三甲复审自评报告

1、三甲复审自评报告【关于“二级甲等”综合医院复审的自评报告】*县人民医院 关于“二级甲等”综合医院复审的自评报告一、医院概况 我院始建于1942年8月。建院初只有一间病房，4张病床，11名工作人员，其中医师、护士各2名。 1951年1月20日，*县人民政府接管了原卫生院，仍袭用旧名。1956年6月按省卫生厅命 名通知改名为“*县人民医院”至今，迄今已有73年建院历史。医院占地面积30114.84 M2，总建筑面积46600 M2。其中：业务用房为31600 M2（其中 门诊5200 M2），编制床位300张。全院在职职工356人（正式职工215人，招聘职工141人），其中副高职称16人，中级 职

2、称68人，初级职称228人，职员9人，工人35人。医院现有固定资产25771.86万元。主要医疗设备有CT扫描仪、CR、三维彩超、全自动 生化分析仪、尿八项全自动分析仪，电解质分析仪、电子胃（肠）镜、动态心电图、心电工 作站、彩色经颅多普勒（TCD）、除颤心电监护仪、多功能麻醉机、X光机及自动洗片机、 脑电地形图仪彩色脑电地形图仪、肺功能测试仪、全自动心血管功能诊断仪、体外震波 碎石治疗仪、呼吸机等。医院有院长兼总支书记1人，副院长4人，支部书记3人；中层干部40人；自1995年起实行院长负责制，明确院长的任期目标和长远的发展目标。院长对行政、人 事、医疗、教学、科研、财务等全面负责，重大问题

3、由院长主持院长办公会议研究方案或意 向，提交院务会论证、决策。医院设有11个职能科室，6个门诊诊疗科室，住院部10个科室，其中一级科室有：急诊 科、内一科、内二科、外一科、外二科、口腔科、五官科、儿科、妇产科、中医科（骨伤科、 康复理疗科）、精神科、麻醉科等12个科室；医技科设有：检验科、放射科、CT室、功能检查科（包括B超室、彩超、心电图室、脑 电图室、胃镜室等）、手术室、供应室、中药房、西药房等共同组成医疗业务体系。后勤安 全保障系统设有：保卫科（含门卫室）、电工房、锅炉房、洗浆房、保管室、医疗设备维修 等形成后勤支持系统。实行院、科两级负责制，并吸收各类有代表性和权威性的业务骨干进 入“

4、必备委员会”参与相关的管理决策工作。在院党总支领导下，医院群团组织建立健全。工会设主席1人；共青团总支委员会下设三个支部，设总支书记1人，支部书记3人。老年工作委员会有负 责人1人，委员5人，离退休职工154人。承担了县境内55万人口和相邻的兴文、*、*、富顺、*县部分人群的诊疗和院外急救 工作，是全县医疗、教学、科研中心。院内以内、夕卜、妇、儿、精神科为主的重点专业项目， 其中精神科在川南地区有较大的影响力。功能检查科、检验科、放射科和麻醉科在辖区内有 较大的优势，部分科室技术水平、设备条件在市内同级医院中处领先地位。二、等级沿革 我院于1996年通过“二级乙等”综合医院的评审，2004年启

5、动申报“二级 甲等”综合医院评审工作，2009年通过“二级甲等”综合医院复评，按照省卫生厅的安排于 2005年申请“二级甲等”综合医院复评。三、申请理由医院等级是医院功能任务规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。通过对二甲复评工作的开展，提升医院服务能力和竞争实力，进一步完善医院科学管理长效机制，促进医院跨越式、可持续发展。四、评审目的 通过对二甲复评工作的开展，在这项工作中围绕安全、质量、服务、管 理、绩效”的核心要求，加强质量管理与改进，为患者提供良好的医疗服务和就医环境。通 过对医院医疗质量管理的全面评价，促进医院建立良好的医疗质量管理与改进体系，未完善

6、管理流程，加强医院关键缓解的管理，提升罐体员工的质量医师，加强各向指标的控制，保 障患者的就医安全。通过以评促建，以评促该，评建并举的方法，重在提升医院内涵建设。五、支持条件1、领导重视 上一评审周期以来，在县委、县府和市、县卫计局领导的 关心支持下，我院严格按照二级综合医院评审标准实施细则（2012年版），以抓医疗质 量、服务态度、人性化管理为中心，突出以“病人为中心”的态度，站在病人的角度全面落 实医院质量与安全管理，提升服务指标为宗旨实施医院的持续改进。坚持院长负责制。班子分工明确，坚持集体研究，凡重大问题由职代会参与讨论，院务 委员会论证，院长决策。既发扬了民主管理的作风，又加强了领导

