医学资料宫颈癌筛查

1、宫颈癌筛查 广西医科大学第一附属医院妇科 况 燕 Email:kuangyan2004 电话：138771660992021/7/16 星期五1主要内容宫颈癌筛查的流程宫颈癌筛查的意义宫颈癌筛查的方法1232021/7/16 星期五2我国重点防治的九大癌症之一（中华癌症预防与控制规划纲要20042010） WHO唯一推荐筛查恶性肿瘤宫颈癌筛查2021/7/16 星期五3宫颈癌筛查的必要性女性第二大常见恶性肿瘤全世界每年新病例数为56.5万发展中国家宫颈癌的发生率为发达国家6倍，有50%的病例发生在中国和印度中国每年新病例为18.15万中国每年有3万多的妇女死于宫颈癌发病增加及年轻化趋势2021

2、/7/16 星期五42021/7/16 星期五5宫颈癌可以预防和治愈吗？2021/7/16 星期五6“子宫颈癌是第一个有望可以预防的妇科癌肿(WHO/IARC)” “我们不可以阻断子宫颈癌的发生，但可以防止死于子宫颈癌” 宫颈癌预防和治愈的可行性2021/7/16 星期五7宫颈癌预防和治愈的可行性病因学的进展具备典型的相对缓慢的病理发展过程 检查相对方便宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展2021/7/16 星期五8宫颈癌预防和治愈的可行性1、病因学的进展 1977年,Laverty首先在电镜中观察到宫颈癌组织中HPV病毒颗粒 ZurHausen确立HPV病毒与宫颈癌发病相关联 ，是目前所有癌症中唯

3、一一种病因明确 的肿瘤 95%99.7%的宫颈癌感染高危型HPV病毒 宫颈癌疫苗是人类开发出的第一种癌症疫苗2021/7/16 星期五92021/7/16 星期五10 宫颈病变与HPV感染有什么关系？2021/7/16 星期五112021/7/16 星期五12HPV致宫颈癌机理图HPV感染持续HPV感染细胞分化异常CIN高度CIN宫颈癌辅助致癌剂免疫因素2021/7/16 星期五13宫颈病变与HPV感染的关系 HPV感染是宫颈癌发生的必要条件，其相对危险度或危险度比值比高达250。归因危险百分比超过95%；HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌2021/7/16 星期五14HPV 病毒学的基础知识 1

4、.小环状双链DNA 病毒2.直径50-55nm 3.癌基因E6 E72021/7/16 星期五15HPV16L1: 主要衣壳蛋白，是疫苗的主要成分 L2: 次要衣壳蛋白，是市售抗体的主要识别位点E4：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控。通常在病毒发生整合（病毒整合时会破坏E2基因的结构）时失活HPV 的主要致癌基因 E6 通过抑制 p53而阻断凋亡 E7 通过抑制pRB使细胞周期失控X2021/7/16 星期五16HPV 病毒学的基础知识 目前世界上已发现的110 余种HPV ,大约35 种型别涉及生殖道感染，约20种与肿瘤有关。根据不

5、同型别HPV 与癌发生的危险性高低分为高危型和低危型2 种。危险性型别引起疾病高危型高危型HPV16 ,18 ,31 ,33 ,35 ,39 ,45 51 ,52 ,56 ,58 ,59 ,68 ,73 ,82 等高度子宫颈上皮内瘤样变(CIN 、) 和宫颈癌低危型HPV6 ,11 ,40 ,42 ,43 ,44 ,54 ,61 ,70 ,72 ,81 ,cp6108 等生殖道尤其是阴道下部及肛周皮肤的湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变(CIN ) 2021/7/16 星期五17性接触传播:丈夫阴茎HPV的存在可使妻子宫颈 受染的危险增加9倍，相同的HPV亚型可以在性伴侣中检出，与此相反，处女

6、通常检测不到HPV感染。 直接皮肤接触:也被认为是主要的传播方式 母婴传播:母亲生殖道的HPV感染也可以传播至她们的婴儿的口腔中 HPV 病毒学的基础知识2021/7/16 星期五18HPV 病毒学的基础知识 宫颈癌的预防性疫苗，在经历长达十多年的临床研究后，终获美国FDA批准上市。它包括已净化并且未激活的来自4种最常见的HPV类型的蛋白质：低危型HPV6、11型和高危型HPV16、18型。 2021/7/16 星期五19下生殖道HPV感染的干预治疗 HPV的感染是非系统性感染，只局限于最初的感染的部位，感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防线。主要由局部细胞因子和非特异性的效应细胞，如单核

