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文档简介

1、XXXX医院骨伤科住院病人谈话记录姓名 性别 年龄 床号 住院号病情摘要：.神志（清楚、模糊），精神状态（良好、一般、较差）.肺心腹检查：.专科情况1）伤处肿胀，压痛（+）,功能活动受限2）伤处畸形，有（无）异常活动，末梢血运（正常、较差） ，感觉（正常、迟钝、亢进）. X线（CT）片示：入院诊断：医疗措施:2.伤处外敷膏药，定期更换4.患肢垫高，观察末端血循环、感觉情况6.患肢持续皮牵引1. （a.骨折b.脱位）给予手术复位3.外固定（a.夹板b.绷带c.纸板d.石膏）5.患肢持续骨牵引（a.跟骨b.胫骨结节c.股骨牌上）.给予抗炎、止血、消肿、对症支持等治疗.中医辨证论治.伤口给予清创（缝

2、合）、包扎、定期换药、愈合后拆线.指导分期功能锻炼.配合理疗（推拿、牵引等）.平卧硬板床（腰部垫枕）13.必要时请其他科室、外院医师协助诊治14.医疗风险:骨折复位不满意，骨折畸形愈合；骨折复位外固定后， 可能因自身活动、 伤肢肿胀消退等原因致外固定松脱,使骨折断端发生再次移位；骨折为关节内骨折，骨折愈合后关节功能活动受限，发生创伤性关节炎；骨折无法复位或难以满意复位、或复位后难以维持有效外固定、或骨折断端有软组织嵌入、或合并有重要血管或者神经损伤，需手术治疗；因体质等原因、或骨折端软组织嵌入，可能出现骨折端迟缓愈合、不愈合等；血管的损伤，导致严重后果，如：筋膜室综合征、失血等；神经的损伤，遗

3、留肢体感觉、运动功能减退或丧失；局部感染（a.骨牵引针眼b.伤口），严重者伤口难以愈合，并发骨髓炎；遗留关节、肌肉酸痛，出现肌肉废用性萎缩、关节僵硬、骨质疏松等并发症；发生迟发性畸形，如：肘内（外）翻畸形，以及出现骨化性肌炎；骨骺的损伤，可能出现患肢进行性短缩或成角等；内脏的损伤，引起严重并发症，如：血气胸、尿道损伤、肝脾破裂等；长期卧床发生常见并发症，褥疮，坠积性肺炎，泌尿系感染等；原有它科疾病复发或加重，需要其他科室医师协助诊治或者转科转院治疗；体质等原因，发生内、外科急症，需它科医师协助诊治或转科转院治疗，严重者可能危及生命；输液反应或药物过敏反应；其他不可预见的意外情况；以上内容已告知，患者及家属表示理

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