最新医疗PPT-烧伤患者护理查房PPT脑梗病人护理查房培训课件PPT肺部感染护理查房PPT(精选)

1、烧伤患者护理查房PPT脑梗病人护理查房培训课件PPT肺部感染护理查房PPT本套PPT包含：烧伤患者护理查房PPT、脑梗病人护理查房培训课件PPT肺部感染护理查房PPT三套内容烧伤患者护理查房主讲人：XXX病例简介护理原则0203目 录content相关知识01健康宣教04相关知识1烧伤 是指由热力所引起的组织损伤统称烧伤，如：火焰、热液、热蒸气、热金属等。由电、化学物质所致的损伤，也属烧伤范畴。相关知识烧伤面积的估算 按体表面积划分为11个9%的等分，另加1%，构成100%的体表面积，即：头颈部=1*9%；躯干=3*9%；两上肢=2*9%；双下肢=5*9%+1%，共为11*9%+1%。 不论性

2、别、年龄，病人并指的掌面约占体表面积1%，如医者的手掌大小与病人相近，可用医者手掌估算，此法可辅助九分法，测算小面积烧伤也较便捷。伤情判断2. 烧伤深度的识别 采用三度四分法，即分为、浅、深、。、浅烧伤一般称浅度烧伤；深和烧伤则属深度烧伤。烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，3至7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。伤情判断浅烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素

3、沉着。深烧伤：伤及皮肤的真皮层，介于浅和之间，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时3至4周。但常有瘢痕增生。伤情判断烧伤：是全皮层烧伤至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积烧伤，才有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。伤情判断3.烧伤严重性分度为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方

4、案的参考，我国常用下列分度法：轻度烧伤：烧伤面积9%以下。中度烧伤：烧伤面积10%至29%，或烧伤面积不足10%。重度烧伤：烧伤总面积30%至49%；或烧伤面积10%至19%；或、烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或烧伤20%以上；或已有严重并发症。伤情判断1. 休克期 烧伤48小时至72小时内易发生休克，此期称为休克期。体液渗出多自伤后2小时开始，68小时最快，3648小时达高峰，然后逐渐吸收。烧伤面积愈大，体液丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严重。临床分期2. 感染期 大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳

5、性）或创面脓毒症（血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。早期败血症凶险，出现在烧伤后37天内。有效地抗休克，可减少早期暴发型败血症。中期败血症多出现在伤后24周焦痂分离脱落后，为烧伤感染的主要阶段。早切痂、早植皮，可降低中期脓毒败血症的发生。后期败血症多出现在烧伤1个月后，与创面长期不愈合、病人免疫力极度低下有关。积极改善全身情况，早期植皮，常可避免。应警惕烧伤败血症的发生。临床分期3. 修复期 烧伤后58天始至创面消灭，烧伤能自行愈合，深广创面可因受感染而转化为创面。创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康肉芽，才能植皮修复。深和创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。临床分期一、

6、轻度烧伤处理用冷水冲洗，或将烧伤部位泡在冷水里，直至不感到疼痛和灼热为止。不宜浸泡部位可用冷敷法，借以减轻疼痛，抑制伤势的发展。烧烫伤时穿着的衣服，要在冷水冲洗后用剪刀剪除。用清水冲洗后，搌干，局部涂各种烫伤膏（市售），无需包扎。不要把水疱挤破。当水疱过大时可用缝衣针（火灼烧几秒钟或用60度白酒、75酒精消毒后）刺破水疱，慢慢放出疱液，但切忌剪除表皮。创面冲洗搌干后，涂上烫伤膏。可不用包扎或用干净布覆盖。急救原则二、较严重的烧伤救护病人尽快安全脱离失火现场。用冷水冲洗或浸泡、冷却烧伤部位，以降低皮肤温度。可用水管冲或将干净的布单浸上冷水进行冷敷。清除呼吸道的异物，保持呼吸道通畅；呼吸道烧伤易发

7、生窒息，要高度警惕。一旦发生窒息或呼吸停止，立即进行心肺复苏。妥善保护创面：用干净的纱布、被单、衣服覆盖在创面上，或包好后用衣夹固定。尽量不要弄破水疱，以保护表皮。尽快送往医院进一步治疗。急救原则小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合。大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是： 早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。 深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。 及时纠正休克，控制感染时防治多内脏功能障碍的关键。 重视形态、功能的恢复。治疗原则1、处理原则 保护创面、减轻损害和疼痛、防止感染。 2、处理方法 包扎疗法：采用敷料对烧伤创面包扎封闭固

