房颤射频消融术患者的抗凝治疗策略

1、房颤射频消融术患者的抗凝治疗策略目 录房颤射频消融患者的抗凝需求房颤消融患者的围术期抗凝策略房颤消融患者的长期抗凝策略2我国房颤患者射频消融治疗快速增加中国继续医学教育. 2021；11：13-17. 2021 年中国心律学年度报告北京阜外心血管医院的中国心律学年度报告显示，2021 年，我国房颤消融患者的人数超过30000例4500400005001000150020002500300035001998199920062005200420032002200120002007200820102009例数年份11例4 253例例数较少显著增长稳步增长3万例2021 3房颤患者进展导管消融术的围术

2、期血栓形成风险较高左心房血栓形成可见于超过10%的房颤患者行左房导管消融术的围术期，包括使用长血管内鞘管、多重定位和消融导管的患者J Am Coll Cardiol 2004;43:18617.一项纳入232例行房颤导管消融术患者的研究，通过超声心动图记录消融术后左心房血栓的发生率，研究结果发现10.3%行导管消融术的房颤患者发生了左心房血栓4射频消融围术期血栓形成/栓塞成因射频消融术术中左心房附壁血栓脱落术后压迫止血、卧床，使血流缓慢，高凝状态栓塞风险损伤内膜，激活凝血系统并活化血小板血栓形成风险优化抗凝治疗徐孟媛等. 现代生物医学进展. 2021；1431：6183-5.5房颤射频消融患者

3、围术期的抗凝治疗策略Europace. 2021 Aug;17(8):1197-214.2021 HRS/EHRA/APHRS房颤导管和外科消融专家共识房颤持续时间不详或48h的患者，需应用华法林达标或NOAC至少3周，或行经食道超声排除心房内血栓房间隔穿刺前后即刻给予普通肝素，术中调整剂量并维持ACT在300-400s术后开场抗凝前，行超声心动图检查排除心包积液或心包填塞术后3-4h止血充分后继续使用NOAC或术后4-6继续使用LMWH抗凝至少2个月，随后是否继续应根据卒中危险决定术前术中术后6欧洲：仅40%的患者围术期进展标准的抗凝治疗患者比例(%)一项针对欧洲心律协会成员国的调查研究共纳

4、入71个中心，各消融治疗中位数为330次，其中进展口服抗凝药物治疗的患者仅占40%Gregory Y.H. Lip, et al. Europace (2021) 14, 741744OAC：口服抗凝药物小 结射频消融术后卒中风险显著增加指南推荐房颤导管消融患者围术期及术后应进展抗凝治疗房颤导管消融患者围术期抗凝治疗严重缺乏8目 录房颤射频消融患者的抗凝需求房颤消融患者的围术期抗凝策略房颤消融患者的长期抗凝策略9房颤患者进展导管消融术的围术期血栓形成风险较高左心房血栓形成可见于超过10%的房颤患者行左房导管消融术的围术期，包括使用长血管内鞘管、多重定位和消融导管的患者J Am Coll Car

5、diol 2004;43:18617.一项纳入232例行房颤导管消融术患者的研究，通过超声心动图记录消融术后左心房血栓的发生率，研究结果发现10.3%行导管消融术的房颤患者发生了左心房血栓10 内源性凝血途径外源性凝血途径XIaXIIaIXaXaIIaVIIa组织因子纤维蛋白原纤维蛋白蛋白C/蛋白S常用口服抗凝药物作用机制Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班(Rivaroxaban)阿哌沙班(Apixaban)口服IIa因子抑制剂 达比加群(Dabigatran)华法林 作用靶点11术前发现的左心耳血栓：利伐沙班可加

6、速栓子溶解病例1：利伐沙班使用1天时经TEE检查发现左心耳血栓箭头(a)利伐沙班治疗32天后血栓消失 (b)病例2：利伐沙班治疗前，TEE检查明确左心耳血栓箭头(c) 利伐沙班治疗7天后血栓完全溶解(d)病例3：利伐沙班使用1天时经TEE检查发现左心耳血栓箭头(e) 利伐沙班治疗7天后血栓溶解(f)12前瞻性研究：X-TRA利伐沙班可作为LA/LAA血栓的治疗选择X-TRA是第一个前瞻性、单组、开放标签、国际性的多中心研究，旨在评价利伐沙班在伴有左心房/左心耳血栓的非瓣膜性房颤患者或心房扑动患者中的溶栓率主要终点事件：利伐沙班治疗6周后LA/LAA血栓溶解率Lip GY, et al. Am

7、Heart J.2021 Jun;178纳入从2021年8月-2021年12月7个国家17个中心的60例患者，使用利伐沙班20 mg od或15 mg od中度肾功能不全治疗6周，研究结果发现，41.5%的血栓完全溶解，60.4%的血栓溶解或减少，没有卒中/非神经系统全身性栓塞以及大出血的发生血栓溶解率%事件发生率%13围术期持续抗凝：利伐沙班 vs. 华法林获益及平安性相当复律/消融亚组14围术期持续抗凝：利伐沙班 vs. 华法林获益及平安性相当 D.R. Lakkireddy, et al. J Am Coll Cardiol.2021 Mar 18;63(10):982-8.血栓事件发生

