心内科常见病例分析(精品)

1、心内科常见病例分析病例分析一病例摘要男，58岁.因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6 年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不 正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿 常规示尿蛋白+，按“慢性肾炎治疗无效。2年前患“脑 梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复 正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片、小剂量激素（强 的松30mg/d）及雷公藤等治疗.半年前水肿加重，尿蛋白 +。体格检查：t：36。8C,P: 82 次/分，R：22 次/分，B P:160/ 1 00mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规

2、： 尿蛋白2+，24小时尿蛋白定量1 65g，红细胞13/HP,血常规：Hb110g/L，RBC36X1O1 2/L，WBC8.1X109/L,N0.69,L 029，E002,血 BUN 8. 8mmol/L。.文档交流仅供参考.诊断 高血压病2级（极高危组）伴肾损害诊断依据1.有原发性高血压病史，病程5年，程度150/100mmHg;2。有持续性蛋白尿；3。有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；4。肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致；5。除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病下一步需作检查1。眼底检查。2。有条件者可行肾穿刺活检。主要鉴别诊断 慢

3、性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多(+ + + + +)，脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。.文档交流仅供参考.治疗措施有效控制系统性高血压去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠 盐摄入，纠正异常脂质血症.合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高 血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)、血管紧张素ll(AII)受体拮抗剂和 受体阻滞剂, 或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值(125 130 /.文档交流仅供参考.8 0 8 5mmHg)o2。抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展ACEI:可

4、减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现 象，保护残存肾单位.常用药物：福辛普利和苯那普利 等。.文档交流仅供参考.ARB：作用类似ACEI,常用药物：氯沙坦等。病例分析二病例摘要男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴 下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸 闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微 活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛.曾在当 地诊断为”心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后 咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两 下肢浮肿，腹胀加重而来院.既往二十余年前发现高血压 (170/ 1 00mmHg)未经任何治疗，八年前有

5、阵发心悸、气短 发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。.文档交流仅供参考.1 60查体：T371C， P7 2次/分，R2 0 次/分，Bp/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左 肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻III /6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2. 5cm,有压痛，肝颈静脉反流征（+）,脾未及，移动浊音（）,肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。.文档交流仅供参考.化验:血常规 Hb 1 29g/L, WBC6.7X1 09/L, 尿蛋白（+ ）,比重 1.

6、016，镜检（一）,B UN : 7 o 0mmol/L,Cr：113umol/L, 肝功能 ALT 56u/L, TBIL： 196u mol/Lo.文档交流仅供参考.诊断高血压性心脏病 心房纤颤，心功能IV级高血压病III期（2级，极高危险组）肺部感染诊断依据1。高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充 盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向 两侧扩大，心律不整，心率脉率。.文档交流仅供参考.2。高血压病III期（2级，极高危险组）二十余年血压高（17 0/100mmHg）； 现在 Bp16O/1OOmmHg；心功能 I

7、V级。.文档交流仅供参考.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音.进一步检查心电图、超声心动图.2o X线胸片，必要时胸部CT.3 .腹部B超。血 A/G,血 K+, Na+, C |-o 鉴别诊断1.冠心病2。扩张性心肌病风湿性心脏病二尖瓣关闭不全治疗原则1。病因治疗：合理应用降血压药.2。心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。3。对症治疗：控制感染等。病例分析三病例摘要男性，6。岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在 骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解， 二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续35分钟， 含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便 正常，睡眠可

8、，体重无明显变化。既往有高血压病史5年, 血压150-180 / 901 00mmHg，无冠心病史，无药物过 敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。文档交流仅供参考.查体：T36. 5C,P84 次/分，R18 次/分，Bp180 / 100m mHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分,律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。文档交流仅供参考 m m ixx. i/、二诊断冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心功能I级高血压病III期（3级，极高危险组）诊断依据冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活

9、动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。.文档交流仅供参考.高血压病III期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压180 mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛.文档交流仅供参考进一步检查1.心绞痛时描记心电图或作Holter。病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像。3。化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。鉴别诊断1 .急性心肌梗死反流性食管炎心肌炎、心包炎 4。夹层动脉瘤治疗原则休息，低盐低脂饮食，心电监护。药物治疗：抗血小板聚集、扩冠、调脂、营养心肌、ACEI/ARB、8受体阻滞剂

10、等药。疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PC I治疗。病例分析四病例摘要男性,65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后 突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好 转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常.既往高血压病史6年, 最高血压1 60 / 1 00mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。.文档交流仅供参考.查体：T37C, P1 00 次/分，R24 次/分，Bp15O/90 mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩 膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100次/分，律齐，心尖部II

11、 /6级收缩期吹风样杂音，两肺叩 清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下 肢不肿。.文档交流仅供参考.化验：Hb134g/L， WBC96X109/L，分类：中性分叶 粒 72%，淋巴 2 6%，单核 2%，plt 250X109/L， 尿 蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（），镜检（一）.文档交流仅供参考.诊断1。冠心病急性心肌梗死 急性左心衰竭。2。高血压病III期（1级，极高危险组）3。2型糖尿病诊断依据老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无 效。有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底 细小湿罗音。高血压病III期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等 冠心

12、病危险因素。进一步检查心电图、心肌酶谱。床旁胸片、超声心动图。血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。鉴别诊断心绞痛高血压心脏病夹层动脉瘤治疗原则心电监护和一般治疗：包括吸氧等。治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、 血管扩张剂。溶栓和抗凝治疗。糖尿病治疗可加用胰岛素。高血压暂不处理，注意观察。病例分析五病例摘要男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时. 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有 濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心, 呕吐过两次，为胃内容物，二便正常.既往无高血压和心绞痛 病史，无药物过敏史，吸烟2 0余年，每天1包.文档交流仅供

13、参考.查体：T36.8C，P100 次/分，R 20 次/分，BP100/60mmH g，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4,肺清无罗 文档交流仅供参考.5呈Qr型，T波倒音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1 置和室性早搏。诊断冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩心功能Ki I lip I 级诊断依据典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。查体心叩不大，有期前收缩，

14、心尖部有S4。进一步检查继续心电图检查，观察其动态变化。化验心肌酶谱.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。化验血脂、血糖、肾功.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声 心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治 疗。.文档交流仅供参考.鉴别诊断夹层动脉瘤心绞痛急性心包炎治疗原则1。绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保 持大便通畅.2。溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证, 可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。.文档交流仅供参考.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。有条件和必要

15、时行介入治疗.病例分析六病例摘要女性，58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下 肢浮肿1个月.患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气 短、胸闷，休息约1小时稍有缓解.以后自觉体力日渐下降, 稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。 曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1个 月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿 少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年 前发现高血压（1 70/100mmHg）未经任何治疗，8年前有 阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒。.文档交流仅供参考.查体：丁 37.1C，P

16、92次/分，R 20 次/分，BP160/96mmHg .神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无 黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音， 左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92 次/分，心前区可闻111/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝 肋下2o5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（），脾未及，移 动性浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅 助检查：血常规Hb I29g/L，WBC 6.7X10 9/L，尿蛋白（士），比重 1。016,镜检（-）, BUN 7.0mmol/L,Cr 1 1 3umol /L,肝功能 ALT 56u/L,TBIL 19O6umol/L.文档交流仅供参考.诊断1。高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2 .高血压病2级(极高危险组)3。肺部