7、班子的团结协作，避免工 作中发生重大失误。坚持实行院科两级分级管理。根据选拨干部四化要求，进行科学设岗， 采取自愿报名、资格审查、民主测评、演讲答辩等程序，通过公开、公平、竞争、择优原则， 先后启用了一批年富力强、作风正派、熟悉业务，有一定组织能力的同志担任科主任和护士 长；建立了医院信息化系统，启用电子病历，逐步改进数字化医院。调整了妇代会、老委会等 群团组织；形成了以党、政为核心的强有力的指挥系统，做到了令行禁止、政令畅通，保证了各项工 作的顺利进行。2、强化医院质量与安全管理 （1）坚持综合目标管理，建立健全各项规章制度重在 落实上一评审周期结束后，为了进一步强化管理，建立良好的工作秩序

8、，提高医护质量。 我们根据卫生部印发的条例、制度、职责和四川省医院管理规范，结合医院实际，不断 完善以岗位责任制为中心的各项规章制度，各类人员工作职责、各类各级人员职业道德规范 及医护技术操作规程下发科室，使管理工具有章可循，规范了医、护技术操作行为，使医院 纳入了规范化管理，有效防止了医疗纠纷和医疗事故，同时建立完善了院内灾害与突发公共 卫生事件的应急预案及对策、区域性灾害与突发公共卫生事件的应急预案及对策、防范及处 理医疗事故的预案及对策，促进了医院的全面发展。我们先后制定了中、长期规划，重点描绘发展蓝图，明确奋斗目标。为了使各项工作任 务落实到实处，医院将各项工作任务分解到各科室，对科室

9、、个人实行风险制考核，收到了 很好的管理效果。我们的具体作法是：（2）全院推行聘任制，实行双向选择。科室领导由院长聘任，职工由科主任聘任，签定 上岗责任书，明确工作职责任务。科室与院部签订综合目标考核责任书。根据完成任务情况， 奖惩兑现，拉开资金差距，提高了全院职工的竞争意识和工作积极性。（3）制定工作制度和各级各类人员工作职责和各类人员技术操作规程，规范了在医疗 工作过程中的行为准则，使各级各类人员管理进入标准化、规范化、制度化、科学化，全院 医、护质量显著提高。（4）狠抓廉洁行医，弘扬全心全意为病人服务的良好的医德医风，制定有优质文明服务 的八项承诺，维护与尊重病人权益的措施和相关要求。特

10、别是去年，我院深入贯彻卫生 部、省卫生厅行风建设有关要求，开展了对药品回扣、“红包”、开单提成、乱收费等不正之 风的治理，公开公布医院所有收费价格；建立“举报箱”，公布投诉电话。（5）充分发挥党支部在精神文明建设中的战斗堡垒作用。一是把精神文明建设和纠风工 作纳入综合目标考核内容。党、政、工、团齐抓共管，思想教育、制度规范、纪律约束、法 制宣传和敢于逗硬的经济奖惩五管齐下，收到很好的效果。二是医院领导个人以身作则，树 形象、立镜子，做好全院职工的表率，坚持正确的舆论导向，正确处理国家、集体、个人三 者利益关系，坚决按党的方针政策办事。三是开展内部审计，及时清理纠正部分不合理收费， 直接将执行标

11、准的责任落实到科主任、护士长身上，并张榜公布收费标准，受群众监督。2、加强科室建设、大力开展新技术、新项目我院系*医学院、*卫校教学实习基地， *市第一、二人民医院网络医院、对口援建医院，*县农村急救中心。为了满足不同层次病 员的卫生需求，把医院办成我市一流医疗、教学、科研的县级医院。近年来，我们始终把医 疗技术的发展作为重点工作来抓。加强人才培养和科室建设，添置了一些必要设备，为技术 进步提供了条件。全院设一级临床科室：急诊科、内一科、内二科、外一科、外二科、口腔 科、五官科、儿科、妇产科、中医科（骨伤科、康复理疗科）、精神科、麻醉科等12个科室； 内科设有神内、心内、消化、呼吸、内分泌等专

