无纸化病案归档方案计划文献

1、无纸化病案归档的重要意义便于管理。形成独立完整的电子病历归档库后，医院电子病历的浏览和还原可不再 依赖于HIS中的数据、各种病程文件和影像数据，从而有效地避免了因为医 院信息系统的变化而导致电子病历的内容难以利用， 为电子病历的管理带来 了极大的方便。便于检索、分析和学习。电子病历的内容以标准的PDF格式归档后，加上归档时以病人为主索引 的方式组织内容，从而使得病人电子病历的检索、浏览与学习变得非常方便。便于还原。病历库不仅记载了原始电子病历的内容，更重要的是记载了原始电子病 历的格式，从而能够保障原始电子病历的打印还原。节约成本。电子病历归档为原始电子病历的还原提供了有效的支持，使得医院平时

2、不用随时打印纸张的电子病历成为可能，从而节约了大量打印纸张电子病历 的成本。便于共享。目前各个厂家的电子病历互不兼容，医院使用一个厂家的电子病历后， 其他医院无法共享产生的电子病历内容。电子病历以标准的PDFB式归档后, 使得医院之间共享电子病历变得非常容易。安全性增强。首先病历以电子方式存储要比传统的纸张介质的存储更安全，由于对电子病历进行数字签名切实可行，归档病历库经过数字签名后，具有法律效应；其次归档后的电子 病历采用权限控制、硬件密钥等安全技术，能更有效地控制病历的修改和打印。电子病历涉及的内容医院电子病历涉及的内容比较广泛，实际操作时需根据南阳第二人民医院（以下简称: 南阳二院院）具

3、体情况再行设计实施。基本内容如下：病案首页主要功能：选择病人就诊记录、浏览并直观显示病案打印预览信息打印要求：符合医院现行病案首页显示格式病程记录医疗文书打印对象信息系统说明入院记录医生医生站正反面打印诊断分析及诊疗计划医生医生站伤病员死亡报告单医生医生站病程记录医生医生站川向讨医生医生站H报告医生医生站手术前讨论医生医生站手术前小节医生医生站麻醉同意书医生医生站体外循环运转记录医生医生站手术记录医生医生站手术后病程记录医生医生站出院记录医生医生站死亡记录医生医生站病历讨论医生医生站会诊记录医生医生站委托授权书医生医生站特殊诊疗操作同意书医生医生站化疗同意书1医生医生站腹腔镜手术前协议书医生医

4、生站病重（病危）通知医生医生站死亡通知书医生医生站住院外出请假申请单医生医生站医生医生站说明：根据医院实际情况增减，按照现行电子病历格式进行打印。医嘱记录主要包括：病人所有医嘱记录信息打印要求：按照现行医嘱格式打印检查医疗文书打印对象信息系统说明核磁报告单医技医生PACSCT报告单医技医生PACS放射报告单医技医生PACSB超报告单医技医生PACS病理报告单医技医生PACS心电图报告单（纸张）医技医生PACS脑电图报告单（纸张）医技医生PACS纤维支气管镜报告单（纸张）医技医生PACS膀胱尿道镜检查记录医技医生PACS说明：根据医院实际情况增减，格式可以采用相对统一的打印形式。检验主要包括：病

5、人所有检验报告单打印要求：参考现行报告单格式打印体温单主要包括：符合医院现行体温单打印要求：参考现行体温单格式打印，目前体温单上有手写项目。生命体症记录单主要包括：符合医院现行生命体征记录单打印要求：参考现行生命体征记录单打印血氧饱和度记录单主要包括：符合医院现行血氧饱和度记录单打印要求：参考现行血氧饱和度记录单打印麻醉记录单主要包括：符合医院现行麻醉记录单打印要求：参考现行麻醉记录单格式打印其他医疗文书主要包括：其他电子化的医疗文书。其他非电子化医疗文书主要包括：病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等文书打印、签字后的纸质存储归档要求：快速扫描归档电子病历归档系统设计电子病历归档整体设

6、计思想? 充分分析和整合医院现有信息系统? 采用智能虚拟打印技术，将原始电子病历的内容和格式转换成标准的PDF格式? 建立电子病历索引库，方便医院进行检索、分析和学习病历（采用 B/S模式）；? 电子病历存储服务管理负责电子病历管理上传、下载和存储管理? 非电子化病历（病人家属签字等）快速扫描归档? 软、硬及功能权限的等级管理，实现病历归档、打印及浏览的安全管理。系统结构示意图集成展现智能打印J病历管理J电子病历（PDF）文件服务管理电子病历索引库Internet Explorer (IE)病历检索学习管理病案医生护士医技其他电子病历归档流程设计电子化病历首页 病程 医嘱 检查 检验 麻醉 护

7、理非电子病历纸张病人家属（签字）首页归档快速扫描病历管理借阅审批归档质控病案室I病历利用病历学习病历共享病历复印病历归档流程详细描述：X病人出院时护士站将患者的病案资料从各信息系统中调出并进行界面集成与展现, 并按照一定的顺序生成一个电子病历归档清单（树）进行病历校对与完整性审核, 如病历缺失提醒相应科室医生及时补齐。X对病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等签字或手工医疗文书，护士可通过系统模板实现扫描归档清单录入。X审核无误后生成电子病历归档清单，明确该患者病历的内容及页数。派 审核完毕后，插入密钥进行病历 “提交”归档，系统自动以 PDF格式按ID号集中 存储于电子病历归档服务器中