8、定的方法。可以保护创面、防止外源性污染、 吸收渗液，但包扎后不利于观察创面变化。 暴露疗法：将创面直接暴露于空气中，为创面局部提供一个凉爽、干燥、不利于细菌生 长繁殖的环境，可预防与控制创面感染，对深度烧伤则可抑制焦痂液化与糜烂。可以随时观察创面变化、便于处理创面，但可能有外源性污染或再损伤，所以两种方法应根据具体情况选择。 创面处理3、创面的观察和护理如创面出现水肿、渗出液增加、颜色转暗、加深，创缘下陷、 上皮生长停止、腥臭、焦痂潮湿变色，肉芽血管栓塞、组织变性坏死以及创缘出现炎性浸入都是创面脓毒症或败血症的征象，应密切观察，随时记录。对于采用包扎疗法的患者体温升高、创面疼痛加剧、持续性跳疼

9、或烦躁不安者，均应及时打开检查。 4、感染创面的处理感染不仅侵蚀组织影响创面愈合，而且可导致脓毒血症和其他并 发症，必须认真处理，消除致病菌、促进组织新生 。 创面处理病例简介2基本情况：姓名：XXX 性别：女 科室：心烧伤整形科 职业：退休 民族：汉 年龄：63岁 入院时间：2022年2月29日 床号：61病史陈述者：患者女儿 可靠程度：可靠 主诉：火焰烧伤会阴、臀部、双下肢1月余伴流脓3天。病例介绍现病史：患者于1月前不慎被火焰烧伤会阴臀部，双下肢，转送我科治疗。给予补液、抗休克、抗感染，创面给予包扎换药，经过3次手术，坏死上皮脱尽，创面移植皮片成活大部分，残余创面肉芽组织出现。家属要求转

10、院治疗。随后不久创面出现脓性分泌物，患者体温升高到38.5，再次转入我科救治。病程中患者神志清楚，精神尚可，无恶心、呕吐、腹痛，小便正常。既往史、个人史等病史无特殊病例介绍体格检查： T 37 P98次/分 R 20次/分 BP 154/72mmHg发育正常，营养中等，神志清楚。头颈口咽未见异常，心肺（-）心率98次/分，未闻及心脏杂音。腹部（-）病理反射（-）。创面检查：会阴、臀部、双下肢可见火焰烧伤创面，创面移植皮片扩张明显，部分融合成片，会阴，臀部上下肢背侧创面肉芽组织形成，色泽淡红，红肿较轻，出血明显，脓性分泌物少量粘附，创面边缘无红肿，面积约35%。病例介绍影像学检查：胸部CT平扫：

11、两侧胸腔积液 左肺上页结节灶 建议随访实验室检查：血常规：单核细胞 0.62x109/L 红细胞 2.97x1012/L 血红蛋白 82g/L 凝血：纤维蛋白 4.48g/L 血气：CO2 18.2mmol/L 血生化：前蛋白 39mg/L 总蛋白 47.1mg/L 白蛋白 27.6g/L 白球比 1.4 尿酸 96umol/L 钙 1.85mmol/L辅助检查诊断：火焰烧伤会阴、臀部、双下肢35%III伴感染治疗：补液抗感染等对症治疗、双下肢10%肉芽创面自体移植术诊断及治疗护理原则3向患者讲明手术前后的注意事项、术中配合及麻醉后不适感的应对等。协助患者做好各项常规检查, 排除手术禁忌。手术

12、前3d开始给予番泻叶泡茶饮用, 手术前2d起进无渣流质饮食, 同时口服肠道细菌敏感药物。术前3d开始用1/5000高锰酸钾溶液浸泡清洁会阴部及肛门, 2次/d,对凹陷和皱褶处用棉签彻底清洗。注意剔净会阴部毛发,同时清洁供皮区皮肤。手术当天晨起给予留置尿管，避免切口被尿液污染而影响移植皮片或皮瓣成活。术前护理注意监测神志及生命体征,去枕平卧位头偏向一侧, 保持呼吸道通畅, 持续低流量吸氧。为保证手术移植皮片成活, 患者双下肢维持外展功能位, 必要时应用夹板固定。防止褥疮的发生, 应用气垫床。严密观察供皮区及植皮区有无渗血、渗液、伤口敷料固定是否稳妥, 同时注意松紧度要适宜, 发现异常情况及时处理

