?对比剂毒性的重叠病症Brinker J. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 5):S19心血管直接和反射性电生理学心动过缓：窦性和或房室阻滞心动过速：窦性、室性心动过速心室纤颤血液动力学低血压高血压心室充盈压升高过敏皮疹瘙痒支气管痉挛类过敏反响迟发反响肾毒性甲亢McCullough PA. J Am Coll Cardiol 20

2、21;51:141928对比剂急性肾损害 CI-AKI概要术语和定义病理生理学风险预测预防战略碘对比剂的差别术语的变化： 对比剂急性肾损害 (CI-AKI)取代 对比剂肾病 (CIN)McCullough PA. J Am Coll Cardiol 2021;51:141928对比剂诱导急性肾损害定义在没有其它缘由的情况下对比剂给药后新发生肾功能不全或肾功能不全加重升高 25%或绝对值 0.5 mg/dL (44.2 mol/L)经过基线 SCr的变化识别Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389, McCullough PA. JACC. 2007 in

3、press. 运用对比剂后2448小时发生，5-7天后肌酐达峰值，而大多数病例7-10天恢复正常。绝对值 0.3 mg/dL 伴少尿 (26.5 mol/L)常规的(对比剂肾病CIN) AKI网CI-AKI(CIN)的流行病学几乎一切造影后患者都能够出现细微、短暂的肾功能受损 Katholi RE, Taylor GJ, Mccamm WP, et al. Radiology 1995, 195: 17-22 )大人群研讨发现: 运用对比剂后, 发生肾功能衰竭的危险性平均为3% ( Rudnick MR, Bems JS, Cohen RM, et al. Semin Nephrol, 199

4、7, 17:1526 )Mccullough 研讨发现:1,826例心血管造影的患者中CIN的发生率为14.5 (Mccullough, PA, Wolyn R, Rocher LL. et al. Am J Med 1997, 103:368-375)对比剂急性肾损害(CI-AKI)的危害医源性急性肾功能衰竭的第三位常见缘由 (Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002 )25的患者遗留肾功能不全延伸住院时间添加医疗费用添加呼衰、败血症等并发症的危险CI-AKI的病死率比未发生CI-AKI患者的病死率高出4倍 ( Le

5、vy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA, 1996, 275:14891494)概要术语和定义病理生理学风险预测预防战略碘对比剂的差别CM对比剂引起的髓质缺氧+在髓袢升支粗段中肾脏转运任务暂时添加 ( 耗氧量)髓质毛细血管收缩 ( 髓质氧保送)髓质绞痛Solomon R. Kidney Int. 1998;53:230-242.对比剂进入肾血管系统内皮非依赖性一过性血管舒张数分钟肾单位量减少易受损相关要素：糖尿病、肾灌注差、脱水、毒性药物缺血性损害和死亡急性肾损害前列腺素调理异常一氧化氮合成释放减少对比剂在肾内的运转时间延伸数天添加了肾小管细胞的对比剂暴露对比剂

6、的直接细胞损害和死亡髓质缺氧催化铁依赖性氧化损害、炎症、其它器官损害,致密斑释放的腺苷(肾小管肾小球反响内皮素释放Adapted from McCullough PA. J Am Coll Cardiol 2021;51:141928)继续性肾内血管收缩数小时概要术语和定义病理生理学风险预测预防战略碘对比剂的差别碘对比剂平安运用调查表有过过敏病史，并且需求治疗才好。 是，有过。 没有有过中度或重度对比剂过敏史 是 不是有哮喘病史 是 不是甲状腺亢进 是 不是糖尿病正在服药或打针 是 不是有过肾脏疾病史 是 不是肾脏做过手术 是 不是有蛋白尿史 是 不是高血压 是 不是痛风 是 不是最近一次的肾

7、功能化验血清肌酐值检查时间患者能否用过一下药物二甲双胍治疗糖尿病 是 不是白介素2 是 不是非类固醇类抗炎药 是 不是氨基糖甙类药 是 不是阻滞剂 是 不是患者 A76-岁，WF伴DM因胸痛住院因缺血进展的应激实验结果不明确 需求诊断性冠脉造影SCr 124 mol/L (1.4 mg/dL)eGFR 39 mL/min/1.73m2 (MDRD) = 3期 CKDHgb 10.2轻度关节炎，用布洛芬治疗风险预测评分该患者血管造影后的AKI风险是什么？Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:3-9.危险因素整数评分患者A的评分低血压5主动脉球囊反搏

