XXXX年医保培训ppt课件

1、 广东工业大学 学生干部医保知识培训 2021年11月 需求了解的几个数据120元/人.年300元/人.月230000.3元/人.年个人缴费：120元/人/年度普通门急诊报销限额：300元/人/月一个医保年度年度累计最高支付限额为上年度本市居民年人均可支配收入的6倍。2021年约为23.3万120元/年300元/月230000.3元年度累计最高限额包括：住院、普通门急诊、特殊门诊的费用个人缴费普通门急诊费用每月报销限额 参保人享用的医疗待遇 范围及规范参保学生可享用的待遇一、住院包括生育或终止妊娠住院二、门诊 1.特殊门诊 门诊特定工程 门诊指定慢性病 产前门诊检查 2.普通门急诊普通门诊限额

2、管理方式 按60元/人/年拨给学校管理， 报销限额300元/人/月，主要报药费和根本检查中小学生普通门诊就医方式享用待遇范围门特门慢普通门急诊参保人均享用参保人均享用参保人均享用住院参保人均享用支付范围根本医疗费用生育费用住院生育或终止妊娠门诊产前检查符合计生政策疾病不测事故根本医疗费用：属于根本医疗保险用药范围、诊疗工程范围、医疗效力设备范围及规范简称“三个目录规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。名词解释：根本医疗费用在三个目录内，不含个人按规定比例先自付的费用根本医疗保险用药范围诊疗工程范围医疗效力设备范围和支付规范5种医疗保如何享用 就医情况 医保范围内的费用报销 1.住院 2

3、.门诊特定项目 3.指定慢性病4.产前门诊检查 由所就诊的定点医疗机构直接通过医保系统进行结算，学生仅缴属于个人支付的费用。4种情况的报销比例各不相同（见后） 5.普通门（急）诊。 按所在学校的相关规定结算。校内就诊仅缴须自付部分，校外指定医院就诊费用：报销60校外非指定公立医院急症：报50 门诊特定工程的类别及登记项目类别就医地点确诊与登记登记有效期急诊留观二、三级医疗机构无需登记恶性肿瘤化疗、放疗一年一年尿毒症血透、腹透指定的二、三级医疗机构肾移植术后抗排异治疗指定的三级医疗机构肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗慢性丙型肝炎治疗指定的医疗机构六个月(最多登记三次)重型地中海贫血治疗指定的二、

4、三级医疗机构终身有效慢性再生障碍性贫血治疗家庭病床指定的医疗机构凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理三个月门诊特定项目类别起付标准（元）共付段统筹基金支付比例（%）基金最高支付限额（元/月） 未成年人及在校学生非从业居民老年居民与参保人在住院的支付比例一致急诊留观480 /居民医保年度1600 /居民医保年度1120 /居民医保年度恶性肿瘤化疗 / 放疗无尿毒症血透 / 腹透肾移植术后抗排异治疗6000肝脏移植术后抗排异治疗5500重型地中海贫血治疗3000血友病治疗慢性再生障碍性贫血治疗5000慢性丙型肝炎治疗3500家庭病床120元/期400元/期280元/期与参保人在一级

5、定点医疗机构住院的支付比例一致门慢17种慢性病糖尿病慢性心力衰竭（心功能级以上） 阿尔茨海默氏病 慢性活动性肝炎（乙型）心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗 慢性肾小球肾炎高血压慢性肾功能不全（非透析）肝硬化（失代偿期） 系统性红斑狼疮冠心病 类风湿性关节炎帕金森综合症精神分裂症慢性阻塞性肺疾病 情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍） 癫痫门慢待遇支付统筹基金支付比例社区卫生服务机构及指定基层医疗机构85%其它医疗机构65%统筹金最高支付限额城镇居民参保人每人每月每病种100元，最多选择3种当月有效，不滚存、不累计门诊特定工程、指定慢性病持医保卡或社保卡、有效身份证件等资料在医院办理待遇确认登记后

6、到诊室就诊收费处持医保卡或社保卡、有效身份证件经过系统结算病人只需交纳个人应交部分定点医院住院基金支付住院医疗费用，设定有起付线基金起付规范、共付段起付线以上、封顶线以下部分的医疗费、封顶线基金最高支付限额每次住院起付规范定点医疗机构等级住院起付标准一级120元二级240元三级480元 共付段基金及个人支付比例定点医疗机构等级首次参保或重新参保连续两年及以上参保基金个人基金个人一级85%15%90%10%二级75%25%80%20%三级65%35%70%30% 住院流程持医保卡或社保卡、有效身份证件等资料病人需住院办理住院手续、治疗到达出院规范出院处持医保卡或社保卡、有效身份证件经过系统结算病