13、。手术后1 10d无渣流质饮食,防止大便不通导致腹压或盆腔压力增大, 使皮片移位影响切口愈合。鼓励患者多饮水。注意观察尿液的颜色及性状，防止尿路感染术后护理输血前，2名护士同时进行血液核对。请患者自报姓名。核对医嘱、血袋、文书、陈述患者信息（如不能陈述需核对腕带）有执业资质的护士进行血液输注。使用条形码系统确认患者和血袋。如果核对的过程被打断，应从头开始重新进行核对。不能将其他药物直接加入血液中。护士应告知患者出现以下症状时需及时反映：气短、颤抖、疼痛、红疹、痒或者其他不舒服的感觉。在血液输注前后，应进行生命体征的常规观察。安全输血皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有关体液不足 与烧伤后体液大

14、量丢失有关营养失调：低于机体需要量 与烧伤后营养物大量消耗有关疼痛 与创面换药，神经末梢刺激有关有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关有深静脉血栓的危险 与深静脉置管及长期卧床有关焦虑 与担心疾病预后有关知识缺乏潜在并发症：应激性溃疡护理诊断护理措施：监测体温变化。向病人说明保护创面的方法：定时翻身，每4-6小时一次；及时更换浸湿的棉垫；定时清创和涂药；用护架和翻身床；接触创面的用物应保护无菌观察记录创面的变化：颜色，水肿程度，创周创缘的情况。遵医嘱应用抗生素，定期做创面液化物细菌培养。加强营养支持，增加抵抗力，促进创面早期愈合。皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有关护

15、理问题护理措施：遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。观察液体复苏效果。观察指标主要有：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。保暖：使用电热毯、电暖气、热风机等设施，提高环境温度在28-32。严重口渴时，给予少量淡盐水口服。禁止饮用大量的白开水和其他不含钠饮料。体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关护理问题护理措施：评估摄取食物的类型和热卡，说明增加营养的重要性，与病人协商制定 营养治疗计划；定期评估体重、血清白蛋白、血浆总蛋白及24小时尿氮； 观察大便的性状，恶心呕吐及腹胀情况，教导病人进餐前休息，提供少量多餐的饮食。如果病人达不到营养要求，配合静脉营养、鼻饲等方法；记录体重

16、和进食总量及食物类型；室内温度控制在28-32C，减少热量的消耗。营养失调 与烧伤后营养物大量消耗有关护理问题护理措施：评估疼痛的原因与程度提供安静舒适的病房环境，治疗与护理集中进行尽可能满足患者舒适的需要，如帮助变换体位换药时动作轻柔，介绍减轻疼痛的措施，如听音乐。必要时遵医嘱给予镇痛药疼痛与创面换药，神经末梢刺激有关护理问题护理措施：说明预防感染的适当措施：接触创面前后认真洗手，严格无菌操作；定时翻身更换浸湿的棉垫；空气消毒，定期通风；限制不必要的人群流动。 严密观察病情，尽早发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症做好口腔和会阴护理，防止创面感染早期进行肠道营养，增加抵抗力和防止肠道细菌移位。伤

17、后6小时给予流质饮食，逐渐向高营养过渡。监测抗生素应用，定期做血培养和创面液让物细菌培养及药敏有感染的危险与烧伤时皮肤组织受损、创面污染等有关护理问题护理措施：低脂、高纤维清淡饮食，多饮水，预防血液粘稠； 增加活动量，早期下床，在床上主动屈伸下肢。避免长时间肢体下垂；预防便秘、适当服用缓泻剂； 衣着舒适，避免穿着紧身衣有深静脉血栓的危险 与深静脉置管及长期卧床有关护理问题焦虑 与担心疾病预后有关预期目标：焦虑情绪减轻 护理措施：评估患者焦虑的原因、程度向患者做好入院宣教，植皮术相关知识宣教，配合治疗及护理的 必要性等。 多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建

18、立信心，以减轻焦虑情绪。必要时按医嘱使用镇静剂。 合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。 评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理护理问题知识缺乏护理措施：向患者解释植皮的目的、植皮术的有效率 解释常用药物的作用，副作用 各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作 经常与病人交换对植皮后护理的看法 护理问题护理措施：早期、迅速、有效的进行液体复苏;规范无菌操作，尽量减少探视,加强感染的预防;早期常规使用抗溃疡类药物;向患者及期家属宣讲重度烧伤护理相关知识,提高患者自我护理能力;心理支持: 积极与患者沟通病情,耐心解答患者疑虑,消除患者的焦虑、消极情绪潜在并发症：应激性溃疡护理问题 随着