8、（IABP）5CHF5年龄 75 岁44贫血33糖尿病33CM量1100 mLSCr 1.5mg/dL or4eGFR 60mL/min/1.73m240-60 为220-39 为420 为64风险评分 = 14风险评分：多重危险要素的影响Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:3-9.发生率 (%)风险评分患者A的风险评分 = 14对比剂AKI风险 = 26%透析的风险 = 1%概要术语和定义病理生理学风险预测预防战略碘对比剂的差别能否用了肾毒性药物吗？停用肾毒性药物风险升高NSAIDs (COX-1 和 COX-2 抑制剂)氨基糖苷类环孢霉素他

9、克莫司 (FK-506)两性霉素B风险不明ACEI 和 ARB长期利尿剂ACEI = 血管紧张素转换酶抑制剂ARB = 血管紧张素受体阻滞剂NSAIDs=非甾体消炎药物 有AKI 风险(eGFR 60 mL/min)的患者应该在对比剂给药前24小时停用潜在的肾毒性药物Stacul F et al. Am J Cardiol. 2006;98(suppl):59K-77K; Alamartine E et al. Eur J Int Med. 2003;14:426-431; Evenepoel P. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004;18:37-52

10、; Gleeson TG et al. AJR Am J Roentgenol. 2004;183:1673-1689; Heyman SN et al. Invest Radiol. 1999;34:685-691.扩容的作用是什么？尿流率越高SCr的升高越小Stevens MA et al. J Am Coll Cardiol. 1999;33:403-411. 4.53.52.51.50.5-0.5-1.5Cr从基线的变化 (mg/dL)060120180240300尿流率 (mL/h)r=-0.36, F=5.73, P=0.005尿流率 (mL/h), =-0.36, t=-3.33

11、, P=0.001基线 CrCl (mL/min), =0.10, t=0.93, P=0.36回归95% CI静脉水化和尿量碳酸氢钠 矛盾的证据？27碳酸氢盐用于扩容 (I)P=0.02NaClNaHC03Merten 等(N=119)NaClNACNaHC03NACRecio-Mayoral 等 (RENO)(N=111)P=0.0009Merten GJ et al. JAMA. 2004;291:2328-2334; Recio-Mayoral A et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49:1283-1288.CI-AKI 发生率 (%)28碳酸氢盐用于

12、扩容 (II)Briguori 等 (REMEDIAL)(N=326)Ozcan 等(N=264) NAC：乙酰半胱氨酸 AA：抗坏血酸维生素CBriguori C et al. Circulation. 2007;115:1211-1217; Ozcan EE. Am Heart J. 2007;154:539-544.P0.003NaClNACNaClNAC AANaHC03NACNaClNaClNACNaHC03P=0.036P=0.059CI-AKI 发生率 (%)29冠状动脉造影中运用碳酸氢钠与生理盐水扩容对预防CIN的对比研讨Brar S et al JAMA.2021;300(9

13、):1038-1046. Sodium Bicarbonate vs Sodium Chloride for the Prevention of Contrast MediumInduced Nephropathy in Patients Undergoing Coronary Angiography 结论：伴有肾功能不全的进展冠脉造影者，在预防CIN方面，运用碳酸氢钠扩容的并不优于运用生理盐水扩容者。碳酸氢钠与对比剂肾病的发生率升高相关：在Mayo诊所的7977名患者的回想性队列研讨结论：静脉内运用碳酸氢钠与对比剂肾病的发生率升高相关。运用碳酸氢钠预防对比剂肾病尚需进一步评价，还不能运用于临

14、床实际。31碳酸氢盐用于扩容: 新研讨回想性队列研讨无NaHC03 + NACFrom AM et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2021;3:10-18.NACNaHC03n=10,441n=221n=616n=268OR (95% CI) 1.00 1.07 (0.68-1.65) 1.16 (0.87-1.53) 3.10 (2.28-4.18) P 值 - 0.75 0.31 0.001有预防对比剂AKI的药理学制剂吗？药物预防战略潜在有害的药物呋塞米甘露醇内皮素受体拮抗剂在降低AKI风险方面尚未显示一致效果NAC非诺多泮/多巴胺钙通道阻滞剂心钠肽需要进一步评价

15、的有潜在益处的药物，但可以考虑用于有风险的患者茶碱/氨茶碱他汀类抗坏血酸前列腺素 E1NAC, 氮-乙酰半胱氨酸Stacul F et al. Am J Cardiol. 2006;98(suppl):59K-77K.荟萃分析：药物预防对比剂肾病的有效性荟萃分析：NAC(乙酰半胱氨酸)Kelly AM et al. Ann Int Med. 2021;148:284-294.研讨，年份参考文献 相对风险95CI 干涉，n/n 对照，n/n氮-乙酰半胱氨酸荟萃分析：用于CI-AKI预防的其它药理学制剂Kelly AM et al. Ann Int Med. 2021;148:284-294.研讨

