基层医疗卫生机构依法执业自查表

1、基层医疗卫生机构依法执业自查表单位名称：查目 Ar检查内容检查要求/判定标准自查结果（1）严把人 员、技术、科 目、设备等准 入关，人员资 格、诊疗科 目、医疗广告 符合要求；1.医疗机构执业许可证是否悬 挂于明显方卜.是否按期椅验医疗机构必须将医疗机构执业许可证悬挂于明显处，并按期校验。JL- -J / -J LL- y-，） J 11-1 JJ2_L2.单位名称、负责人发生变更，是 否及时办理变更登记手续医疗机构改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位，必须向原登记机关办理变更登记。3.医疗机构是否超出核准登记的诊 疗科目开展诊疗活动的J 7 L- / J _ 。医疗机构必须按核准登记的

2、诊疗科目开展诊疗活动。4、核准的科目是否都开设5、科室挂牌是否规范科室名称应严格按核准的诊疗科目名称挂牌6.医生管理：是否未经注册执业是否未取得医生资格执业是否跨专业执业是否未变更执业地点执业开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格开展医疗美容服务的主诊医师是否 符合要求医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证 明文件在教学医院实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以 在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动。医师取得麻醉药

3、品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药 品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具有1、执业医师资格，经执 业医师注册机关注册2、具有从事相关临床学科工作经历（美容外科6年、 美容牙科5年、美容中医科和美容皮肤科3年）3、经过医疗美容专业培 训或进修并合格或已从事医疗美容临床丁作1年以上7.护士管理：是否未经注册执业是否未变更执业地点执业是否未延续注册执业卯 1ia i ii i n/ i），、1 / j ）_i rm力 i v i J- i s i -医疗卫生机构不得允许下列人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理 活动：（一）未取

4、得护士执业证书的人员；（二）未依照本条例第九条的 规定办理执业地点变更手续的护士；三）护士执业注册有效期届满未延续 执业注册的护士。在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士 指导下开展有关工作8.医技人员管理：检验人员是否有相应资质医学影象人员是否有相应资质医学影象人员是否出具诊断报告出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执 业医师。相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查 报告9.药事人员管理：是否存在未取得药学专业技术职务 任职资格的人员从事处方调剂工作 的取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师在执 业的医疗机构取得处方

5、调剂资格。10.是否存在将科室或者房屋承包、 出租给医疗机构内的有关人员或者 其他人员、机构，承包人、承租人 以该医疗机构名义开展诊疗活动承包、承租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名称开展诊疗活动的，应 当依照医疗机构管理条例第44条规定，对承包、承租者予以处罚。11.诊疗科目、时间、收费标准是 否公示诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处 方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2 年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年12.医疗广告是否取得医疗广告 申杳证明医疗机构应当按照医疗广告审查证明核

6、准的广告成品样件内容与媒体 类别发布医疗广告13.是否建立病历管理制度（2）, 是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁 病历资料、处方或者其它医疗文书 的（2）,是否按规定年限存放（2）医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员。 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、 窃取病历。医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少 于三十年13.医师外出会诊是否按规定管理医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。15.处方管理未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药 品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药

7、品和第一类精神药 品处方。未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工 作1.单位放射诊疗许可证和放射 工作人员放射工作人员证持证 情况取得放射诊疗许可证；未获得诊疗许可的放射诊疗设备不得从事放射 诊疗工作；不得擅自变更范围或未经定期校验从事放射诊疗活动放射工作人员应取得放射工作人员证从事放射诊疗相关工作。2.放射工作人员职业健康监护放射工作人员进行2年一次的职业健康检查（出具职业健康检查报告）， 并将检查结果记录在放射工作人员证中；组织新上岗或离岗的放射工（2）落实放 射诊疗防护 和工作人员 健康检查，开 展个人剂量 检测、开展放 射危害检测 评价并达标。作人员进行岗前和离岗的职业

8、健康体检建立放射工作人员职业健康监护档案分。3.放射工作人员进行个人剂量监测 情况放射工作人员在日常工作中未按规定佩戴个人剂量计；定期进行个人剂量 监测，间隔不超过90天，（出具个人剂量检测报告）并将监测结果 记录在放射丁作人员证中一季度个人剂量监测结果N1.25mSv时，医院进一步调查。4.放射诊疗设备的稳定性检测和质 控设备的定期检定放射诊疗设备进行每年一次状态检测；活度计等有关设备定期检定。5.放射工作人员应参加有关放射防 护和法律知识培训放射工作人员上岗前和在岗期间参加2年一次有关放射防护和法律知识的 培训班，并将考核情况记录在放射工作人员证中。6.放射诊疗工作的相关管理制度执行情况建