19、我国进入老年人口型社会, 老年烧伤患者发病率有逐年增高的趋势。由于老年烧伤创面往往修复能力差, 加上患者可能存在着多种老年疾病和烧伤后也更易罹患者多种并发症, 因此老年烧伤治疗疗效较差, 病情较长, 在不同程度上失去了生活自理能力, 护理工作在其治疗过程中起着十分重要的作用, 老年烧伤患者的特殊护理护理问题预防肺部并发症 由于老年烧伤病人存在自身免疫功能下降, 与年龄相关的肺功能改变, 创面疼痛限制了深呼吸、咳嗽、排痰无力, 使病人容易发生肺部并发症。鼓励并协助病人排痰, 必要时用超声雾化吸入治疗。预防褥疮的发生 老年人皮肤松弛干燥缺乏弹性, 皮下脂肪萎缩变薄, 烧伤后局部水肿, 营养障碍,

20、创面渗出多, 加上烧伤后疼痛不愿翻身等因素的影响, 皮肤容易发生褥疮, 因此, 应协助病人经常变换体位, 交替减轻压迫。老年烧伤患者的特殊护理心理护理老年人随着年龄的增加, 会逐渐产生一种孤独感和恐惧感, 尤其烧伤后除了肉体上的痛苦外, 更增加了精神上的苦恼。因此要加强心理的护理, 及时拟定护理计划。耐心讲解各项检查的目的, 消除其情绪,以取得病人的配合, 使病人掌握良好的心理防御机制。根据老年人的心理特点, 鼓励家属多关心病人, 尽量减轻病人难以自理的生活负担。护理问题健康宣教4烧伤后使机体处于超高代谢状态，机体对营养物质的需求量增加，应进食高蛋白、高热量、易消化、富含维生素的食物。注意荤素

21、搭配，多食蛋类、鸡、鱼、鸭、动物肝脏及蔬菜水果、乳制品，保证饮食摄入热卡在3000千卡日以上，有利于机体组织的修复，防止便秘、便结。严重烧伤可导致消化道应激性溃疡发生。病人出现便血时，应暂禁食。待出血停止后方可进食少量流汁饮食，逐渐改为半流、软食。但不要吃辛辣食物，以减少对胃肠粘膜的刺激。饮食指导为了使创面交替受压，预防创面加深及褥疮的发生，也有利于换药，大面积烧伤病人宜睡翻身床翻身。翻身前后应注意：一般每24小时翻身一次；翻身前后仔细检查翻身床各部位是否正常；无医护人员在场时不可擅自翻身；正确使用保护用具，以防止病人坠床；病人俯卧时，因呼吸活动受限，可导致动脉血氧饱和度下降。如病人出现屏气、

22、呼吸改变、面色青紫、呼之不应等现象，可迅速翻身仰卧。预防与保健继续加强营养，增加机体抵抗力。 功能锻炼：整个治疗过程中注意保持各关节功能位，先行各关节被动运动，逐步过渡到主动运动。待无静脉回流障碍后，练习下床站立、行走，以逐步恢复肢体功能。 保护新生皮肤：新生皮肤薄、缺乏韧性、弹性，摩擦后易发生小水泡或造成水泡破溃，应避免摩擦、抓搔，每日清洗局部，防止感染。 尽量避免日光照射，日光照射可促进皮肤黑色素合成而使皮肤色素沉着。 减少疤痕挛缩畸形：深I、III创面愈合后，可形成疤痕，除功能锻炼外，应坚持外涂抑制疤痕增生药物、使用弹力绷带持续加压包扎局部等辅助措施半年到1年，以减少疤痕增生。出院指导感

23、谢聆听神经内科脑梗塞病人的护理查房目录脑梗塞的概述及分类 脑梗塞的病因、临床表现、治疗 脑梗塞病人的护理查体 脑梗塞的护理诊断及护理措施 出院宣教 查房讨论01030204050601脑梗塞的概述脑梗塞的概述 又称缺血型脑卒中，是指局部脑组织由于缺血而发生AB死所致的脑软化，在脑血管病中最常见，占60%90%概述：脑梗塞的分类脑栓塞脑血栓各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓脑血栓形成的临床表现1：可逆性缺血性神经功能缺失 此类病人的症状和体征持续时间超过24小时，但1-3周内完全恢复，不留后遗症。