7、细胞、巨噬细胞和NK细胞。增强生殖道局部免疫力，可加速对HPV的清除 用避孕套控制HPV在性伴间传播是有效和必要的 2021/7/16 星期五20宫颈癌预防和治愈的可行性1、病因学的进展 1977年,Laverty首先在电镜中观察到宫颈癌组织中HPV病毒颗粒 ZurHausen确立HPV病毒与宫颈癌发病相关联 ，是目前所有癌症中唯一一种病因明确 的肿瘤 95%99.7%的宫颈癌感染高危型HPV病毒 宫颈癌疫苗是人类开发出的第一种癌症疫苗2021/7/16 星期五21宫颈癌预防和治愈的可行性病因学的进展典型的相对缓慢的病理发展过程 检查相对方便宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展2021/7/16 星

8、期五22HPV致宫颈癌进展示意图810年（100%治愈）25年（死亡）正常低度病变高度病变原位癌侵润癌2021/7/16 星期五23宫颈癌预防和治愈的可行性病因学的进展具备典型的相对缓慢的病理发展过程 检查相对方便宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展 细胞病理学领域 阴道镜分流技术 HPV检测:第二代杂交捕获试验(HC一II)2021/7/16 星期五24细胞病理学领域进展 (1)TBS的回报方式 (2)新柏氏薄层液基细胞学(TCT) 1941年巴氏涂片法（Pap) 90年代液基细胞学技术(LBC) LBC已取代取代Pap 2021/7/16 星期五25怎样能早期发现癌前病变 怎样能早期发现子宫颈癌

9、2021/7/16 星期五26 宫颈癌防癌普查 （宫颈癌筛查）2021/7/16 星期五27细胞学+HPV(初筛）阴道镜（助诊）三阶梯筛查123组织学确诊宫颈癌筛查2021/7/16 星期五28宫颈癌筛查方法1、细胞学检查 敏感度低，特异度高2、HPV-DNA 检测 敏感度高，特异度低3、 VIAVILI2021/7/16 星期五29宫颈癌筛查方法膜式液基薄层细胞学（TCT）TCT将检出率提高了60%左右目前全球运用范围最广、用于子宫颈癌癌前筛查最可靠和最成熟的方法之一被纳入卫生部、十年百项PCC项目之一2021/7/16 星期五30采样漂洗拧紧记录标本的采集2021/7/16 星期五31液

10、基 薄 层 细 胞 学TCT2021/7/16 星期五32传统涂片新柏氏涂片2021/7/16 星期五33宫颈癌筛查方法1、细胞学检查 敏感度低，特异度高2、HPV-DNA 检测 敏感度高，特异度低3、 VIAVILI2021/7/16 星期五34HPV-DNA检测 HC-II （核酸杂交检测）宫颈癌筛查方法 原理：在分子水平采用基因杂交-化学发光-信号放 大的检测技术 高危型：13种：16、 18、 31、 33、 35、 39、 45、51、 52、 56、 58、 59、 68型 低危型：5种：6、 11、 42、 43、44型唯一获美国FDA认证可用于临床的HPV DNA检测技术,已获

11、欧洲CE及中国SDA认证2021/7/16 星期五35HC2-HPV检测的特点 检测方法简单且效率高：高危HPV检测敏感度高（98%），阴性预测值高（99%） 如HPV DNA检测阴性，该妇女在510年内患宫颈癌的机会几乎为零 有统一的临床判定标准（1.0pg/ml为阳性）,重复性好 操作不受采集样本的影响，不受操作环境的误差影响 检测范围：可同时检测13种高危型2021/7/16 星期五36HPV分型检测应用筛查阴道镜适应征ASCUS分层残留的预测指导疫苗的使用2021/7/16 星期五371.欧洲妇产科传染科协会已将HPV的检测列为宫颈癌的普查项目，目前正在进行大规模评估。2.美国癌症协会

