企业基础信息调查表

1、企业信息调查表生产经营单位：街道社区：全称：分类类别-一请选择一-建筑面积在200平方米以上的经营场所口候车厅的建筑面积分别在500平方米以上的客运车站口交通驾校口水厂水源地口营业性汽车加油站、加气站口天然气输配管理站天然气母站口农药批发口成品油批发口化学实验室口压缩气体零售口存储量在6立方米以上的石油液化气零售点口烟花爆竹批发口烟花爆竹零售口建筑口资质在一级以上的装饰装修公司口供热站口非煤矿山口建筑面积在200平方米以上的餐饮场所非药品类易制毒化学品经营口非药品类易制毒化学品生产口一级以上卫生医疗机构口仓储口汽车租赁口发电厂（站）和110KV以上的变（配）电站等电网经营企业口客房数分别在50

2、间以上的宾馆（旅馆、饭店）客房数分别在50间以下的宾馆（旅馆、饭店）建筑面积在200平方米以上的公共娱乐场所口机位在50台以上的网吧口区属学校、幼儿园、托儿所口民办学校、幼儿园、托儿所口道路运输口公共博物馆、档案馆、文物保护单位口机关事业单位口其他口经济类型一-请选择一-国有企业口集体企业口股份合作企业口联营企业口有限责任公司口股份有限公司口私营企业口港澳台商投资企业口外商投资企业口个体口非法经营企业口其他企业口生产经营单位状态-一请选择-一现存口新建口搬迁口停产口停业口待关闭行业分类一-请选择一-农、林、牧、渔业口采矿业口制造业口电力、煤气及水的生产和供应业口建筑业口交通运输、仓储和邮政业口

3、信息传输、计算机服务和软件业口批发和零售业口住宿和餐饮业口金融业口房地产业口租赁和商务服务业口科学研究、综合技术服务和地质勘杳业口水利、环境资源和公共设施管理业口居民服务和其他服务业口教育口卫生、社会保障和社会福利业口文化、体育和娱乐业口公共管理和社会组织口国际组织口组织机构代码：住所或营业场所：成立日期：邮编：工商营业执照注册号：安全生产许可证编号：危化品经营许可证登记编号：非药品易制毒备案证明编号：其他有效登记证注册编号：隶属关系：注册资金：万元联系电话：从业人数：电子邮件：所处建筑物名称：建筑物类别请选择咼层口平层口多层口是否非产权管理机构-请选择-是口否口建筑物最咼咼度：所处建筑物个数

4、及咼度：建筑结构类型一请选择一砖木结构口砖混结构口框架结构钢结构口其他口建造时间：共几层：本单位所在的层数：本单位建筑面积：本单位占地面积：单位所处高度：疏散用楼梯数量：疏散用楼梯宽度：综合楼多产权情况：是否有重大危险源-请选择-是口否口是否为多产权综合楼请选择是口否口是否有规划手续-请选择-有口无口部分有口部分无规划手续情况：是否有消防验收合格手续-请选择-有口无口部分有口部分无消防验收合格手续情况：是否有产权手续-请选择-有口无口部分有口部分无产权手续情况：管理机构名称：管理机构负责人：管理机构联系电话：管理机构人数：截止上年度死亡人数：截止上年度受伤人数：本年度死亡人数：本年度受伤人数：

5、IS09000认证情况-请选择-是口否口职业健康安全吕理体系认证情况请选择疋口否口安全标准化认证情况-请选择-一级口二级口三级口内部评审口未评审特种设备设备作业设备设备型号设备所属情况最近检检验迁移是否维护保人机重大维注册使用登记证号下次检类型类别名称验时间合格变更停用养情况匹配修改造验周期所有管理口是口是口是口是口是口是口共用共有口否口否口否口否口否口否口所有管理口是口是口是口是口是口是口共用共有口否口否口否口否口否口否口所有管理口是口是口是口是口是口是口共用共有口否口否口否口否口否口否口所有管理口是口是口是口是口是口是口共用共有口否口否口否口否口否口否口所有管理口是口是口是口是口是口是口共

6、用共有口否口否口否口否口否口否口所有管理口是口是口是口是口是口是口共用共有口否口否口否口否口否口否口所有管理口是口是口是口是口是口是口共用共有口否口否口否口否口否口否口所有管理口是口是口是口是口是口是口共用共有口否口否口否口否口否口否口备注：1、本表中的作业类型、作业类别、设备名称均在特种设备附表中查找并填写相应序号即可。注解：2、本表中的设备所属情况、检验合格、迁移变更、是否停用、维护保养情况、人际匹配、重大维修改造均在相应项目的方框中画“丁”即可。3、本表中的设备型号、最近检验时间、注册使用登记证号、下次检验周期填入相应特种设备的实际情况即可。特种设备附表设备类型、作业类别设备名称A、电梯

