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文档简介

1、文件排版存档编号:UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208关于终末病历返修率高原因分析及整改措施: 一、原因分析:1、一级医师病历书写不规范,个别年轻医师在临床工作实践中基础训练差、经验 不足,因而病历书写质量较差。少数医生责任心不强,工作不认真,导致病历书写 错误。模板复制粘贴,未能进行认真的修改而产生的错误。2、二、三级医师把关不严。3、科室管理不到位,未落实十三项核心制度。4、一级医师工作量大,各科人员不足。5、医政科考核培训不严格。通过病历返修,可病历更加完整,进一步提高病历质量。不足之处是增加了工 作量。返修是无奈之举,如果采取多种措施加强管理,提高病历的环节质量,可以

2、 降低返修率,减少工作量,提高效率。二、整改措施:1、加强培训:院科两级管理,尤其青年医师加强培训理论学习及基本功训练,不 断规范病历书写规范,特别是重视病历内涵质量教育。2、成立医疗质量管理小组由各科室副主任、高职专家或住院总医师担任组长,全面负责科室的医疗质量 管理。每周对住院病历跟踪检查,严把环节质量关。出院病历归档前在科内进行详 细的筛查修改。3、切实落实三级检诊制度上级医师负责质量审核,从源头抓好环节质量,为终末质量奠定了基础。要求 带病历查房,使病历的书写内容与患者的实际情况相一致,做到诊断正确,治疗合 理,进一步提高了病历质量。4、正确对待病历模板很多问题都是由病历模板复制后,未

3、进行认真的修改而产生的,如性别差错、 年龄不符等。因此告诫医生使用模板后,要进行认真的核对和修改,避免出现错 误。5、各科根据科室情况,合理人员配置,减少一级医师工作量。6、加强病历质量管理医政科定期与不定期的抽检讲评优劣病历,将抽检结果与终未质量汇集,对好 的科室及个人给予表扬或物质奖励,对于病历质量较差的科室及个人,给予批评和 经济处罚。减少了返修率,使临床医师重视基础医疗质量及环节质量,提高临床医 师责任意识和病历书写质量及基础医疗服务水平。确保了病案记录的真实性、科学 性、及时性、合理性、合法性、完整性,使病案质量管理更加规范化、法制化。三、持续改进,PDCA循环。Plan:以终末病历返修率高为切入点,发现病历存在的问题,采取措施加以规 范。Do:自2013年8月开始,每月对终末病历缺陷情况调查、分析,发现问题反 馈临床科室。Check:每月检查、反馈、考核、分析。Action:各科严格落实病历书写规范及十三项核心制度,对工作不认真,

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