12、也将HPV检测与TCT检查相结合用于30岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每3年复查1次；若HPV阳性，每1年复查1次。3. 南非检测HPVDNA用于宫颈癌筛查的方法，发现HPV的敏感性相当于或优于细胞学检查。 HPV分型检测应用(1)-筛查2021/7/16 星期五38HPV分型检测应用筛查阴道镜适应征ASCUS分层残留的预测指导疫苗的使用2021/7/16 星期五39HPV分型检测应用(2)-阴道镜适应征30妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV16，18(+)建议阴道镜检查。 2021/7/16 星期五40HPV分型检测应用筛查阴道镜适应征ASCUS分层残留的预测指导疫苗的使用20

13、21/7/16 星期五41HPV分型检测应用（3）-ASCUS分层ASC-US病例的管理6-12月后重复细胞学检查阴道镜检查（40-60%）HPV-DNA检测分层处理 2021/7/16 星期五42HPV分型检测应用筛查阴道镜适应征ASCUS分层残留的预测指导疫苗的使用2021/7/16 星期五43Houfflin De bange V et alLEEP治疗205例CIN2或3的患者 术前：HPV阳性 94.1% 术后：HPV阳性 34.6%提示：治疗后HPV仍为阳性，复发的可能性大 Gynecol Oncol 2003;90(3):287-92HPV分型检测应用（4）-残留的预测2021/

14、7/16 星期五44HPV分型检测应用筛查阴道镜适应征ASCUS分层残留的预测指导疫苗的使用2021/7/16 星期五45北京市正常人群：HPV-DNA （+） 23.9% HR-HPV（+）19.5%; LR-HPV（+）4.4%; Mixed-HPV （+） 2.0%分布前10位的亚型:16、58、52、68、CP8304、31、 33、59、18and 11。 国家十五科技攻关项目HPV分型检测应用（5）-指导疫苗的使用2021/7/16 星期五46 面临的挑战 合理有效的筛查方案？ 2021/7/16 星期五47我国宫颈癌筛查指南性建议筛查对象: 三年以上性行为或 21岁以上有性行为的

15、妇女 筛查起始时间： 经济发达地区2530岁 经济欠发达地区3540岁 高危人群适当提前终止时间： 65岁宫颈癌筛查方案2021/7/16 星期五48高危妇女人群：有多个性伴侣、性生活过早、HIV感染、HPV感染、免疫功能低下、卫生条件差、性保健知识缺乏宫颈癌筛查方案2021/7/16 星期五49 医生取材HPV检测 液基细胞学检查（TBS分级） 最佳筛查方案我国经济发达地区和或经济条件较好妇女宫颈癌筛查方案2021/7/16 星期五50 医生取材HPV检测传统巴氏涂片（TBS分级） 一般筛查方案我国中等发展地区妇女宫颈癌筛查方案2021/7/16 星期五51 醋酸或碘染色后肉眼观察 （VIA

16、/VILI） 基本筛查方案 贫穷落后、卫生资源缺乏的地区宫颈癌筛查方案2021/7/16 星期五52常用初筛流程正常人群HPV-DNA+细胞学非HPV16/18(+)细胞学（-）双阴HPV16/18(+)细胞学（-）或(+)非HPV16/18(+)细胞学（+）定期复查1年复查阴道镜检查并活检2021/7/16 星期五53液基细胞学联合HR HPV检测细胞学阴性 HR HPV 阴性细胞学阴性HR HPV 阳性细胞学ASC-USHR HPV 阴性细胞学ASC-USHR HPV 阳性细胞学ASC-USHR HPV 阴/阳常规筛查间隔3年12个月重复细胞学和HR HPV检测12个月重复细胞学阴道镜检查

17、阴道镜检查细胞学阴性HR HPV阴性细胞学ASC-USHR HPV阴性细胞学ASC-USHR HPV阴性细胞学阴性/阳性HR HPV阴性常规筛查间隔3年12个月重复细胞学和HR HPV检测阴道镜检查阴道镜检查2021/7/16 星期五54筛查后异常结果处理 1、阴道镜检查下宫颈活检 有创操作，诊断工具，不是筛查 美国癌症协会2002年指南中指出，阴道镜是作为诊断工具，用于诊断早期流程中的细胞学或HPV-DNA检测异常之后，而不是用于子宫颈癌的筛查。 SaslowD，CA Cancer J Clin，2002，52(6)：3423622021/7/16 星期五55阴道镜检查的适应症 细胞学异常 HPV异常 VIAVILI（+）2021/7/16 星期五56筛查后异常结果处理 必要时行宫颈管诊刮、宫颈LEEP甚至宫颈锥切病理学的结果是诊断的金标准2021/7/16 星期五57