9、立放射诊疗质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，根据 医院放射诊疗实际建立并完善放射事件应急处理预案分一7.新建、改建、扩建放射诊疗建设 项目的职业病卫生审查新建、扩建、改建放射诊疗建设项目，在建设项目施工前提交职业病危害 放射防护预评价报告-医疗机构在放射诊疗建设项目竣工验收前，进行职业病危害控制效果评 8.放射诊疗场所安全警示标志和放 疗设备安全联锁有效情况放射诊疗工作场所控制区入口未设置安全警示标志和工作指示灯（有效）。放射治疗设备设置有效安全联锁装置。9.防护用品配置、使用情况配置防护要求；有效期内使用防护用品。工作时正常使用防护用品。10场所防护条件进行每年一次防护效果检测

10、评价11.危害告知与防护张贴温馨提示、知情同意。（3）落实医 疗废物管理 规定和消毒 管理规定，医 院污水处理 设施规范运 转，污水监测 达标，传染 病、突发公共 卫生事件等 无迟报、漏 报、瞒报；1.组织制度与人员培训、防护查阅相关资料。建立有效的医疗废物管理责任制，实行院长负责制，设置 管理部门或专（兼）职人员负责检查督促.落实丁作一查阅相关资料。制定本院医疗废物管理制度，制定规范的医疗废物处置工 作流程和要求（包括.分类、收隼、运送、暂存、交接登记、职业防护）制定发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急预案和报告制度。查阅相关资料。对有关人员相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理 等

11、知识培训一查阅相关资料。工作人员配备必要的防护用品，操作时未按规定采取个人 防护措施扣.定期健康体检并建立健康档案。查阅相关资料。各道流程登记完整，相关资料按规定至少保存3年。2.分类收集与登记现场查看。分类收集图示或工作流程，按照类别分别置于专用包装物或容 器.不同类别废物符合相应的收集要求一现场查看。包装物或容器外表面有相应类别的警示标识和中文标签，无破 损、渗漏和苴他缺陷一查阅相关资料。对医疗废物进行登记（内容包括来源、种类、重量或数量、 交接时间、最终去向等）完整的，3.运送与暂存现场查看。运送工具专用，在指定地点及时清洗消毒现场查看。暂存场所远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃

12、圾存 放场所.严格的封闭措施.有明显警示标识一现场查看。医疗废物在院内收集、运送暂存时间不超过48小时，暂存场 所在清运后未及时清洗、消毒一现场查看。无丢弃医疗废物、在非贮存地点倾倒、堆放或将医疗废物混入 苴它废物和生活垃圾现象一4.医院污水现场查看。污水处理系统未正常运作，运作记录完整。查阅相关资料。按要求进行污水检测，每月一次检查报告，微生物监测指标均合格。（4）从业人 员健康体检 培训规范、质 量保证、签证 及时，并按时 报告“五病” 调离人员；1.设备与人员持有医疗机构执业许可证，核准登记的诊疗科目至少包括全科（或内 科、外科）、医学检验科和医学影像科持有放射诊疗许可证。具备健全的临床

13、检查、实验室检验、X检查等体检场所及与体检项目相匹 配的仲器设备和电脑、打印机等办公设备.根据关于规范从业人员健康检查工作的通知（嵊卫201827号）文件健康检查机构仪器设备基本配置表要求 配备.2.制度规范建立健全健康检查管理组织，工作制度（告知制度、档案管理制度）和医 护技术操作规范，各项常规工作程序及消毒隔离制度完善。3.体检流程、程序有与所承担的健康检查项目相适宜的卫生专业技术人员，并按注册的执业 类别开展体检活动，其中主检医师应由具备中级以上技术职称注册为临床 医学类的人员担任，负责审核各项检查结果，并根据各项检查结果如实作出体检结论体检流程规范、体检时间、体检项目、收费标准和发放健

14、康证明程序等信 息要在醒目位置。采用DR或CR拍片检查的在征得被检人员知情同意。工作流程优化，体检标识指示明显。4.从业人员健康检查表规范和完整姓名、性别、工种、身份证号、单位名称等完整、不缺项。宾馆、旅店、美容美发、歌舞厅、公共浴室、按摩足浴、游泳场（馆）等 行业的从业人员健康检查项目为：内科、外科（皮肤病）、丙氨酸氨基转 移酶、甲型病毒肝炎抗体、戊型病毒肝炎抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒螺 旋体抗体（RPR）、大便三线培养（沙门氏菌、志贺氏菌、霍乱弧菌）和 胸部X光透视一除上述行业以外的食品、公共场所从业人员的健康检查项目为：内科、外 科（皮肤病）、丙氨酸氨基转移酶、甲型病毒肝炎抗体、戊型病毒肝炎抗 体.大便三线培养（沙门氏菌.志贺氏菌.霍乱弧菌）和胸部X光透视.5.健康证发放规范照片、姓名、公民身份号码、编号、工作单位、行业类别（工种）、发证 日期.有效期、健康检查机构名称等信息完整.不缺项一健康证明的编号由嵊+体检年份口口 口+体检单位简称+流水号口口口口 口 ”组成.发现被检人员患有霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒、病毒性肝炎（甲型、戊型）、 活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病、艾滋病及艾滋病感染者和梅毒 等疾病的，要在健康检查表上注明，不得对其发放健康证明，并向被检者 告知健康检查结果。不得出现未体检直接