医保就医及结算办法ppt课件

1、就医管理及结算方法培训教材广州市医疗保险效力管理中心二00四年.我市现行医疗保险层次：一、根本医疗保险二、艰苦疾病医疗补助.根本医疗保险缴费基数及比例： 在职职工：本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数的2%全部划入个人帐户；最高不超越上年度本市职工月平均工资的300%，最低不低于本市职工月平均工资的60%。 退休职工：个人不需缴费 用人单位：本单位在职职工缴费基数之和的8%(建立统筹基金和划入个人帐户).艰苦疾病医疗保险保险缴费基数及比例： 用人单位该当为其所属的参保人员每人每月按上年度本市职工月平均工资的0.26%.根本医疗保险分担机制: 由用人单位和职工双方共同负担根本医疗保险

2、基金实行方式： 社会统筹和个人帐户医疗保险卡管理相结合的方式.参保职工个人医疗帐户金额构成：根底金100元(累计缴费每满12个月划入100元)在职职工个人缴费的全部按规定比例划入个人医疗帐户的部分个人医疗帐户的的利息等合法收入.个人医疗帐户划入比例：35周岁以下为1%；满35周岁至45周岁以下为2%；满45周岁至退休前为2.8%；退休人员为5.1%。.举例： 如某单位在职职工张三，年龄：30岁，缴费工资为3000元，那么划入个人帐户金额为：第一个月:100+30002%+3000 1%=190元第二个月:30002%+3000 1%=90元.根本医疗保险基金支付方法： 个人帐户基金普通支付门急

3、诊的费用，统筹基金不予支付 统筹基金按比例支付住院和门诊特定工程属根本医疗保险“三个目录范围之内的医疗费用，除公费费用外，个人帐户也可支付属根本医疗保险应由个人自付的医疗费.门(急诊就医和结算住院就医和结算门诊特定工程就医和结算零星医疗费用报销.门急诊就医管理及结算方法.专人公用的医疗保险卡可到市内任何一间医保定点医疗机构就医挂号时出示医保卡运用医保公用途方(右上角有“医保字样) .门诊就医每次处方带药量 急性疾病不得超越3日量；普通慢性疾病不得超越7日量；特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超越30日量。.门(急诊)结算方法： 由医保卡(个人帐户)划扣，卡内个人医疗帐户余额缺乏

4、支付时，由参保人现金支付.住院就医管理和结算方法 .市内任何一间可提供住院医疗效力的医保定点医疗机构自觉出示医保卡.个人资料姓名性别年龄缴费情况运用统筹基金情况.封顶线：在一个医保年度内根本医疗统筹基金最高支付限额为上年度本市职工年平均工资的4倍(25104元*4=100416元)起付线：进入医保统筹基金支付的一个门槛，超越该门槛的根本医疗费用，才由统筹基金支付. 艰苦疾病补助： 指一个医保年度内，统筹基金支付超越封顶线的根本医疗费用，由艰苦疾病医疗补助金继续给予支付15万元。.医院等级 起付标准 共付段标准在职职工退休职工在职职工退休职工统筹支付个人支付统筹支付个人支付一级医院4759元2.

5、8531元9010937二级医院61138元4.2797元851589.510.5三级医院101897元71328元80208614 住院起付线及统筹金支付比例图.三大目录用药范围诊疗工程医疗效力设备范围和支付规范.结算单所含主要数据1、发生医疗费总金额2、公费金额3、部分项自付金额4、根本医疗共付段统筹金记帐金额5、根本医疗共付段自付金额.结算公式：统筹基金支付金额(发生总费用公费金额部分工程自付金额-起付线)*共付段支付比例个人支付总费用公费金额起付线共付段个人按比例支付部分.实例一：在职职工在一级医院就医发生医疗费总金额自费金额部分项目自付金额 自付金额统筹基金支付金额起付线共付段自付4

6、00003002007593874.10 （10）34866.90 （90）个人支付的总费用5133.10 元.实例二：退休职工在一级医院就医发生医疗费总金额自费金额部分项目自付金额 自付金额统筹基金支付金额起付线共付段自付400001503505312727.83 （7）36241.17（93）个人支付的总费用3758.83元 .转诊转院操作流程 转出医院主诊医生填写 副主任医师以上或科主任签名、医务科盖章 转出医院至医保中心 医保中心备案后将回传至转出医院 参保人凭在转入医院办理就医登记.转诊转院 同级医院 同级医院 上级医院 下级医院 下级医院 上级医院.二次返院同一疾病十五天内同一定点

7、医疗机构.二次返院操作流程 由主诊医生填写 副主任医师以上或科主任签名、医务科盖章 医院至医保中心 医保中心备案后将回传至医院 参保人凭在医院办理就医登记.住院结算方法： 属个人自傲的费用，由参保人向医院支付(医保卡划扣，余额缺乏时，由参保人现金支付)，属统筹金支付的费用，由定点医院予以记帐并打印结算单给参保人。.门诊特定工程就医和结算.门诊特定工程范围恶性肿瘤的化疗、放疗尿毒症的血透、腹透肾移植手术后的抗排异治疗糖尿病(以上工程恳求有效期为1年)急诊留观(不需办理恳求手续)家庭病床(恳求有效期为3个月).门诊特定工程恳求流程 主诊医生填写 副主任医师以上或科主任签名 医务科(医保办)审核盖章

8、 医保中心审批.糖尿病就医(诊断)流程具备诊断条件的二、三级综合性医院主诊医生填写 副主任医师以上或科主任签名 医务科(医保办)审核盖章 住院收费处凭审核结果办理就医登记.恶性肿瘤化疗、放疗二、三级定点医院尿毒症血透、腹透二、三级定点医院肾移植术后抗排异治疗三级定点医院急诊留观二、三级定点医院家庭病床指定的一级定点医院糖尿病一、二、三定点医院门诊特定工程就诊医院范围的限定.家庭病床东山区第二人民医院 海珠区红十字会医院 越秀区第二人民医院东风分院 荔湾区中中医结合医院 .门诊特定工程起付规范(除糖尿病及家庭病床外)按三级医院住院的起付规范家庭病床起付规范按一级医院起付规范：即在职759元，退休

9、531元糖尿病不需支付起付规范门诊特定工程共付段统筹金支付比例按同级医院住院的比例.急诊/急诊留观急诊留观直接转入同一间医院住院，那么只支付一次住院起付线。.糖尿病待遇： 不分“在职和“退休身份，不分定点医疗机构级别，属于根本医疗保险药品目录的糠尿病专科药品所发生的医疗费用，均由医保统筹基金按70的比例支付，每月统筹基金支付最高限额为100元，月最高支付规范当月有效，不滚存、不累计。.门诊特定工程结算方法： 属个人自傲的费用，由参保人向医院支付(医保卡划扣，余额缺乏时，由参保人现金支付)，属统筹金支付的费用，由定点医院予以记帐并打印结算单给参保人。.零星医疗费用报销.范 围办理了异地就医登记的住院和门诊特定工程因工出差、公派学习及享用探亲假期间的住院和门诊特定工程急诊或抢救，经医保中心核准在本统筹区内非定点医院急诊留观或