第22章抗心律失常药-药理学ppt课件

1、 第二十二章 抗 心 律 失 常 药 医学院药理学研讨所 丁华. 概 述心律失常arrhythmia：心动节律 和频率异常。 心律失常的类型：. 窦性心动过缓 缓慢型 房室传导阻滞心律失常 房性早搏 房性心动过速 心房纤颤 心房扑动 快速型 阵发性室上性心动过速 室性早搏 室性心动过速 心室颤抖 .第 一 节心律失常的电生理学根底. 一、正常心肌电生理一 心肌细胞膜电位 心肌细胞具有兴奋性、自律性、传导性 任务细胞：心房肌、心室肌心肌细胞 自律细胞：P细胞、浦肯野细胞 .(二)快反响和慢反响电活动 快反响电活动：0相除极由Na+内流介导，速度快，振幅大。 慢反响电活动：0相除极由Ca2+内流促

2、成，速度慢，振幅小。 心肌缺血缺氧时，膜电位减小，快反响细胞可表现出慢反响电活动。.三膜反响性和传导速度 膜电位程度与其所激发的0相上升最 大速率之间的关系。 膜反响性决议传导速度。 膜电位高， 0相上升速率快，AP振幅大，传导速度快。.四有效不应期ERP ERP反映Na+通道恢复有效开放所需的 最短时间。 ERP长，不易引起快速心律失常。. 二、心律失常发生的电生理学机制一激动构成妨碍 1. 自律性异常 2. 后除极和触发活动 早后除极(early afterdepolarization, EAD)后除极 迟后除极(delayed afterdepolarization, DAD) . (二

3、) 激动传导妨碍 1. 单纯性传导妨碍 2. 折返激动reentrant excitation 产生折返激动的条件： 环形通路 单向传导阻滞 相邻细胞ERP不一致.第 二 节抗心律失常药的根本作用机制及药物分类. 一、根本作用机制 一降低自律性 1.减慢4相自动除极速率 2.添加最大舒张电位 3.上移阈电位 4. 延伸APD . 二减少后除极 1. 减少早后除极:加速复极, 阻Na+或Ca2+内流。 2. 减少迟后除极：减少Ca2+ 蓄积，抑制一过性Na+内流。.三消除折返 1. 加快传导，消除单向阻滞 2. 减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞 四延伸ERP 绝对延伸 相对延伸：ERP/APD增大

4、 ERP趋向均一.二、药物分类 Vaughan Williams分类法1971类 钠通道阻滞药 IA IB IC类 -肾上腺素受体阻断药类 选择性延伸复极的药物类 钙拮抗药其他类 腺苷. 第三节 常用抗心律失常药. 一、类 钠通道阻滞药 一IA类 根本作用：适度阻滞钠内流，降低 0相上升速率，减慢4相除极；延伸复 极过程，延伸ERP。. 奎尼丁quinidine药理作用 阻滞Na+内流、K+外流 1. 降低自律性 2. 减慢传导 3. 延伸不应期 4. 负性肌力.临床运用 广谱。用于房颤、房扑；转复和预防室上性和室性心动过速；治疗频发室上性和室性早搏。.不良反响 1. 胃肠道反响 2. 金鸡钠

5、反响 3. 心脏毒性：阻滞房室及室内传导， 致室速或室颤；奎尼丁晕厥；心衰。.二B类根本作用： 1. 阻止Na+内流，降低0相上 升速度； 2. 抑制4相Na+内流，降低自律性； 3. 促进K+外流，相对延伸ERP。. 利多卡因lidocaine药理作用 抑制浦肯野纤维和心室肌细胞的 Na+内流，促进K+外流 1. 降低自律性： 2. 影响传导 心肌缺血减慢传导 血K+，部分除极加快传导 3. 相对延伸ERP. 体内过程 首过消除明显，需静注给药。 作用维持20min。 临床运用 各种室性心律失常。 预防急性心肌梗死者的室性早搏、室速及室颤，可首选。 洋地黄中毒、外科手术引起的室性心律失常。.

6、苯妥英钠phenytoin sodiun 特点： 1. 降低浦肯野纤维自律性 2. 相对延伸ERP 3. 与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，恢复受 抑制的房室传导。运用： 室性心律失常, 特别是强心苷中毒所致(有效率达90%)。.美西律mexiletine 特点： 可口服，F=90%, t1/2为12h 治疗室性心律失常,特别是心梗后 急性室性心律失常，常用于维持利多卡因的疗效。. 三 IC类 根本作用： 明显阻滞Na+内流，显著降低0相 上升速率和幅度，减慢传导；抑制4相 Na+内流，降低自律性。对复极影响小。. 氟卡尼减慢传导作用显著广谱、强效抗心律失常CAST实验：添加心梗后心律失常

7、的病死率用于危及生命的室性心律失常.CAST实验I心律失常抑制实验 心律失常抑制规范：室早减少80%以上，室速减少90%以上。 入选病人2309例。结果可见1727例心律失常抑制良好；例部分抑制；447例室性心律失常添加，死亡率7.3%，抚慰剂组死亡率3.0%。其中心律失常或心跳骤停者治疗组4.5%，抚慰剂组1.7%。 结果阐明英卡胺和氟卡胺虽能较好的抑制MI后的心律失常，但明显添加所致死亡率及总病死率，其缘由为该类药物有负性肌力作用，另外其致心律失常作用亦不容忽视。.普罗帕酮propafenone，心律平药理作用 1. 自律性，传导 2. 延伸ERP及APD 3. 阻断-R，阻滞Ca2+通道

