齐鲁医学ICU-镇静-镇痛与肌松(胡文能)

1、 ICU患者的镇静，镇痛与肌松12021/10/23 星期六 ICU镇静22021/10/23 星期六ICU镇静的重要性“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标. .用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南32021/10/23 星期六ICU病人的特点（手术病人和非手术病人 ）1.通气支持2.有创监测3.病情危重42021/10/23 星期六机械通气,疼痛刺激不适焦虑人-机对抗应激反应52021/10/23 星期六适当镇静病人安静，促进睡眠易于呼吸机

2、同步，改善通气治疗的效果及氧合降低应激反应62021/10/23 星期六代谢应激反应的后果结果仍不完全明确，但疼痛和躁动可能是引发机体多种生理反应的始动因素，这些生理反应过程引起全身炎症反应。代谢应激本身也可导致快速性心律失常，心肌缺血或心肌梗塞、高血糖等不良后果。72021/10/23 星期六疼痛在引起应激反应同时 又受机体应激的影响疼痛增加交感神经活性和儿茶酚胺的释放，引起心动过速及心肌氧耗增加，加剧高代谢状态，降低免疫系统功能，影响伤口愈合等不良反应。疼痛可导致睡眠障碍，加重躁动和谵妄反过来，在应激反应过程中释放的化学介质和激素又直接刺激疼痛受体，加重疼痛。82021/10/23 星期六

3、应激正面效应 在绝大多数情况下，来自最初的组织损伤可诱发适度的炎症反应，包括激素（儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、可地松、胰高血糖素）水平的升高和相互间的作用；细胞因子（TNF-、IL-6、IL-8、IL-10等）及其他细胞内产物（蛋白酶、自由基,eicosanoids,acutephase 反应物及生长因子等）的产生，来达到恢复体内平衡状态的目的。 92021/10/23 星期六应激 负面效应循环中高水平的IL-1、IL-6特别是TNF-可引起血流动力不稳定，并刺激应激激素的释放和其他过量细胞因子进入血液循环，导致全身炎症反应，造成细胞内皮和微循环损伤，毛细血管渗漏，加重组织缺氧，最初的全身炎症反

4、应发展为多器官功能衰竭，甚至死亡。102021/10/23 星期六ICU患者镇痛的必要性 ICU患者常常存在疼痛和身体不适：原发疾病有创操作创伤监护和治疗装置心脏导管、引流管、机械通气、气管内导管等护理吸痰、物理治疗、换衣服、被动活动等112021/10/23 星期六疼痛治疗不佳产生的影响休息睡眠不足疲劳定向力模糊易激惹应激反应心率 心肌耗氧高凝状态免疫功能持续的分解代谢抑制呼吸运动，导致肺功能障碍122021/10/23 星期六镇痛药与镇静药的异同1.同作用于中枢2.镇痛药多数为生物碱,部分人工合成， 不影响意识，触觉，听觉3.镇静=催眠，仅用药量不同，小量镇静，中量催眠，大量抗惊厥，麻醉4

5、.大部分可产生依赖性132021/10/23 星期六ICU患者疼痛评估可交流者：VRS (Verbal Rating Scale, 描述性分级评分法)VAS (Visual Analogue Scale, 视觉模拟评分法)NRS (Numeric Rating Scale, 数量分级评分法)McGill Pain Questionnaire (多选题疼痛评估答卷)Wisconsin Brief Pain Questionnaire (简化疼痛评估答卷)无法交流者：行为-生理学评分(Behavior-physiological scales)疼痛相关性评分(体动、面部表情、姿势)生理指标(心率、

6、血压、呼吸频率)缺点：指标缺乏特异性，错误理解，低估疼痛142021/10/23 星期六ICU患者镇痛方法非药物治疗法正确体位固定骨折部位去除激惹性生理刺激热疗或冷疗药物治疗法阿片类药物非甾体类抗炎药 (NSAIDs)152021/10/23 星期六镇痛 + 镇静镇静之前: 镇痛充分苏芬太尼 (芬太尼)局部用罗哌卡因 (+ 鸦片类)中枢抑制交感活动可乐定Dexmedetomedin162021/10/23 星期六ICU患者镇静原则 对躁动病人镇静必须以充分镇痛并治疗引起躁动的原因（如缺氧、低血压）为基础确立镇静目标；但在实际应用中，应根据个人情况对该目标进行调整172021/10/23 星期六

7、ICU患者镇静原则 镇静的目标应该为：在维持睡眠-清醒周期的同时使病人保持安静。在有些病人为配合机械通气，需要深度镇静对于苯二氮卓类，应间断单次用药，必要时用药仔细调节镇静药物用量，减少药物蓄积（尤其是较长效的药物)182021/10/23 星期六19理想镇静药物的特性理想镇静药物的主要特性包括:快速起效快速消退对肝肾功能没有影响（无活性的代谢产物）性能/价格比高药物的相互作用小治疗安全范围广2021/10/23 星期六主要镇静药物丙泊酚 咪唑安定 氯硝安定 神经安定剂 202021/10/23 星期六ICU镇静药物的药理学（二）药 物静脉给药后起效时间母体药物的半衰期特有的副作用间断静脉给药