12、业组；外科设有普外、骨外、神外、胸外、泌尿等专业组，妇产科设有妇科、产科等专业组，儿 科设有儿内、新生儿等专业组。成功申请市级重点专科1个。内科能开展难治性心律失常、 急性大面积心肌梗塞救治，心电监护，呼吸衰竭的救治，顽固性心衰处理，安装心脏临时起 搏器，电击复律，心、肺复苏术，急诊内镜检查及内镜下止血，上消化道大出血，肝昏迷， 急性化脓性胆管炎，脑血管疾病鉴别诊断和治疗，呼吸肌麻痹的抢救。外科能开展肝硬化门 脉高压症贲门周围血管断离术、腹腔多脏器联合切除术、全胃切除术，胃癌根治切除术，乳 癌根治，肠癌根治术，甲状腺切除术，大面积烧伤治疗，颅内血肿清除术，大脑半球肿瘤切 除术，胆道微创手术，泌

13、尿道微创手术。骨科能开展：椎间盘摘除术、椎管狭窄的手术治 疗、截肢（指、趾）术，胸外能开展：肺叶切除、纵膈肿瘤切除等。妇产科能开展：子宫全 切、次全切、直肠阴道痿修补术、绒癌根治术、子宫肌瘤囊内摘除术等。儿科能开展：婴幼 儿腹泻，急性肾炎，肾病综合症、惊厥持续状态、新生儿缺血缺氧性脑病等疾病的诊断治疗 工作。五官科能开展（包括眼科）白内障摘除、抗青光眼术、球内异物清除、玻璃体切割术、 鼻窦手术、气管、食管异物取出、耳源性脑脓肿引流术等疾病的治疗。口腔科能开展正畸、 唇裂修补等牙科常见病的诊断治疗等。放射科能开展：胃肠钡餐造影，泌尿系统逆行造影， 口服、静脉胆囊造影术，周围血管造影、脑血管造影、

14、CT平扫、增强等。检验科能开展： 生化检验（血浆蛋白及纤维蛋白测定，血清体液中蛋白质测定，血糖测定，血清铁测定，血 液甲胎蛋白测定，血清胆红素测定，乙肝表面抗原测定等），微生物学检查（各种临床细菌 标本的采集及处理，肠道化脓菌、结核菌的分离及培养，各种体液标本的细菌培养），免疫 血清检查（乙肝抗原测定，抗纤溶酶的测定，细胞反应蛋白，类风湿乳胶凝聚试验，肥达氏 反应，外斐氏反应，血液细胞、体液细胞检查），室间生化质控成绩良好，病理室能开展各 种手术切除物的组织切片病检。药剂科开展:临床药物配伍禁忌和合理用药的监测指导工作， 开展质量管理，确保用药质量，调配处方出现差错率1/10000，中药处方称

15、量误差率5%， 处方计价误差率0.03元，不使用过期药品伪劣药品，麻醉科能开展各种局麻、硬膜外麻醉、 全麻，在呼吸机配合下进行复合全麻。精神科是四川省县级医院办精神科的范例，采用中西 医结合治疗精分症和胰岛素休克疗法。急诊科除日常急救工作外，24小时担负院前急救任 务，为危急重症病人提供最快捷、有效的就医服务。3、强化基础管理工作，促进医护质量的提高在基础管理方面：我们主要做了以下几个 方面工作：（1）狠抓医疗护理各种制度的贯彻落实，将制度执行情况和诊疗质量主要指标纳入目标 管理内容，任务下达到科室，制定了主要医疗工作的质量标准，由职能科室对其进行考核， 奖惩兑现。（2）注重基础环节，并制定严

16、格执行各种技术操作规程，采用科室自评、医务科、护理 部抽查的办法，定期开展病历书写评比，努力提高病历和护理文书书写质量。院领导十分重视护理工作，近年来通过充实护理部，狠抓了科护士长和专科骨干护 士培训和工作考核，开展优质护理，制定了各项护理工作制度和主要技术操作规程，坚持护 士长例会和各种查房、考核制度，狠抓了医务人员“三基”培训、考试、考核，基础护理质量， 护理五种表格书写，整体护理工作的落实和护理素质的提高。添置了必须的护理用品、床单 等设备，改善病房管理，改善服务态度，提高护理质量。2014年基础护理合格率达100%； 三基考核合格率达100%。加强了三基训练，采用全院和科室讲座，操作示