16、，年份参考文献 相对风险95CI 干涉，n/n 对照，n/n多巴胺非诺多泮呋塞米茶碱预防性口服抗坏血酸与CI-AKI减少相关随机、双盲、抚慰剂对照实验单机构样本量相对小 (n=231)需求大型、多中心实验来证明这些结果P=0.02n=118n=113Spargias K, et al. Circulation. 2004;110:2837-2842.事先运用他汀类与CI-AKI发生率作者研究类型CMCI-AKI的发生率* +他汀 -他汀 P值Khanal 2005N=28,871注册未报告8.8%11.9%P0.001Jo 2008N=247前瞻性RCT碘克沙醇2.5%3.4% P=1.00P

17、atti 2008N=434前瞻性观察性碘比醇3% 27%P25% from baselineCI-AKI的多变量分析(Patti)Patti G. Am J Cardiol. 2021;101:279 285.对比剂肾病的比值比年龄65岁女性糖尿病既往心肌梗死多血管冠心病多血管PCI肌酐 1.5mg/dL肌酐去除率 70mL/min对比剂 200mL他汀类去除对比剂的机械性干涉情况怎样？41预防性血液过滤血液透析CI-AKI 发生率 (%)NSMarenzi G et al. Am J Med. 2006;119:155-162; N Engl J Med. 2003;349(14):133

18、3-1340; Lee PT et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1015-1020; Reinecke H et al, Clin Res Cardiol. 2007;96:130-; Vogt B et al, Am J Med. 2001;111:692-698Marenzi 2006(N=92)pre前 + 后Marenzi 2003(N=114)前 + 后Lee 2007(N=82)后Reinecke 2006(N=424)后Vogt 2001(N=113)后P=0.008P0.001P=0.0013P0.001NS血液透析 对照仅水化对照仅水化血液过

19、滤前概要术语和定义病理生理学风险预测预防战略碘对比剂的差别计算对比剂的最大量使CI-AKI风险降到最低基线 CrCl x 3.7 = 最大CM量* * Calculated using Cockcroft-Gault; based on an unselected PCI study populationLaskey WK. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50(7):584-90.剂量对于肌酐去除率一个以药代动力学为根底的危险要素用于经皮冠脉介入术后早期肌酐升高的预测对比剂CM的演化RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOONa+

20、/Meg+IRCOONa+/Meg+I离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐非离子型单体碘帕醇 (碘比乐碘海醇欧乃派克碘佛醇安射力碘普罗胺优维显离子型二聚体碘克酸海赛显非离子型二聚体碘克沙醇威视派克举例分子构造年代1950s1980s1980s1990s备注高渗 血液浸透压的58倍低渗血液浸透压的2倍亲水性改善浸透压为血液的2倍 (300 mg I/ml)浸透压 = 血液粘度添加平衡的Na+/Ca2+第一代高渗第二代低渗第三代等渗对来自比较CM的相对肾毒性的随机、对照CI-AKI 实验的证据的解释我们要问哪些问题？ PCI 实验CT 实验46NEPHRIC：主要终点SCr的平均峰值升高 第3天碘克沙醇碘海

21、醇SCr升高, mg/dLP=0.0010.130.55n=64n=65Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491-499.随机、双盲、前瞻性实验 欧洲5个国家的17个中心1999年1月 2001年9月冠脉或股动脉造影 入选：DM + RI (CrCl 60 mL/min 或 SCr 1.5-3.5 mg/dL 或 1.3-3.5 N=12947RECOVER：CI-AKI 的发生率碘克沙醇n=151碘克酸n=149 SCr比基线 25% 或 0.5 mg/dLJo S-H et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:924-

22、930.P=0.021CI-AKI 患者, %随机、双盲、前瞻性、对照实验在韩国的单中心2004年1月 2004年12月冠脉造影 w/ 或 w/o PCI 入选：CrCl 60 mL/minN=300 (275 可评价)48RECOVER: 亚组分析P=0.023CrCl 25% SCr 24小时内10.03.7Aspelin 2003(NEPHRIC)碘海醇碘克沙醇LOCMIOCM10.411.8 SCr 0.5 mg/dL 72 小时内26.03.0Jo 2006(RECOVER)碘克酸碘克沙醇LOCMIOCM 7.511.8 SCr 25% 或0.5 mg/dL 48 小时内 17.0 7.9临床适用指南ACC/AHA/SCAI 2005 PCI指南更新的2007重点更新和 ACC/AHA 2007 UA/NSTEMI患者处置指南King SB et al. Circulation. 2021;117:1-35; Anderson JL et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157. *I类: 利益 风险，且手术治疗是必需实施给予的。证据程度 A：评