8、。.临床运用 室上性和室性早搏，室上性及室性心动过速，伴心动过速或房颤的预激综合征。不良反响 致心律失常：传导阻滞、窦房结功能妨碍。加重心衰、低血压。不宜与其他抗心律失常药合用。.二、类 肾上腺素受体阻断药根本作用： 1. 阻断心脏受体 2. 阻Na+内流，自律性, 减慢传导。 3. 抗心肌缺血. 普萘洛尔propranolol 药理作用 1. 降低窦房结，心房、浦肯野纤维自律性， 2. 抑制CA所致迟后除极；防止触发活动。 3. 血浓度100ng/ml时，可减慢传导。 4. 延伸房室结ERP。 临床运用 1. 室上性快速性心律失常 2. 运动或激动引发的室性心律失常.BHAT急性心肌梗死后普

9、萘洛尔对室 性心律失常的影响 美国，加拿大37个临床中心采用多中心，随机抚慰剂双盲对照实验。入选规范AMI后5-21天经ECG检查发现频发室性早搏，短阵室速，共入选3837例。 药物运用方法为第一天20mg或抚慰剂，如无副作用第二天用40mg，每日三次，之后逐渐添加到80mg，每日三次，最长随访时间36个月。 结果可见6周后抚慰剂组心律失常减少1。6%，治疗组减少15.4%，死亡率抚慰剂组9.8%，治疗组7.2%P0.005。研讨结果阐明普萘洛尔用于AMI可明显降低死亡率，并可长期运用是平安有效的。. 美托洛尔metoprolol心脏选择性受体阻断药作用弱于普萘洛尔明显抑制SA、AV自律性和传

10、导性可减少心梗面积，减少致命性心律失常.三、 类 选择性延伸复极的药物 又称钾通道阻滞药。根本作用：降低K+电导，减少K+外流， 延伸APD和ERP。. 胺碘酮amiodarone 药理作用 1. K+通道，明显延伸APD和ERP。 2. Na+、Ca2+通道，降低窦房结和浦肯野纤维自律性、传导性。 3. 其它：非竞争性拮抗、受体，扩张血管外周、冠脉，添加冠脉流量；降低心肌耗氧。.体内过程 口服吸收慢，F=40%。 消除t 1/2长2560d PPBS 95% 临床运用 广谱，疗效高。运用评价：静脉运用对室性失常的疗效约50%90%，且无低血压及心动过缓。口服对各种心律失常疗效达50%70%，

11、预防房颤、房扑达80%以上。多中心研讨证明，长期小剂量口服，可减少心脏病室性心律失常者的死亡率及室速室颤的发生率。.BASIS巴塞尔心肌梗死后心律失常研讨；CASCADE 西雅图胺碘酮和其他抗心律失常药物对心脏骤停作用的评价；CAMIAT 加拿大心肌梗死后胺碘酮抗心律失常实验；EMIAT 欧洲心肌梗死后胺碘酮实验；IAMT 静脉内胺碘酮抗心律失常研讨。入选病人多数为AMI后室性心律失常患者，服药方法为：第一周每天800mg，第二周每天400mg用6天，继续12个月，有显著心动过缓，QT间期明显延伸者剂量减少至100mg/日。结果显示：胺碘酮组心脏性死亡率明显减少P=0.048,严重室性心律失常

12、的发生率胺碘酮组7.5%，对照组19.5%(P 0.001. 不良反响 1、心血管反响：窦缓、房室传导阻 滞，QT间期延伸，偶见尖端扭 转性室速。 2、肺间质纤维化 3、肝功异常、角膜微粒冷静。 4、甲状腺功能异常. 索他洛尔 sotalol 兼具阻滞K+通道和阻断作用， 明显延伸APD和ERP。 口服吸收快，F=90%100%， 无首过消除。 用于各种心律失常，不良反响少。. 多非利特dofetilide 阻滞Ikr，延伸不应期但不减慢传导，无负性肌力和负性血流动力学效应，用于房颤复律和维持窦律，有效且不添加心衰死亡率，左室功能重度妨碍者可用。 主要副作用为Tdp2%4%应监测QTc变化。

13、伊波利特 (ibutilide) 司美利特 (sematilide). 四、 类 钙拮抗药根本作用： 1. 阻滞L型钙通道，降低窦房结、 房室结自律性，减慢房室结传导， 延伸其不应期。 2. 扩张血管.维拉帕米verapamil) 口服吸收好，首过消除明显，F=10% 20%,肾排泄。运用： 阵发性室上性心动过速首选。 急性心肌梗死、心肌缺血、强心 苷中毒所致室性早搏。临床评价: 口服用量大，F低，疗效 有限。IV中止折返性室上性心动 过速疗效约80%，生效迅速。. 五、 其他类 腺苷adenosine 药理作用 1. 与心房、窦房结及房室结的A受体 结合，激活K+通道，促K+外流， 自律性。 2. 延伸房室结不应期，减慢传导。 3. 抑制早、迟后除极。 . 体内过程 起效快而短，t1/21020s. 临床运用 迅速终止阵发性室上性心动过速。. 抗心律失常药的合理运用 一、用药原那么 1. 先单用药，后结合用药。 2. 个体化用药。 3. 充分留意药物的不良反响， 特别是致心律失常作用。. 药物的致心律失常作用 运用抗心律失常药物过程中，原有心律失常加重或恶化，或出现新的心律失常。 发生率：6%30% 一切抗心律失常药物都有引起折返性心动过速的根底，因此是双刃剑。 防治：明确指征，纠正诱因，抗心律失常 阻断药、胺碘酮. 二、合理选药