17、范和比赛，组织看教学录像，考 试考核等多种形式对青年医生、护士和医技人员进行“三基”训练，考试考核成绩优秀的给予 奖励，并将成绩归入个人业务技术档案中，作为晋职晋升的重要依据。全院医生2014年基 础理论考试平均89.8分，护理平均88.07分。重视开展临床科研工作，积极引进新技术。由分管院长和医务科负责抓这一工作， 包括年初制定计划，确立课题，组织实施等。同时，根据医院经济情况逐步提高奖金标准， 支持和鼓励医务人员撰写医学论文。控制院内感染管理工作。制定了控制院内交叉感染的管理制度和实施意见，加强消 毒、灭菌和传染病隔离工作，坚持定期进行细菌学监测，提出改进措施，并特别加强了供应 室、手术室

18、和产房的管理，确保了医疗安全。加强社会服务，三年来免费为水清、大妙、*、*、底蓬、留耕、*等乡镇中心医 院培训内、夕卜、妇、儿、放射、检验等专业人员11人，2014年与*镇医院协作，医院派出 技术骨干10人次帮助该院开展了五官、口腔、外科等项目，使该院得到了较快发展。4、抓好后勤财务工作，不断改善医疗环境和职工福利。近几年，我们加强了后勤财务管理。主要做了以下几方面工作：完善和坚持财务制度，采取各种措施，堵塞财务收费可能出现的漏洞，坚持经济支 出一支笔审批制度，实施成本预算和成本控制，严格水、电、气管理，扩大了增收节支渠道， 执行经济效益分析，及时整改改进。改善药品和医院物资保管条件，对后勤保

19、障库室进行规范管理，“三下”工作取得了 明显进步，临床科室比较满意。总务科、护理部及控制院内感染管理科协作和加强对清洁工的管理，严格按照医 疗废物管理条例标准执行，明确每天任务和工作时间，科护士长考核，量化记分，同奖金 挂钩，清除了院内卫生死角，加强院内基建工程的收尾整改工作，医院的卫生面貌较前有显 著的进步。开展院内审计工作，重大财务支出和预算均由审计人员审计后再交院办公会议研究。 审计工作取得一定成效。5、加强应急管理，提高防范意识(1)医院针对薄弱环节制订灾害预警性分析，编制各 类应急预案，进行演练实施，做到遇事井然有序，对不足之处进行总结分析及时修订。(2)加强应急人员梯队建设，人员结

20、构合理，覆盖范围广，设立专门部门对应急物资储 备管理，时刻保持再用状态。6、基础建设方面 为符合县级综合医院建设标准，方便人民群众就医，医院自2009年成 功申请国家卫生体系建设项目3,其中县级医院建设体系项目1个，精神卫生体系建设项目 1个，急救体系建设项目1个均已竣工投入使用。7、末次自评情况 根据医院复评工作的安排，我院于2015年3月10号已经完成了末次 自评工作。共6章63节321条583款，本次自评情况如下：档次A B C D E条数153 210 157 29 34其中核心条款33条档 次 ABC 条数 12 12 9六、二甲复评工作计划 1、学习动员阶段；(2014.08.01

21、2014.09.31) 医院召开全院动员大会，宣讲二甲复评的重要性和必要性， 布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，全院步调一致， 上下齐心、通力合作，扎实的做好工作；组织全院干部职工，认真学习，逐条领会评审标准，对照我院具体情况，找出差距，以便 于整改；各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习评审标准，按照标准的要求逐条落实，做好医 疗质量、安全及科室管理工作。组织部分管理干部到相邻友好医院参观、学习先进经验，提 升管理水平和能力。各职能部门、各科室按照实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室 实际情况，制定复评工作计划、落实工作措施、召开工作会议，做好宣传发动，

22、组织全体职 工进一步学习评审标准及医院实施方案，提高认识，深刻领会二甲复评的重要性和必要性。2、组织实施阶段2014.09.01-2015.07.31职能部门要加强检查考核。各职能科室按照评 审标准的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以 下工作，每月有工作重点，每月检查考核。全面建设医院文化，依法依规办院。把“以病员 为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行 动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。严格依法执业，实施规范管理；严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责 及

