第八节上消化道出血护理

1、第八节上消化道出血护理概 述1护理评估2护理诊断及合作性问题3护理目标4护理措施5主要内容 执业护考相关试题6 上消化道出血： (upper gastrointestinal hemorrhage) 指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 上消化道大出血： 一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。概 述1屈氏韧带位置概 述11 病因1.上胃肠道疾病（最常见疾病）2.门静脉高压3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病4.全身性疾病概 述11.上消化道道

2、疾病:1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物 理性和化学性的食管损伤。2）胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。3）空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。消化性溃疡急性胃黏膜病变胃癌出血2.门静脉高压 可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。1）肝硬化 各种病因引起肝硬化。2）门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。 食管、胃底静脉曲张3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病1）胆道出血 胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。2）胰腺疾病累及十二指肠 如胰腺癌

3、、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。3）其他 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。4.全身性疾病1)血液病 白血病、ITP、血友病、DIC等。2)尿毒症 急慢性肾功能衰竭末期。3)血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。4)结缔组织病 结节性多动脉炎、SLE等。5)应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。6)急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。临床表现概 述11）原发病史:消化性溃疡、肝硬化、应激性病变等2）呕血和（或）黑便3）失血性外周循环衰竭4）发热：持续性低热，持续数日至一周5）氮质血症6）血常规异常表现7）急诊内镜可发现出血源5健康史身体状况辅助

4、检查治疗要点心理-社会状况护理评估2健康史1.消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史2.损害胃黏膜的因素3.急性应激4.既往出血史及治疗情况起病情况诊治经过既往健康状况身体状况1.呕血与黑便 出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血；幽门以下出血常为黑粪。2.失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎

5、靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。应特别注意血压波动，及时抢救 .如抢救不及时失血性周围循环衰竭血压迅速下降休克早期:有脉搏细速脉压变小血压正常甚至偏高大量出血循环血容量减少发热，不超过38.5 0C，持续35天。3.发热急性周围循环衰竭体温调节中枢功能障碍 上消化道出血后 消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。 常在出血后数小时开始上升，2448h达高峰，如无继续出血，24天降至正常。肠道中血液的蛋白质4.氮质血症 1.恐惧、紧张、焦虑、烦躁。2.反复出血的病人产生悲观情绪。心理-社会状况辅助检查实验室检查 测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血

6、试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。胃镜检查多在出血后2448h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗。Barrett食管炎 胃窦部溃疡性胃癌X线钡剂检查 1.对明确病因有价值。2.目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。治疗要点 治疗原则： 补充血容量 止血 去除病因 防治并发症治疗要点补充血容量：可用平衡盐液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入全血。治疗要点止血 1. 药物止血治疗 非食管胃底静脉曲张破裂出血：常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西 咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。 食管胃底静脉曲张破裂出血：常用血管加压素、

7、生长抑素如奥曲肽。止血 2.三腔或四腔气囊管压迫止血 3.内镜直视下止血 体液不足 护理诊断3 潜在并发症： 活动无耐力。与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。与上消化道出血有关。与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。有受伤的危险失血性休克。1.病人组织灌注量改善，生命体征平稳。2.乏力改善，活动耐力增加。3.食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼 吸道通畅，无窒息、误吸发生。4.恐惧减轻或改善。护理目标4一般护理 病情观察 治疗配合 心理护理健康指导 护理措施5一般护理 大出血时取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位或侧卧位。休息与体位一般护理饮食护理 1.少量出

8、血可适当进流质。2.大量出血者暂时禁食，出血停止后 2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。3.食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。1.病情监测： 有无出血先兆 有无失血性休克 必要时心电监护 病情观察 病情观察 2.出血量的估计3.继续或再次出血的判断：1）反复呕血。2）黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。 3）在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 病情观察 3.继续或再次出血的判断：4）血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。5)在补液足量

9、、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。6)原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。 病情观察 治疗配合 用药护理 三腔双气囊管压迫止血的护理1.建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。2.配合医生实施止血治疗。3.作好配血、备血及输血准备。4.肝病导致出血者宜输新鲜血。5.观察治疗效果及药物不良反应。用药护理三腔双气囊管压迫止血的护理用于食管胃底静脉曲张破裂出血。1）定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血2）每1224小时，气囊应放松牵引，放气 1530分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。3）避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸4）预防误吸，以

10、食管引流管抽吸口腔分泌物三腔双气囊管压迫止血的护理三腔双气囊管压迫止血并发症及注意事项保持有效牵引防窒息(充气不足、气囊破裂）测压气囊放气（20-30min/12-24h)心理护理压迫时间(72h拔管护理（观察24小时 观察病人的心理变化。心理护理 解答病人或家属的提问。 帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。 健康指导 1.疾病知识指导： 帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。 健康指导 2.生活指导： 指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动；注意饮食卫生，禁烟、浓茶、咖啡及刺激性食物。(1).上消化道大出血病情判断早期最有价值的标准是 A血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现 B