7、a、电梯作业1、乘客电梯2、载货电梯3、病床电梯4、自动扶梯5、自动人行道6、其他电梯B、起重机械b、起重机械作业1、桥式起重机2、塔式起重机3、流动式起重机4、轻小型起重设备C、锅炉c、锅炉作业1、电站锅炉2、工业锅炉3、生活锅炉D、压力容器（含氧气瓶）d、压力容器作业1、固定式压力容器2、移动式压力容器3、气瓶4、氧舱E、压力管道e、压力管道作业1、长输（油气）管道2、共用管道F、客运索道f、客运索道作业1、客运架空索道2、客运缆车3、客运拖牵索道G、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆g、大型游乐设施作业1、观览车类2、滑行车类3、架空游览车类4、陀螺类5、飞行塔类6、转马类7、自控飞机

8、类8、赛车类h、场（厂）内专用机动车辆作业9、小火车类10、碰碰车类11、电池车类12、观光车类13、水上游乐设施14、无动力游乐设施劳动防护用品作业类型护品品类腐蚀类别受损耗情况耐腐蚀能力使用符合情况作业户品符合情况实际使用期限必选可选重腐蚀频中腐蚀重腐蚀口易受损耗中等损耗强制性报废口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蚀频中腐蚀重腐蚀口易受损耗中等损耗强制性报废口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蚀频中腐蚀重腐蚀口易受损耗中等损耗强制性报废口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蚀频中腐蚀重腐蚀口易受损耗中等损耗强制性报废口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蚀频中腐蚀重腐蚀口易受损耗中等

9、损耗强制性报废口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蚀频中腐蚀重腐蚀口易受损耗中等损耗强制性报废口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蚀频中腐蚀重腐蚀口易受损耗中等损耗强制性报废口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蚀频中腐蚀重腐蚀口易受损耗中等损耗强制性报废口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蚀频中腐蚀重腐蚀口易受损耗中等损耗强制性报废口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蚀频中腐蚀重腐蚀口易受损耗中等损耗强制性报废口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蚀频中腐蚀重腐蚀口易受损耗中等损耗强制性报废口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口重腐蚀频中腐蚀重腐蚀口易受损耗中等损耗强制性报废口耐用中等耐

10、用不耐用口是否口是否口重腐蚀频中腐蚀重腐蚀口易受损耗中等损耗强制性报废口耐用中等耐用不耐用口是否口是否口备注：注解：1、本表中的作业类型、必选、可选、护品品类均在劳动防护用品附表中查找并填写相应序号即可。2、本表中的腐蚀类别、受损耗情况、耐腐蚀能力、使用符合情况、作业护品符合情况均在相应项目的方框中画“丁”即可。3、本表中的实际使用期限填入相应劳动防护用品的实际使用期限即可。劳动防护用品附表作业类型防护品类必选可选1、易燃易爆场所作业1、棉布工作服2、防静电服3、防静电鞋2、可燃性粉尘场所作业1、棉布工作服2、防毒面具3、防静电服4、防静电鞋3、高温作业1、白帆布类隔热服2、耐高温鞋3、防强光

11、、紫外线、红外线护目镜或面罩4、安全帽5、度反射膜类隔热服6、其他零星防护品如披肩帽、鞋罩、围裙、袖套等4、低温作业1、防寒服2、防寒手套3、防寒鞋4、防寒帽5、防滑工作鞋6、安全帽5、低压带电作业1、绝缘手套2、绝缘鞋3、防异物伤害护目镜6、高压带电1、绝缘手套2、绝缘鞋3、安全帽4、等电位工作服5、防异物伤害护目镜7、吸入性气相毒物作业1、防毒罩2、有相应滤毒灌的防毒面具3、供应空气的呼吸保护器8、吸入性气溶胶毒物作业1、防毒口罩2、防尘口罩3、护发帽4、防化学液眼镜5、有相应滤毒灌防毒面罩6、供应空气的呼吸保护器7、防毒物渗透工作服8、毒物渗透手套9、沾染性毒物作业1、防化学液眼镜2、防