23、工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院、职能科室-病区-科室三级考 核，实现制度管理、规范管理；合理设置医院组织机构，认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推 行院务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协调和协作，充分发挥医院 整体管理效能；发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理；充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综 合目标认真开展质量管理活动；加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全，要把缺陷管理作为最 基础的管理手段

24、，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，加强零缺陷意识，对生命高度负 责，全面提高医院各项工作质量；强化从我做起，从细节做起，做实、做细、做严各项工作。统筹协调，推进学科建设。加 强学科特色和专科建设，围绕“人才、学科、团队三位一体的管理模式，协同各学科团队管 理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展；加强财务管理，改善基础保障设施，认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务管理，着力为病人及工作人员 营造良好的就医和工作环境；强化培训，提高职工整体素质，认真落实三基三严”培训、继续医学教育培训、住院医师 规范培训等工作，

25、切实抓好行风建设和民主评议工作，开展优质服务和诚信服务，提高服务 水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心，强化自律、禛独意识，规范医疗行 为，提高服务理念，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质 和安全的医疗服务，各科室加强工作落实。各科室各部门要对照评审标准，查找存在的问题，认真落实实施计划与具体措施，确保 达标。各科室的复评工作小组要认真组织实施复评工作计划，对照评审标准，把本科室、本 专业要求的全部标准逐项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要指派专人 负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的建议 意见及时

26、报相应的职能部门。各科室各专业组无权放弃任何一个项目的分值；各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员职责及医院工作制度，按照分级管理要求， 实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的 执行、医疗护理基础质量、环节质量、终末质量的管理、医院感染控制、输血及医疗安全的 管理等。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务；各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反应出计划、 实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其是要反应出环节质量的控制、质量的持续改 进。强化“三级三严”培训，加强继续教育的培训，卫生技术人员的“三

27、基”人人达标；各科室除做好本科室的复评达标工作外，还要服从院内额统一协调工作。各部门、各科室应按照评审标准的要求，进一步规范完善各类资料，应有详实的原始材 料作支撑，做好复评汇报材料的准备。3、自查自纠阶段2015.09.31-2015.7.31各部门、各科室按复评工作实际情况，要有计 划的多次组织自查，不断的查漏补缺，通过努力能够得到的分就坚决不丢；医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行两次全院性的复评自查，对医院的复评 工作进行全面的考评验收；我们在2014年8月31号前完成首次自评，3月31号前完成末次自评并根据自查考评验收 的得分情况，进一步补漏补缺；复评办公室收集、整理复评资料

28、，报医院复评领导小组审阅，并向省评审委员会递交评审 申请书及相关材料。4、冲刺迎检阶段2015.03.31以后 根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过 的项目予以总结；对没有达标的项目采取扎实有效的措施进行最后的冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人， 明确整改时间，保证在8月底前完成整改；全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接评审委员会 的领导和专家的考核评审。5、问责对于督查发现的问题，按照医院相关规章制度处理并责令整改；对查找出来的问题，医院明令整改而科室拖延整改，除对科室负责人提出书面警告批评外， 扣除当月全科绩效工资的50%，在第二月还未整改的，扣除

29、科室全部绩效工资，直到整改 后才恢复发放，如果因此而影响复评结果的，除按上述规定处理外，科室负责人当年考核不 称职，并在3年内不得晋升、调资、评优、评先；如对于查找出来的问题，是个人的问题而医院明令在规定期限整改的而个人拖延或拒绝整 改的，一律扣发绩效工资，直到整改完成为此，并不得补发。如影响评审结果的除按相关规 定处理外，个人当年考核不合格，3年内不得晋升、调资、评优、评先。如有违反法律法规 的，按规定交相关部门处理。七、医院已开展的工作四年来，我们把“二级甲等”复评的医院达标工作作为一项大事 来抓，县委、县政府高度重视达标工作，医院调整了达标办公室，并将二级综合医院评审 标准实施细则（2012版）及达标条款解读下发到各科室，采取职工大会、中干会、科务会 宣传，印发达标知识、组织达标知识考试，广泛深入地宣传达标工作的目的、意义，使全院 职工积极行动起来，形成了宣传标准、学习标准、执行标准，查漏补缺和自我完善的工作热 潮，尤其在强化