急性左心衰抢救预案

1、急性左心衰抢救预案1=目的正确掌握急性左心衰抢救的技术要点，以免贻误抢救时机。范围因各种原因导致急性左心衰的病患。规程3.1急性心力衰竭的诊断：呼吸困难、踝部水肿和乏力是心力衰竭的特征性症状，但常难以解释，特别 是老年病人、肥胖及妇女。外周水肿、静脉压增高和肝肿大是体循环静脉淤血特 征性体征。根据纽约心脏病协会(NYHA)分级法。该方法根据病人诱发症状所需 的活动量将心脏功能分为1-4级：NYHA I级：出现症状的运动量与正常人一样；NYHA II级：日常活动即诱发症状；NYHA III级：轻度运动即诱发症状；NYHA W级：休息状态即出现症状。紧急评估：有无气道阻塞；有无呼吸，呼吸的频率和程

2、度；有无脉搏，循环 是否充分；神志是否清楚等。3.2急性心力衰竭的治疗：3.2.1纠正缺氧急性肺水肿均存在严重缺氧，缺氧又促使肺水肿恶化，故积极纠正缺氧是治疗的首要环节。3.3.1.1鼻导管吸氧：氧流量46L/min，且常加用除泡剂(见下)，对部分轻 度肺水肿有效。3.3.1.2面罩吸氧：可提高氧浓度，神志清醒者多不能耐受，适用于昏睡病例。 3.3.1.3加压给氧：适用于神志不清的患者。经上述方法给氧后(PaO2)仍低于 6.67kPa(50mmHg )时，应行气管插管或气管切开，使用人工呼吸器。初始宜间歇 正压呼吸给氧，如仍无效，可改用呼气末正压呼吸给氧。加压给氧可减少肺毛细 血管渗出、破碎

3、气道内的泡沫、改善通气和增加功能残气量。亦有效地阻止呼气 时肺泡萎缩和提高血氧分压。3.2.2除泡剂的应用 严重肺水肿患者的肺泡、支气管内含有大量液体，当液体 表面张力达一定程度时，受气流冲动可形成大量泡沫，泡沫阻碍通气和气体交换， 乃加重缺氧。所以，降低泡沫表面张力以使泡沫破裂，亦是改善通气和保证氧供 的重要措施。经鼻导管吸氧时，可将氧气通过含75%酒精的滤过瓶，与氧一起吸入。初始 流量23L/min,待患者适应后可增至56L/min，间歇吸入20%酒精经超声雾化 吸入，可吸20min，停20min。3.3.3降低心脏前、后负荷除急性心肌梗死者外，应取坐位，腿下垂。同时可用止血带轮流，间歇结

4、扎四肢，以减少回心血量，减轻心脏的前负荷。应用血管扩张剂则是通过扩张周围血管减轻心脏前和（或）后负荷，改善心 脏功能。对急性肺水肿采用静脉给药。常用制剂有硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油 等3.3.3.1硝普钠：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉。其作用强、 起效快（25min即可生效），作用持续时间短（215min）。主要用于急性心肌 梗死和高血压等引起的急性左心衰竭。对二尖瓣和主动脉瓣关闭不全所致的心力 衰竭亦有效。用法：静脉滴注，滴注速度从小剂量开始，初为12.525g/min，再根据 临床征象和血压等调节滴速。血压正常者一般平均滴速50150 u g/min有效。 伴有高血压的左心衰

5、竭者滴注速度可稍快，达25400 u g/min。3.3.3.2酚妥拉明：为a受体阻断剂，以扩张小动脉为主，也扩张静脉。起效快 （约5min），作用持续时间短，停药15min作用消失。用法:静脉滴注，初始剂量0.1mg/min，根据反应调节滴速，可渐增至2mg/min， 一般0.3mg/min即可取得较明显的心功能改善。紧急应用时，可用11.5mg溶 于5%葡萄糖液2040ml内，缓慢直接静脉注入，再继以静脉滴注。该药可增加 去甲肾上腺素的释放，使心率增快；剂量过大可引起低血压。3.3.3.3硝酸甘油：主要扩张静脉，减少回心血量，降低LVEDP，减轻心脏前负 荷。用法：片剂0.6mg，舌下含化