7、人只需交纳个人应交部分出院定点医院 异地就医参保学生属于以下异地就医情形的，可按规定享用相应的居民根本医疗保险待遇：1经审批赞同转诊到异地医疗机构住院的；2异地急诊住院或急诊留观的；3在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或异地分校学习、外地实习期间在当地医疗保险定点医疗机构进展住院、已办理确认登记手续的门诊特定工程、指定慢性病治疗或急诊的；4政策规定的其他异地就医。不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。零星报销一符合异地就医范围的根本医疗费用；二经核准，参保学生确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需求，在非我市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医

8、疗费用；三因待遇追溯、系统缺点等客观缘由导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能补办系统结算的、已由参保学生垫付的根本医疗费用；四符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。 向我市医保经办机构恳求零星报销， 经审核结算后，属于居民医保基金支付的费用将划拨到参保学生社保卡医保卡。 零星报销需提供哪些资料？医保须知一、了解医保知识的途径有很多渠道： 最方便的是上网看校医院主页的学生医保专栏、还有手头的书。请留意翻看学生医保管理规定请翻看二、在校期间患病如何就诊？ 需先凭学生证在校医院就诊，因条件所限需转外校外就诊的医生会开具转诊单，非急症未经转诊自行校外就诊费用自理。三、患病就诊后如何结算医

9、疗费？ 1.普通门急诊的医疗费：按参保学生60元/人拨给学校作为普通门急诊专项资金，由学校担任管理参保学生普通门急诊根本医疗费的报销。详细内容请查阅上的。 2.门诊特定工程如急诊留观等、指定慢性病、产前门诊检查、住院等费用的结算：在指定的校外医院看病时，按规定办理相关手续、出示医保卡和身份证，由就诊医疗机构直接经过医保系统进展结算。因特殊情况未能直接结算的，可送医保局作零星报销。四、各类情形的医疗费报销比例1、普通门急诊费用的报销委托所在学校管理：校内、外普通门急诊医疗费：每月最高报销限额共300元/人注：按费用发生日期进展统算。 校内看病：凭学生证、医保卡由普通门诊专项资金支付90%缴费时直

10、接扣除，个人仅支付10%； 在校外选定医疗机构门急诊就诊：在就诊日期后1个月内最迟不超越2个月按规定提交资料，经校医院医保办公室审核后属于医保范围的医疗费用予报销60%，个人支付40 %. 假期或实习期：在户籍所在地公立医院或实习所在地公立医院所发生的急诊根本医疗费用：在就诊2个月内按规定提交资料，向学校医保办公室恳求报销，经校医院医保办公室审核后属于医保范围的医疗费予报销50%，个人支付50 %.2、住院及特殊门诊包括急诊留观费用的结算：参保学生因病需求住院治疗者，需在广州市公立的医疗保险定点医院住院，在办理入住手续时应出示医保卡，出院结账时凭医保卡仅支付属于个人应支付的部分起付线以下部分和

11、共付段的35%，属于医保基金支付的共付段的65%由医疗机构记账。3、零星报销交医保局审批：各类符合零星报销的情形医保基金分别按各类规定的报销比例支付。五、报销流程指引一普通门急诊费用经校医院医保科审核后到财务处领取报销金额 1.不接待个人报销，每隔1-2月定时按班级到年级一致收齐后由医保联络员上交 2.个人须备齐校外资料、并整理成平整的一叠后，按时交给生活委员，再由生活委员交给学院的医保联络员。经医保办审核后发回资料，最后凭发票及结算单到财务处领取所报销的医疗费。 3.报销审核时必需提供以下资料，缺一不可： 发票； 转诊单； 清单； 病历需有相应的记录； 医保卡原件； 实习、休学期间要有学院的实习、休学证明。二零星报销交医保局审核，所报销的金额由医保局注入个人的医保卡。1. 由个人备齐零星报销所需资料，每周三交到大学城医院中医院一楼大厅的医保专窗。2. 哪些是属于零星报销？零星报销需求提供哪些资料？详细请参阅我校医院部门主页上学生医保专栏里的相关内容。六、有关医保卡的本卷须知领到医保卡时请核对卡上的姓名、身份证号，如有误尽快到学校医保办公室办理更正。修正密码：在光大银行任一营业网