院内获得性肺炎诊治策略ppt课件

1、HAP的诊治战略协和医院呼吸与危重症学科HAP的概念Hospital-acquired pneumonia (HAP)又称医院内肺炎nosocomial pneumonia, NP，是指患者入院时不存在、也不处于感染埋伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。Ventilator-associated pneumonia (VAP)气管插管后4872小时发生的肺炎病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与VAP 一样。 Healthcare-associated pneumonia (HCAP) 以下任何病人发生的肺炎过去的90天内因感染加重而紧急住院2 d居住于

2、养老院 , 或一些长期护理机构过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理在医院或门诊进展血液透析治疗 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:3882HAP流行病学第二位常见的医院获得性感染仅次于尿路感染 HAP发病率在不同国家、地域和医院有较大的差别 国外：0.51%，其中机械通气患者的发病率比非 通气患者高出20倍 国内：1.33.4%占ICU一切感染的25% 因此运用的抗菌药物占50%高罹患率和病死率：归因病死率达33-50%常为多重感染：G-杆菌为主 对抗菌药物的耐药使治疗困难Chastre J, Fagon JY. Am J Res

3、pir Crit Care 2002;165:867Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36发病机制致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入subclinical microaspiration胃肠道定植菌也起一小部分作用其他能够机制：医源性窦道， 血行传播的感染等 hematogenous spread of infection from distant sites主要机制Aspiration吸入Colonization定植病原学特点不同国家，不同地域，不同医院HAP病原谱经常存在差别，普通以为：早发性HAP致病菌主要为社区获得

4、性病原体 如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌大肠 杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等。迟发性HAP的致病菌主要思索耐药致病菌 包括革兰染色阴性杆菌(55-85%)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、 耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及革兰染色阳性球菌(20-30%)， 部分为MRSA。大多数HAP，特别是VAP，常由多种致病菌引起无论早发或迟发性VAP，如合并有危险诱发要素那么其病原菌分布应同迟发HAP，同时髦要兼顾军团菌感染。HAP病原菌分布304例, 311株菌(28%)(16%)(10%)(7%)(6%)早期HAP中期HAP晚期HAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA

5、or MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP天数1 3 5 10 15 20发病时间和病原菌的关系早发 (5d)晚发 ( 5-30d)轻度重度病情严重度和病原菌的关系HAP、VAP及HCAP出现MDR病原体的危险要素既往90天内曾经运用过抗菌药物住院时间为5天或更长在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高存在HCAP相关危险要素 因感染在90天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上 家庭内输液治疗含抗生素 30天内有过继续透析 家庭外伤治疗 家庭成员有耐多药病原体感染免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗ATS. Am J Respir C

6、are Med 2005;171:388HAP临床诊断胸部线检查显示新近出现的片状、斑片状浸润影或间质 性改动；肺实变体征和或湿性啰音；咳嗽、咳痰，或原有呼吸道病症加重，出现脓性痰；发热；WBC10109/L或4109/L。以上诊断需求排除肺不张、肺水肿、心力衰竭、根底疾病肺进犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性。 ATS, Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388Helling TS, et al. Am J Surg 1996;171:57012临床肺部感染评分目的：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线

7、胸片、氧合指数和半定量培育总分12分，普通以CPIS大于6分作为诊断规范与金规范相比其敏感性为77%，特异性为42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 简化的临床肺部感染评分参数 数值 0121体温， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白细胞，mm-3 4000且 11000 11000 气道分泌物 少量 中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在V

8、AP(机械通气情况下)HAP微生物学(侵袭性手段)诊断定量培育域值: 支气管镜防污染毛刷标本(103 CFU/ml) 支气管肺泡灌洗液(104 CFU/ml) 气管内吸引物(106 CFU/ml)优点抗菌药物运用更恰当和准确改善生存率Baughman RP. Chest. 2000;117:203SFagon JY,et al. Ann Intern Med 2000;132:621Cook D, et al. Chest. 2000;117:195S15一可修正的危险要素插管和机械通气 优选非创伤性正压通气NPPV防止再次插管优选经口插管坚持气囊压力20 mmHg经常吸引会厌下分泌物倾倒管路

9、中污染的沉淀物ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416吸入、体位以及营养半卧位 (30-45)优选肠道内营养调理定植不引荐常规预防应激性出血、输血以及高血糖H2 拮抗剂或硫糖铝限制输液(Restricted transfusion trigger policy)强化胰岛素治疗ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416一可修正的危险要素HAP临床评价2021202120212021HAP初始抗生素治疗重要性HAP初始抗生素治疗的重要性：正确的初始阅历性抗生素治疗能有效地降低患者的死亡率及 住

10、院天数。不恰当的抗生素治疗与HAP及VAP死亡率亲密相关。在明确感染病原菌之前进展初始适当和或有效的抗生素 治疗与病症的好转亲密相关。不恰当初始治疗可导致耐药菌发生。 抗生素起始不适当治疗重症HAP或败血症患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000*Kollef, 1998Harbarth, 2003*Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996*起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括HAP患者*血源性感染患者，而不是其他研讨中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al. Intensi

11、ve Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535.Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.死亡率Valles,

12、 2003*24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%延迟治疗也是不适当治疗在获得细菌学资料前早期进展适当治疗可以改善预后ATB=抗生素; BAL=支气管肺泡灌洗Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.% 死亡率70%91%38%71%p0.01p=NS适当治疗不适当治疗BAL前BAL后抗生素耐药不适当治疗死亡面临的姿态HAP抗生素治疗战略ATS-IDSA关于HAP初始治疗的建议和原那么：初始迅速给予足量广谱阅历性抗生素治疗，力图覆盖一切能够致病菌，包括革兰阴性菌

13、和阳性菌包括MRSA，以提高初次用药的胜利率。假设患者近期运用过抗生素，换用其他类抗生素。根据下呼吸道病原学报告和/或临床反响降阶梯治疗。对患者病情严重程度进展有效的评价以确定治疗方案。 HAP诊疗战略获得LRT标本培育(定量或者半定量) &显微镜检查48 -72 小时临床改善 降阶梯治疗，假设能够. 治疗7- 8天和再评价寻觅其它病原体,并发症, 其它诊断或者感染部位2 &3天:培育结果& 临床反响评价: (体温, WBC,胸部X线片,氧合，脓痰,血液动力学改动以及器官功能是无除非临床疑心程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开场阅历性抗感染治疗: ATS分组和当地微生物学资料培育-思索停药

14、调整抗感染方案, 寻觅其它病原体,并发症, 其它诊断或者感染部位培育+培育+培育-战略HAP的常见致病菌耐药率药物菌株舒普深(R%)亚胺培南/西司他丁(R%)头孢吡肟(R%)头孢他啶(R%)哌拉西林/三唑巴坦(R%)氨曲南(R%)铜绿假单胞菌（2123）4.223.815.820.215.123.8克雷伯菌属（2533）4.3012.526.56.7-不动杆菌属（1686）03.715.842.724.354.0肠杆菌属（1182）9.90.513.438.817.1-嗜麦芽窄食单胞菌（448）13.397.756.937.558.887.3沙雷菌属（24）04.24.28.30-常用抗生素对常见致病菌的耐药率2006-2007卫生部全国细菌耐药检测数据 抗生素 剂量(肝肾功能正常的成年患者)抗假单胞菌头孢菌素类 头孢吡肟 头孢他定碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南-内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂类 哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙类 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星抗假单胞菌喹诺酮类 左旋氧氟沙星 环丙沙星万古霉素利奈唑胺 1-2 g