6、。2min内生效，作用持续20min，每510min 含服1次。静脉滴注时，将1mg硝酸甘油溶于5%10%葡萄糖液内，初始剂量为 10 u g/min，每 510min 可增加 510ug。3.4.加强心肌收缩力加强心肌收缩力旨在对抗升高了的压力负荷，增加CO，降低LVEDP，缩小左室容量负荷，减少心肌张力，从而减少心肌氧耗量、改善心 脏功能。3.3.4. 1强心甙类：洋地黄制剂迄今仍是加强心肌收缩力最有效的药物。治疗急 性心力衰竭时应选用速效制剂。对冠心病、高血压性心脏病所致者，选用毒毛旋 花子甙K较好，剂量为0.250.5mg加入5%葡萄糖液20ml内，缓慢静脉注射， 必要时46h后可再给

7、予0.125mg。亦可选用毒毛旋花子甙G (Ouabain)，剂量 与用法同上。对风湿性心脏病合并心房颤动者，选用西地兰或地高辛较好。西地 兰0.40.8mg加入5%葡萄糖液20ml内，缓慢静脉注射，必要时24h后可再 给予0.20.4mg。病情缓解后，可口服地高辛维持，剂量为0.25mg，每日1次。 3.3.4.2儿茶酚胺类：多巴酚丁胺(Dobutamine):系合成的儿茶酚胺类，主 要作用于心脏6 1受体，可直接增加心肌收缩力。用药后CO、EF增加，LVEDP 降低，SVR无明显变化。主要用于以CO降低和LVEDP升高为特征的急性心力衰 竭。初始剂量为2.5 u g/(kg min),参照

8、血液动力学指标调节剂量，可渐增至10 ug/(kg-min)o多巴胺：系去甲肾上腺素的前体，兴奋心脏61受体而增加 心肌收缩力。与其他儿茶酚胺类不同的是，小剂量时(25ug/kgmin)可作用 于肾、肠系膜、冠状动脉和脑动脉床的多巴胺受体，致相应血管床舒张。当剂量 超过10 u g/ (kg -min)，兼兴奋a肾上腺素能受体而致全身血管床收缩。3.3.5利尿剂 利尿治疗主要是减少增加过多的血容量，即减轻心脏的前负荷、 缓解肺循环和体循环的充血症状。对于急性左心衰竭、尤其是急性肺水肿患者， 可酌选利尿剂以加强疗效。用法：速尿2040mg溶于5%葡萄糖液2040ml内， 缓慢静脉注射。或利尿酸钠

9、2550mg溶于5%葡萄糖液3050ml内，缓慢静脉 注射。此外，可用氨茶碱0.25g，溶于5%葡萄糖液20ml内，缓慢静脉注射，能加 强利尿，兼可减轻支气管痉挛，改善通气。3.3.6镇静剂急性左心衰竭患者呼吸十分困难，精神极度紧张，既增加氧耗、加重心脏负担，又严重影响治疗，须尽快使患者安静下来。首选吗啡，510mg/ 次，皮下或肌内注射，对左室衰竭和心瓣膜病所致的急性肺水肿疗效尤佳。对老 年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者应慎用。此外，尚可选用杜冷丁，50100mg/次，皮下或肌内注射。该药尚可用于合 并慢性阻塞性肺部疾患或休克的肺水肿，以及颅内病变所致者。3.3.7糖类皮质激素的应用此类药物作用广泛，可降低毛细血管通透性、减少渗出；扩张外周血管，增加CO；解除支气管痉挛、改善通气；促进利尿；稳定 细胞溶酶体和线粒体，减轻细胞和机体对刺激性损伤所致的病理反应。对急性肺 水肿的治疗有一定价值，尤其是伴通透性增加的肺水肿。应在病程早期足量使用。 常用地塞米松510mg/次，静脉注射或溶于葡萄糖液