医学专题血管通路的使用和

1、血管通路的使用及维护武汉大学人民医院谌利琴2021/7/20 星期二1暂时性血管通路 直接动静脉穿刺：足背动脉、 桡动脉、 股静脉 中心静脉插管半永久性血管通路： 带Cuff的中心静脉插管永久性血管通路 自体动静脉内瘘移植物动静脉内瘘 材料首选聚四氟乙烯（PTFE），较其他生物材料有退化慢，使用时间长，容易获得等优点。血管通路的分类2021/7/20 星期二2自体动静脉内瘘为第一选择其次为合成物动静脉内瘘2021/7/20 星期二3三种插管方式的比较 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉技术难度易难 中等 使用时间2周延长 延长 患者活动受限不受限 不受限并发症少且轻严重、血气胸、狭窄 较轻感染率高低

2、低 血流量低较高 高2021/7/20 星期二4优点插管后即可使用，较易实施部位颈内静脉 锁骨下静脉股静脉中心静脉插管2021/7/20 星期二5半永久性血管通路部 位： 首选右侧颈内静脉。适应症： 等待永久性血管通路成熟。 需血透，但无法行内瘘手术者。 大于3周以上的暂时性血管通路, 如急性肾衰，短期内肾移植等。2021/7/20 星期二62021/7/20 星期二7感染 导管功能不良血栓形成导管位置不良导管脱出出血插管的并发症2021/7/20 星期二8感染 出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生素隧道感染： 延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出

3、抗生素2周 严重者拔管插管的并发症2021/7/20 星期二9感染全身感染： 发热、寒战。留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素，3672小时，无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管，并静脉用抗生素3周。置入新的长期导管，必需在抗生素疗程结束，血培养阴性48小时后，方可进行插管的并发症2021/7/20 星期二10 功能不良血栓形成 处理溶栓 换管预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓插管的并发症2021/7/20 星期二11 方案二：尿激酶10000u/ml，1ml/h速度泵注3-4h方案三：尿激酶10000u/ml封管。30分钟至3小时，抽出，继续透析或肝素封管溶栓方案2021/7/20

4、 星期二12 导管位置不良 机械性梗阻处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位插管的并发症2021/7/20 星期二13 导管脱出处理 少量脱出，严格消毒后复位 大量脱出，拔管预防 检查固定是否牢固；涤纶套是否脱出；若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管插管的并发症2021/7/20 星期二14 出血 早期并发症，插管不顺利或误伤动脉。处理 局部冷敷压迫止血；推迟透析或无肝素透析插管的并发症2021/7/20 星期二15 接管技术封管技术置管创面的护理洗澡方法导管的护理2021/7/20 星期二16接管技术： 严格执行无菌操作戴无菌手套，铺无菌治疗巾安尔碘棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次性使用接管

5、时，患者头偏向无插管一侧，尽量少的暴露管腔各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖导管的护理2021/7/20 星期二17封管技术：冲净管腔内残留血液注满肝素盐水肝素盐水浓度个体化拧紧肝素帽通常4872小时 导管的护理2021/7/20 星期二18置管创面的护理观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱清除结痂严格消毒创口周围皮肤及导管覆盖无菌透气贴膜导管的护理2021/7/20 星期二19洗澡方法导管的护理2021/7/20 星期二20永久性血管通路动静脉内瘘部位腕部：桡动脉头静脉（首选）、桡动脉贵要静脉 、尺动脉贵要静脉 鼻咽窝内瘘肘部：肱动脉头静脉，肱动脉贵要静脉，肱动脉肘正中静脉腕部为第一

6、选择，其次是肘部2021/7/20 星期二21永久性血管通路动静脉内瘘吻合方式端端吻合侧侧吻合端侧吻合2021/7/20 星期二22永久性血管通路动静脉内瘘内瘘成熟时间自体动静脉内瘘至少1个月，最好34个月使用移植物内瘘至少2周，最好36周使用促进内瘘成熟的措施能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏橡皮球（用或不用止血带）阻断主要静脉的侧支2021/7/20 星期二23正常的动静脉内瘘是什么样？1、手摸到动静脉瘘的血管上可感觉有震颤，也即称为“猫颤”。2、动静脉造瘘的手臂放在枕头上，人侧睡或将手臂放在耳旁均会听到打雷样的声音，也即称为“血管杂音”。3、动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。

7、2021/7/20 星期二24永久性血管通路动静脉内瘘内瘘的并发症血管狭窄血栓形成感染动脉瘤形成窃血综合征手肿胀综合征充血性心力衰竭2021/7/20 星期二25内瘘的并发症血管狭窄 原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高 处理：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭窄可放支架；外科手术修复2021/7/20 星期二262021/7/20 星期二27血栓形成 形成原因：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形

8、成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；重新做瘘内瘘的并发症2021/7/20 星期二28内瘘的并发症感染移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，切除或部分切除移植物自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有脓栓形成，放弃内瘘2021/7/20 星期二29内瘘的并发症动脉瘤形成 原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近心端狭窄危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发感染以及破裂出血处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位，一般只需用一弹性护腕保护

9、，影响血流时切除2021/7/20 星期二30内瘘的并发症窃血综合征 原因：动静脉短路，末梢血流量不足表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者手部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式有关，但糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管病变的患者更易发生改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改善 2021/7/20 星期二31内瘘的并发症手肿胀综合征 原因：因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大，导致远端（手部）静脉压增高，静脉回流受阻，手部水肿处理：改侧侧吻合为端侧吻合；结扎远端静脉；扩张狭窄的静脉；重新做瘘2021/7/20 星期二32内瘘的并发症充血性心衰 原因： 一个成熟内瘘的血流量可达4002000ml/min。上

10、臂或大腿造瘘的患者可以引起心衰，前臂内瘘发生心衰者少见一旦发生可采用内瘘包扎压迫，必要时外科手术缩小瘘口2021/7/20 星期二33内瘘护理把握内瘘首次使用时间 内瘘成熟后使用。若特殊情况，必须提前使用，穿刺时须一针见血。回路用其他血管，拔针前，摸清血管走行，将纱布叠成小长方块，纱布块中上1/3处置于皮肤穿刺点上，纱布块纵轴、操作者按压手指纵轴与血管纵轴平行，垂直按压，穿刺针没有拔出之前不要压迫2021/7/20 星期二34内瘘护理有计划地合理使用血管，避免定点穿刺。排队式或阶梯式穿刺掌握穿刺技巧，提高穿刺技术。动静脉血管通路的穿刺技术 (K/DOQI)正确的压迫止血方法。推荐使用透明胶带结合指压法。弹力绷带的使用方法2021/7/20 星期二35内瘘护理防止透析中和透析后低血压。适当控制体重， 避免因过多脱水而引起低血压 ，透析中低血压及时纠正。透析后血压低时，更应注意压迫止血时间和力度 。长期慢性低血压的患者要注意手部锻炼保持瘘管血流通畅。有内瘘侧肢体