8、率(%)一项多中心、观察性研究共纳入来自北美8个研究中心的642例房颤消融患者，围术期分别承受持续利伐沙班(n=321)或华法林抗凝治疗(n=321)评估房颤消融围术期利伐沙班持续抗凝治疗的疗效与平安性*出血事件发生率(%)*消融术后30天内事件发生率15?JACC? 发表多中心前瞻性观察性研究：持续达比加群显著增加围术期出血血栓事件发生率(%)一项多中心、观察性研究共纳入来自北美8个研究中心的290例房颤消融患者，围术期分别承受持续达比加群(n=145)或华法林抗凝治疗(n=145)评估房颤消融围术期达比加群持续抗凝治疗的有效性及平安性*大出血事件发生率(%)*消融术后30天内事件发生率大出

9、血的定义：需要输血、需要外科干预止血、心包渗出Dhanunjaya lakkireddy ect. Journal of the american college of cardiology Vol. 59, No. 13, 202116年龄75岁和达比加群是患者发生出血及血栓并发症的独立危险因素Dhanunjaya lakkireddy ect. Journal of the american college of cardiology Vol. 59, No. 13, 202117新型口服抗凝药物在导管消融围术期期待有前瞻性的RCT证据182021 HRS期间，VENTURE AF研究正式

10、发表研究目的：评估利伐沙班或VKA用于房颤消融患者的疗效及平安性此研究是目前 NOACs 药物中唯一在房颤射频消融患者中进展的前瞻性、随机、开放性研究。19VENTURE AF 研究设计17 天305 天利伐沙班 20 mg odN=248计划行TEE或ICEa充分抗凝b抗凝不充分c1:11:1导管消融R124导管消融利伐沙班 20 mg odVKA (INR 2.03.0)VKA (INR 2.03.0)利伐沙班 20 mg odVKA (INR 2.03.0)治疗结束利伐沙班 20 mg odVKA (INR 2.03.0)至少3周305 天R124入组人群:2013年2月-2014年9月

11、对来自5个国家37家中心的248例患者进行随机分组(ITT人群)，244例患者至少接受一次研究药物治疗(安全性人群)，221例患者进行导管消融手术(符合方案人群)静脉注射肝素使ACT到达 300400 sec(目标 300325 sec)a通过TEE或ICE确诊不存在心源性血栓b随机前3周记录抗凝充分c手术前4-5周随机承受研究药物治疗的患者请参考幻灯标准的所有本卷须知细节Naccarelli GV et al, J Interv Card Electrophysiol 2021;41:107116Cappato R et al, Eur Heart J. 2021 May 14. pii:

12、ehv177.早期消融延迟消融20VENTURE AF 研究入选、排除标准入选标准首次行导管消融的非瓣膜性房颤患者(NVAF)阵发性(持续时间1周)或持续性(1周持续时间1年或1周内需要复律)NVAF具有抗凝和消融适应症绝经后妇女或采取避孕措施的育龄妇女育龄妇女筛选期需进展阴性血清妊娠试服从研究设计的安排预期寿命至少为6个月排除标准排除标准：既往6个月内卒中/TIA/非惊厥性癫痫持续状态病史既往12个月内大出血或血栓栓塞病史既往6个月内大手术史或准备择期手术电解质紊乱、甲状腺功能亢进、或其他可逆因素引起的NVAF，长期持续性NVAF或3个月内准备再次消融的患者任何影响入选者签订知情同意书的情况

13、Cappato R et al, Eur Heart J. 2021 May 14. pii: ehv177.21VENTURE AF 研究终点心肌梗死、缺血性卒中、全身性栓塞、血管性死亡复合事件发生率其他出血事件和其他不良事件的发生率。次要终点主要终点导管消融后30天内的大出血事件Cappato R et al, Eur Heart J. 2021 May 14. pii: ehv177.*研究终点由独立临床终点委员会CEC使用GUSTO、ISTH和TIMI出血标准进展裁定22VENTURE AF 研究结果入组患者数221例，随访期间，无失访患者平均年龄59.510岁估算平均CHA2DS2-

14、VASc评分1.6分基线时有阵发性AF诊断患者比例74%结果VKAXarelto血栓栓塞事件缺血性卒中10血管性死亡10任何裁定事件2625全部出血事件2118大出血事件10任何其他手术相关事件55*Other procedure-attributable eventsCappato R et al. Eur Heart J 2021 ; doi:10.1093/eurheartj/ehv177 E-Pub ahead of print23目 录房颤射频消融患者的抗凝需求房颤消融患者的围术期抗凝策略房颤消融患者的长期抗凝策略241所有患者房颤消融术后均承受抗凝治疗至少2 个月2术后2个月后是否

15、停顿抗凝治疗，取决于患者卒中危险因素，而非房颤复发与否或房颤类型3对于CHA2DS2-VASc2的患者不推荐术后停顿抗凝治疗房颤导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚有争议，目前国内多数电生理中心均采用房颤相关指南推荐方案卒中高危患者导管消融术后应进展长期抗凝治疗 Europace. 2021 Apr;14(4):528-60625卒中高危患者术后长期抗凝治疗的考虑因素导管消融术后早期和晚期房颤复发常见导管消融术后常见无病症房颤房颤导管消融可导致左房功能受损，增加血栓形成风险一日一次给药的利伐沙班是目前最简便的抗凝药物 Europace. 2021 Apr;14(4):528-606262021 HRS/EHRA/APHRSXa因子抑制剂可作为消融术后华法林的替代2015 HRS/EHRA/APHRSXa因子抑制剂射频消融的患者卒中风险高共识推荐Xa因子抑制剂 Europace. 2021 Aug;17(8):1197-214.272021 ESC/EHRA/EAC