8、。派 审核并归档的病历只有在质控科和病案室的授权后才能修改并进行二次归档。派 病案室在病案编目后进行病案首页归档，对于签字医疗文书根据病历归档清单进行快速扫描归档，并审核病历归档的完整性。X归档后，如发生病历修改或变更，病案室在接收到变更的病历后，进行手工重新归档。派 病历质控人员在可通过病历浏览程序进行病历质控，可保存自己的质控意见。病历书写的医生可根据质控意见进行病历变更，并主动将病历返回护士站或病案室结束此次质控流程。系统架构及开发环境系统架构系统采用C/S和B/S混合架构,其中护士病历浏览和归档采用C/S架构，病历检索、浏览与借阅采用B/S架构。开发环境电子病历的浏览及自动归档电子病历

9、的文件服务管理病历检索、浏览与借阅管理电子病历索引库C# .netwindows server 2008/ C# .netASP.NET/C#语言开发Sql server 2008 R2电子病历归档的途径电子病历归档库是记录病人病历的完整的电子档案库，为了减少因病历归档而额外带来的工作量，可以采用多种方式归档病历。1）电子病历自动归档电子病历可直接进行在线归档。通过系统接口方式和供应商集成方式来实现PDF文件的自动生成和上传。 其中，与HIS的接口可以通过主动抓取方式来虚拟打印PDE而像PACS LIS,护理系统等，可以采用由供应商调用我们提供的API函数，实现 PDF的监控打印和自动上传。这

10、种方式能够更好的保持数据的及时性和准确性。当这些供应商的系统模块发生变化，也不影响最终PDF的生成。不需要系统接口来改变。关于PDF文件上传，我们提供标准A P I上传函数( EMRFSRVS.dll),具体信息如下：PutFile(SerIPAddr, LocalFileName, RemoteFileName, Protocol, flag)2)扫描方式归档病人家属签字或非电子化病历通过扫描仪快速归档。病历索引库电子病历归档的目的就是便于存储、检索、统计、利用和分析。因此，建立电子病历的索引库是病历归档不可缺少的一部分。系统将在充分分析病案首页、诊断及治疗等病历信息基础上，建立以病历关键字

11、为基础的电子病历索引库。系统功能概述集中浏览和归档对分散在数据库、病历文件库和影像库中的病人原始电子病历进行集中浏览和归档。由于病人电子病历涉及一些特殊格式的报告，完整还原这些报告需要获得对应的报告处理控件以及相关接口。D：】事工伫物，而*%血+长mtihfti工!序国-* r U 小 町 Ida 愿*!b*史 ，妇*悯宜 寓用削* 样寓址内M用EHfli上博 口 由9日呷林力A吠日* 蒯A-3也,*曰*37-OfE li码电修审 和K日3-|A第回.英 四世血 0* 团鼻湾通21也圣保IMMtttt Mi电H&H-t；ttrftEi人白日囱 11式/叫。上“ V 申76tt-hamt -fi

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15、Pd:作叩。口引1_1_检验JQ初口加狗日_1我 f 7口。00241_检验_。9020375比3(1 57 70000241 _ L -检验 _090 2037 S60p df g T0000241 _1.090 2037 6701 plf01TOOC屋41_i_住院志_二.？Wghi vsm d e 1 如文件L. EMIT唱I J HE4* 力HI5工.北左探F3 95001110113 ：| 4 39学业具雪君 削”:比出履 阳g祚R啦:忍-itWA也乐:fJ,Jts h ,不详ik il :军悄J粒也方图 病历浏览归档电子病历的审核管理归档前，病历审核人员在可通过病历

16、浏览程序进行病历浏览,并在发现病历存在的问题后可保存自己的审核意见。病历书写的医生可根据审核意见进行病历修正。归档后，病案室和质量管理科可通过归档病历树进行质控、审核，可以将修正需求及时保存并反馈，病历书写的医生可根据质控修正需求进行病历修正。打印管理本模块除具有归档电子病历的检索和浏览功能外，还提供归档电子病历的打印功能。打印权限控制打印电子病历受到严格的控制，除在系统中授权具有打印权限外，还必须验证硬件密钥才能实现打印操作。复印病历者身份或授权证明归档，复印病历者需提供身份证及相关证明，登记备案。系统完整记录了电子病历的打印日志，并在每次打印时，提醒操作人员是首次打印还是多次打印，记录打印

17、次数。病案全文打印 根据检索的病案，可以打印病人的全套病案原文。指定病案部分章节打印根据用户的需要，可以勾选需打印的病案的栏目，实现自定义打印功能。定制模板打印根据对病案打印的实际需求，可定制特殊的模板打印， 来实现各种不同的需要，如医疗质量管理、医保及特殊病种、公检法部门、交警部门、伤残鉴定、商保，可按照模 版所指定的章节打印病案原文；安全管理物理安全 提供UKE洛陆模式：提供唯一的 UKEY乍为身份验证的方式。（院方自备）图身份密钥跟踪管理归档电子病历除物理安全外，还涉及到病历的浏览权限、打印权限、打印日志以及打印 病历的跟踪等。图 病历授权归档日志提供了电

18、子病历归档过程的详细日志，确保每一份病历归档都有日志记录。打印日志完整记录了已经打印的电子病历的内容和数量，并且只有具备打印密钥的人才能够进行病历打印，通过已打印病历的管理模块跟踪这些已经打印成纸张的电子病历的去向。I,病访打中记录吉岩区I病内1：! fnpt剧：400狂加-00 l内W.三 打印人：I安4I洁加力I M匍国|现5济打印国暮丹即便薮打EDAajtJHiH备注410I3U138:营页止布SSS7IW3心师 10： JU LU也必abLDLO SKSTEHi。:司：LEC5LI1I0融肚血STSTEMfi/M/Cr? 10:30-15氏啜暄时至修15USTEMB雁9/07 HO:3

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