12、毒口罩3、防毒物渗透工作服4、防毒物渗透手套5、护发帽6、有供应滤毒灌的防毒面罩7、相应空气的呼吸保护器8、供应的皮肤保护剂10、潜水作业1、潜水服11、生物性毒物作业1、防毒口罩2、防毒物渗透工作服3、防毒物渗透手套4、护发帽5、防异物伤害护目镜6、有相应滤毒灌的防毒面罩7、有相应的皮肤保护剂12、腐蚀性作业1、防化学液眼镜2、防毒口罩3、防酸（碱）服4、耐酸（碱）手套5、耐酸（碱）鞋6、护发帽6、供应空气的呼吸保护器13、易污作业1、防尘口罩2、护发帽3、一般性工作服4、其他零星护品如披肩帽、鞋罩、围裙、袖套等5、相应的皮肤保护剂14、恶味作业1、一般性工作服2、供应空气的呼吸保护器3、相

13、应的皮肤保护剂4、护发帽15、密闭场所作业1、供应空气的呼吸保护器16、噪声作业1、耳罩2、赛栓式耳塞17、强光作业1、防强光护目镜或面罩2、紫外线护目镜或面罩3、红外线护目镜或面罩18、激光作业1、防激光护目镜19、荧光屏作业1、荧光屏作业护目镜20、微波作业1、防微波护目镜2、屏蔽服21、射线作业1、防射线护目镜2、防射线服22、高处作业1、安全帽2、安全带3、防滑工作鞋23、存在物体坠落、撞击的作业1、安全帽2、防砸安全鞋24、操纵转动机械1、护发帽2、防异物伤害护目镜3、一般性工作服25、人工搬运1、防滑手套2、安全帽3、防滑工作鞋4、防砸安全鞋26、有碎屑飞溅的作业1、防异物护目镜2

14、、一般性的工作服27、接触使用锋利器具1、一般性工作服2、防割伤手套3、防砸伤安全帽4、放刺穿鞋28、地面存在尖利器物的作业1、防刺穿鞋29、手持振动机械作业1、减震手套30、人承受全身震动的作业1、减震鞋31、野外作业1、防水工作服（包括防水鞋）2、防寒帽3、防寒服4、防寒手套5、防寒鞋6、防异物伤害护目镜7、防滑工作鞋32、水上作业1、防滑工作鞋2、救生衣（圈）1、安全带2、水上作业服33、涉水作业1、防水工作服（包括防水鞋）34、地下挖掘建筑作业口1、安全帽2、防尘口罩3、减震手套4、防砸安全服5、塞栓式耳塞6、防水工作服（包括防水鞋）35、车辆驾驶1、一般性工作服2、防强光、紫外线、红

15、外线护目镜或面罩3、防异物伤害护目镜4、防冲击头盔36、铲、装、吊、推机械操纵口1、一般性工作服2、防强光3、紫外线4、红外线护目镜或面罩5、防异物6、伤害护目镜7、防冲击安全头盔37、一般性工作口1、一般性的工作服38、其他工作口1、一般性的工作服人员及证照从业人员类型：A.法人B.负责人C.安全管理人员D.消防安全管理人员E.特种作业人员F.应急救援人员资格类型:A/B/C/D合格情况：A.合格B.不合格经费使用情况经费名称存款日期存款金额取款金额取款日期（备注）经费名称：A.隐患排杳治理资金B.企业安全生产风险抵押金C.完善改造和维护安全防护设备设施费用D.应急救援器材设备和作业人员安全

16、防护品费用E.安全生产检杳和评价费用F.重大危险源、重大事故隐患的评估整改监控费用G.其他与安全生产直接相关费用H.安全技能培训及应急救援（演练）费用I.工伤保险基金J.社会财产保险应急物资类型名称数量单位名称数量单位备注车辆推土机口宿营车（轮式、轨式）口挖掘机口移动房屋（组装、集装箱式、轨道式、轮式）口铲运机口消毒车（船）口压路机口垃圾箱（车、船）口打桩机口咼压泡沫车口平整机口咼压喷水车口翻土机口消防登咼云梯车口吊车（轮式、轨式）口消防车医疗救护车口叉车口隔离救护车口牵引车（轮式、轨式）口危化品槽罐车口拖车口自卸车口炊事车（轮式、轨式）口越野车口供水车口发电车口电力抢修车辆口电视转发台（车）口移动通讯指挥车口气象检测车口广播车口救援物资救生圈口扩音器（喇叭）口救生衣口千斤顶口救生缆索