24、2：完全性 起病6小时内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。3：进展性 局灶性脑缺血症状逐渐加重，可出现对侧偏盲，偏身感觉障碍，失语，严重者引起昏迷、死亡。4：缓慢进展型 症状在起病2周后逐渐加重。脑栓塞的临床表现常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。脑梗塞的治疗调整血压高压氧舱治疗防止脑水肿抗血小板聚集治疗 脑保护治疗早期溶栓CDEFAB 早期溶栓：早期溶栓是指发病后6小时内采用溶栓治疗，使血管再通，常用溶栓药物主要有尿激酶:是目前国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用；链激酶、

25、组织型纤溶酶原激活剂。防止脑水肿当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加重出现颅内压增高症状时应行降低颅内压治疗，常用20%的甘露醇125250ML快速滴注，并可联合使用激素，呋塞米等药物。高压氧舱治疗高压氧舱治疗脑血栓形成的作用： 01提高血氧供应，促进侧枝循环形成；0203在高压氧状态下正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应；脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为神经组织的再生和能恢复提物质基础。03脑梗塞病人的护理查体简要病史家族史：否认家族遗传病史。01030204现病史：患者XXX，男性，55岁。汉族.2012年2月15日步入病室。既往史：有高血压病史1年余，最高180/100mm

26、Hg，有脑梗塞病史半年，无糖尿病，冠心病史。过敏史：否认药物食物及其他过敏史。实验室检查异常指标 总胆固醇：8.65mmol/l 正常值：3.6-6.5mmol/l 提示：高胆固醇。纤维蛋白原4.92g/l 正常值：2-4g/l 提示：血液粘稠，容易栓塞 CT所见：桥脑及右侧基底节区见点状密度影，幕下小脑及脑干无明显异常 诊断：桥脑及右侧基底节区腔隙性脑梗塞高血压3级04脑梗塞的护理诊断及护理措施护理诊断P1护理措施 I1效果评价O1单侧感觉障碍 与单侧肢体无力，平衡能力降低有关 1：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾

27、的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P1护理措施 I1效果评价 O1单侧感觉障碍 与单侧肢体无力，平衡能力降低有关 温水全身擦拭，促进患肢血液循环；3：用药护理，严格掌握使用溶栓抗凝药物的剂量，观察皮肤有无出血倾向，监测出凝血时间，凝血酶原时间，同时严密监测血压变化； 4：康复护理，与病人及家属共同制定病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断 P1护理措施 I1效果评价O1单侧感觉障碍 与单侧肢体无力，平衡能力降低有关 康复训练计划，告知病人保持床上

28、椅子上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性，指导病人早期进行肢体的被动主动运动。鼓励病人每天数次十指交叉握手的自我运动，并辅以理疗按摩，促进肢力恢复病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断 P2护理措施 I2效果评价 O2 有受伤的危险 与突发眩晕，意识改变有关保持病室环境安静，地面干净，按医嘱服用降压药。辛伐他丁12次日、坎地沙坦11次日，服用两种以上降压药之间间隔时间不少于20min,降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久 病人未发生摔倒晕厥现象护理诊断 P2护理措施 I2效果评价 O2 有受

29、伤的危险与突发眩晕，意识改变有关洗澡时间不宜太长，外出活动注意安全。有头晕眼花症状时应卧床休息。指导病人做到三个十秒：起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步。 病人未发生摔倒晕厥现象护理诊断 P3护理措施 I3效果评价 O3头痛 与血压升高有关1；心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢;2：保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯；病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解。护理诊断 P3护理措施 I3效果评价 O3头痛与血压升高有关3：用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后

30、的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量。病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解。护理诊断 P4护理措施 I4效果评价 O4焦虑与担心预后及用药费用有关加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防治高血压，肥胖病冠心病等。病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。护理诊断 P5护理措施 I5效果评价 O5知识缺乏 缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压

31、对健康的危害，指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物，日常生活中保证足量饮水 病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病的相关知识。护理诊断 P5护理措施 I5效果评价 O5知识缺乏 缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识少食肥腻油炸食品；告诉病人有关降压药的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。 病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病的相关知识。05出院宣教肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠。 脑梗塞饮食禁忌忌高脂肪、高热量食物忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品忌生、冷、辛辣刺激性食物忌嗜烟、酗酒、咖啡1

