医疗质量提升行动实施方案

1、紫阳医院医疗质量提升行动工作方案（20182020 年）为贯彻落实医疗质量管理办法，进一步提高医疗质量， 保障医疗安全，根据安康市卫计局关于安康市医疗质量提升行 动工作方案（20182020年）通知总体要求，紫阳医院决 定开展医疗质量提升行动，现结合实际制定本方案。一、工作目标利用3年左右的时间，在全院实施医疗质量提升行动，逐步 完善医疗质量管理组织体系，医疗核心制度进一步落实，医疗质 量管理措施有效实施，医疗服务监管制度不断健全，医疗质量安 全管理水平不断提高，医疗风险防范能力和群众满意度明显提升， 人民群众健康权益得到保障。二、工作内容（一）完善医疗质量管理制度。建立健全医院医疗质量管理相

2、关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量管理工作的制度 化。重点围绕医务人员、医疗设备设施、医疗技术准入及诊疗服务， 突出围手术期、围产期、有创操作、危急值、实验室安全管理、不 良事件报告与处置等，健全完善医疗质量安全及医疗风险的管控制 度。（二）进一步健全医疗质量管理组织。落实医疗质量管理院、科两级责任制，由院长、科级负责人作为医院、科室医疗质量管 理第一责任人的责任；医疗质量管理科、医疗质量管理委员会， 各科室医疗质量管理工作小组，负责各层级质量管理工作的落实。（三）进一步健全质量控制组织。健全医疗质量管理、护理 质量管理、医院感染管理、病案管理、药事质量管理、输血质量 设备管理等质控

3、制组织，细化职责分工明确。我院作为县质控中 心挂靠单位，极力支持各质控中心开展工作，各质控中心要积极 组织辖区医疗机构开展质量控制，发挥县级质控中心作用，督促 其开展业务培训、检查指导，不断提升医疗质量。）进一步加强医疗质量管理信息化建设，逐步完善医院感染控制、病历质控、病案信息、药事管理质量监管网络平台建 设，实现医疗质量指标及关键数据的实时抓取、网络报告和预警， 并将质量监管贯穿整个医疗过程。（五）强化医疗质量教育培训。各职能部门认真组织和开展 医疗质量教育，不断加强相关法律法规及质量标准的宣传教育培 训，着力增强医务人员的医疗质量意识。要重点加强新入职、实 习进修、返聘、低年资从业人员的

4、质量教育培训及全员三基三 严和岗前训练考核，不断提高医务人员的质量意识及服务 能力，进而提升医疗质量，保障安全。重点工作（一）范医疗行为，消除安全隐患。1、严格落实各项医疗质量和医疗安全制度。认真落实18项核心制度，继续坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制2 度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论 制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制 度、交接班制度等，确保患者安全和同质化医疗管理。2、认真贯彻执行各种规范、指点操作规程等，在此基础 上制定各科室相关技术的操作规程，并确立实行诊疗过程中的各 项评估和再评估办法，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发

5、生。3、加强重点环节质量控制。加强对急危重症患者的管理，提 高急危重症患者抢救成功率。加强医疗技术和人员资格准入，严格 对高新技术的准入和临床应用管理，维护患者安全，坚持做到合理 检查、合理治疗、合理用药，因病施治。重点是贯彻落实抗菌药 物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品 用量动态监测及超常预警制度。4、要加强护理质量管理。加强临床护理工作，营造关爱患者 的氛围。临床护理工作要将以病人为中心的服务理念融入日常 护理工作中，倡导微笑服务，努力营造关心病人、爱护病人、尊重 病人、帮助病人的氛围。积极开展护理服务示范病房创建活动， 强化分级护理质量管理，切实落实基础护理和危重症病

6、人的护理质 量，确保患者医疗安全和护理工作质量。加强对急危重症患者的护 理管理，提高急危重症患者抢救成功率。5、明确职责、重点监控明确各岗位人员工作职责和范围，界定各级各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、 手术、会诊等权限。要规范临床服务行为，对危急值、输血、手 术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控。6、强化医疗质量（安全）不良事件信息收集、记录、分析、3 报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基 础工作。要加强病历管理，完善电子病历信息安全保障。7、开展专项活动。一开展以卫生政策学习考核、医疗护理技 术操作演练、医疗文书书写等为内容的岗位练兵活动，真

7、正提升医 院和医务人员服务能力和水平二每月开展医疗质量护理、院感、 病历质量等各专项工作的督导检查工作，及时反馈信息，督促落实 整改。（二）做好环节控制、降低医翩染发生1、各科室认真贯落实好医院感染管理相关制度和规范。树 立全员全流程医院感染控制理念。在医器械、耗材等招标进购、 医疗新技术新项目引进、供应室外包、基建布局等任何可能涉及 医院感染管理要求的，建立本机构梁管理部门提前介入机制。2、建立对医院感染重点部、重点环节，特别是侵入性操作 的安全风险控和管理机制，针对发现的问要取积有效的干预措施。 加大产房、新生儿室、儿科、手术室、门急诊、重症医学料、血 液透析室、口强料、感染性疾病料、消毒

8、供应室等医疗风险高的 科室和部门的风险防力度。3、各科室要充分强调手卫生重要性，强化对艾滋病、乙肝、 丙、梅毒等经血夜传播的疾病，以及多重药菌等重点感性疾病的 识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创 操作患者。以及不同个体之间涉及体液触的相关诊疗操作的患者， 要加大对相关感性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病 病例要及时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导数的 疾病传播）加强临床检验和实验室质量管理。检验科建立完善临床检验项目目录及管理制度，并将临床检验 项目纳入统一管理。加强实验室安全管理及质量控制，开展室室内 质控，并参与室间质控，保证实验室安全及检验结果的准

9、确可靠。（六）推进临床路径管理。督促各科室积极开展临床路径开展和管理，并通过信息化手段促进应用，进而提升医疗质量和管理水 平。五、行动步骤（一）动员部署阶段（2018年10月一11月）。组织制定工作方案，召开会议进行广泛宣传动员；按照院级总体安排开展 自查自纠，排查医疗质量隐患，针对问题和不足建立台账，制定 整改方案，明确整改措施。（二）全面推进阶段（2018年12月一2019年12月）。根据排查发现的问题，紧紧围绕医疗质量管理规章制度建设、人 才队伍建设及提高医疗质量科学化管理水平，全面开展医疗质量 管理与持续改进工作，尤其要抓好质量环（PDCA ）、品管圈（QCC） 等现代医疗质量管理工具

10、的应用。医院要对各科室工作情况进行督导和考核。（三）巩固提高阶段（2020年1月一12月）。及时总结、推广医疗质量管理中好的做法及取得的经验，特别要在科室重点技术操作和薄弱环节的质量管理上要认真总结，以巩固活动 成果，规范医疗行为，提高质量，建立医疗质量管理长效工作 机制。为顺利推进医疗质量提升行动的开展，成立医疗质量提升行 动小组，其组成人员如下：组长：副组长：成 员：下设专项行动小组，办公室设在质控科，由徐任办公室主任， 负责日常工作的开展。六、工作要求（一）切实加强领导切实加强对医疗服务质量提升活动的组织 领导，成立医疗服务质量提升活动领导小组和办公室，负责全院医疗 服务质量提升年活动的具体实施、指导、评价和监督检查工作，并定 期向县卫生局书面报告活动开展情况。（