32、4523066、查房讨论查房讨论123 高血压的临床分型肌力分级（5级）意识分类THANKSTHANKS肺部感染护理查房肺部感染病人护理汇报人：XXX 时间：202X.X.X病史介绍01初期护理诊断及护理措施02二次护理诊断及护理措施03目录病史介绍一：病史概述患者，XXX，男性，76岁，退休，因发热、咳嗽、咳痰、神志障碍10余天，再发加重伴气促4天入院。单击编辑标题入院体查：T38，P99次/分，R42次/分Bp170/86mmHg，神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，口唇发绀，呼吸急促，双下肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音，双下肢稍浮肿。骶尾部有一23

33、cm2 不明压疮，辅助资料：我院CT示肺部改变，考虑肺部感染，胆囊结石，头颅CT示皮层下动脉硬化型脑病，血气示：PH 7.475， Pco2 ,24.4mmHg P02 33mmHg HCO3 18mmol/l BE-5.8mmol/l ，SO2 70%，血生化示：单击编辑标题一：入院诊断2型糖尿病肺部感染高血压病（3级）极高危组低钾高钠血症脑梗塞后遗症期一：诊疗计划一完善三大常规，肝肾功能，血气，痰培养+药敏等相关检查。二应用哌拉西林抗感染，予以氨茶碱、地塞米松解痉平喘、盐酸溴已新化痰，沐舒坦雾化吸入化痰，雷米替丁（6月22号停止）护胃于补液等对症处理。三告病危，监测生命体征Q1H，记24小

34、时出入量四胰岛素6U皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml注入Q4 h.五予以留置胃管(于24号拔出）尿管六请心内科、神经内科会诊。 初期护理诊断与措施二：护理诊断清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关体温升高与感染有关潜在并发症感染性休克潜在并发症糖尿病酮症酸中毒二：清理呼吸道无效关键词关键词关键词关键词1）环境：维持合适的室温（18-20 ）和湿度（50 -60 ）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出

35、。3）雾化吸入和胸部叩击4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。预期目标：患者意识改变，能咳出痰液 二：体温升高3) 饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日25003000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。4) 保持清洁与舒适：加强口腔护理，应保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往往大量出

36、汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。5) 加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等6) 用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。 2) 休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。预期目标：患者的体温维持在正常范围二：潜在并发症 相关因素：感染性休克病情监测:a生命体征，有无心率加快、脉搏细数、血压下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等。B体位：病人取中凹位，抬高头胸部20。抬高下肢约30。有利于呼吸和静脉血回流。吸氧:

37、给予高流量吸氧维持PO260mmhg，改善缺氧状况控制感染用药的护理：给予多巴胺、可拉明等血管活性药物补充血容量：建立两条静脉通道，给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血管内凝血。纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。二：潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷1）预防措施:定期监测血糖，合理用药，不要随意减量或停用药物;保证充足的水分摄入。2）病情监测：密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷的征象，严密观察和记录病人的生命体征、神志、24h液体出入量等的变化，遵医嘱定时监测血糖变化，及时准确做好各种检验标本的采集和送检。3）急救配合与护理：立即开放两条静脉通路，准确执行医

38、嘱，确保液体和胰岛素的输入，病人绝对卧床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加强生活护理，注意皮肤、口腔护理评价：6月28到7月2日血糖控制可预期目标：患者血糖得到有效的控制二：压疮的护理1，定期翻身、减压，睡气垫床，强调体位及翻身，经常更换体位每23小时翻身1次，使用压疮防治气垫床。2 保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治压疮的重要环节，同时也要保持患者的皮肤清洁和干燥。3 局部护理：每天清除疮面坏死组织，彻底清洁消毒，换药前，操作者戴无菌手套，用无菌棉球从伤口中心环形向外消毒。每天换药时用20 ml注射器先后抽取3%双氧水，和生理盐水以2 ml/s速度推出水流，由疮面中心点环形向外冲洗反复冲洗，直至伤口清洁再用碘伏消毒，涂抹上烧伤湿润膏，最后用敷料包扎。4 除局部换药外，配合红外线照射：照射距离离患处约30 cm， 12次/d，30 min/次。照射时应随时观察局部情况，以防烫伤。5 重点加强营养支持：主要是供给患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。注意调配食物，促进食欲；鼓励患者多进食，以增强患者的抵抗力，促进伤口愈合。多吃些牛奶、