8、剂量输注剂量范围咪唑安定Midazolam2-5min3-11hr0.02-0.08 mg/kg q0.5-2hr0.04-0.2 mg/kg/hr丙泊酚Propofol1-2min T1/2: 1.8-9.5min 甘油三酯升高注射部位疼痛5-80 ug/kg/min氟哌啶醇Haloperidol3-20min18-54hrQT 间期延长0.03-0.15 mg/kg q0.5-6hr0.04-0.15 mg/kg/hr212021/10/23 星期六ICU镇静药物的药理学（一）药 物静脉给药后的起效母体药物的半衰期特有的副作用间断静脉给药剂量输注剂量范围安定Diazepam2-5min20

9、-120hr静脉炎0.03-0.1mg/kg q0.5-6hr氯硝安定Lorazepam5-20min8-15hr溶剂相关的酸中毒/ 剂量过高引起的肾衰0.02-0.06 mg/kg q2-6hr0.01-0.1mg/kg/hr222021/10/23 星期六咪唑安定的特点 优点：ICU 内可有效镇静对收缩压影响较小顺行性遗忘 缺点： 镇静蓄积，导致清醒延迟延迟脱机和拔管 ICU适应症突发躁动不安长时间镇静 (72hrs)232021/10/23 星期六丙泊酚的特点优点：镇静易控，恢复和清醒迅速 较咪唑安定更容易维持满意的镇静比咪唑安定脱离呼吸机更为迅速，更可预料在多种机械通气的病人（如头部损

10、伤，心脏手术后的病人）可产生合适的镇静缺点：对血压有轻微影响甘油三酯升高和注射部位疼痛推荐：短时和中等时间的镇静 (72hrs)需要迅速起效，快速清醒的病人和神经外科病人 242021/10/23 星期六丙泊酚镇静的优点镇静的深度可控保持昼夜节律快速恢复和清醒可保持持续交流252021/10/23 星期六262%丙泊酚2%丙泊酚为危重监护患者提供更多选择,优点: 减少脂肪负荷 减少液体负荷 减少护理量(抽给药次数减少）2021/10/23 星期六镇静药的副作用低血压-地西泮，咪哒唑仑，丙泊酚呼吸抑制-（同上）。心率失常氯丙嗪和氟哌啶醇，口干-可乐定，右美托咪啶锥体外症状-氯丙嗪和氟哌啶醇，27

11、2021/10/23 星期六镇静的监测为避心血管及呼吸抑制，宜频繁客观评估镇静深度，具情调整药物输注速度，以下评分可以参考。282021/10/23 星期六躁动，不安 +3清醒，感觉不适 +2清醒但平静 +1平静，可唤醒 0可通过运动唤醒 -1可通过疼痛或有害刺激唤醒 -2无法唤醒 -3自然睡眠 A 应使评分为零，正分应加量，负分宜减量。292021/10/23 星期六所有患者均有权利获得足够镇痛和镇静治疗(C)患者的主诉是评价疼痛和镇痛效果的现成标准，应评估疼痛(B)每位患者应建立疼痛的治疗计划和镇痛目标(C)需静脉应用阿片药物时，芬太尼、氢吗啡酮和吗啡是可推荐的芬太尼是一个快速镇痛药物，适

12、于急性疼痛病人吗啡和氢吗啡酮适用于间断给药，镇痛效果较长Crit Care Med, 2002, 30: 119 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南302021/10/23 星期六躁动患者采取镇静治疗的前提(C)：充分镇痛处理可逆的生理病因急性躁动的患者应用咪唑安定或安定达到快速镇静(C)需快速苏醒的镇静，应用异丙酚(B)咪唑安定应用于镇静2d，应监测甘油三酯浓度，并在营养支持中计入异丙酚的热卡(B)阿片类、苯二氮卓类、异丙酚大剂量应用或7d，应考虑戒断效应(C)Crit Care Med, 2002, 30: 119 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南322021

13、/10/23 星期六ICU应常规进行谵妄评估(B)氟哌啶醇是治疗危重病患者谵妄的首选药物(C)应用氟哌啶醇时，需EKG监测，注意QT和心律失常(B)Crit Care Med, 2002, 30: 119 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南332021/10/23 星期六提高ICU患者睡眠质量措施(B)改善ICU环境非药物舒缓紧张情绪（放松措施、音乐、按摩等）辅助性催眠药物咪唑安定异丙酚：睡眠质量类似非插管患者应用苯二氮卓类：缩短睡眠潜伏期，延长睡眠时间 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南Crit Care Med, 2002, 30: 119 342021/10/

14、23 星期六现代概念: SeSAMSequentiel（序贯）Sedation（镇静）Analgesia-（镇痛）Management（处理）in ICU J. Martin, M. Messelken, Klinikum am Eichert, Gppingen352021/10/23 星期六SeSAM I （24 hr以内）镇静 2%丙泊酚1000 mg/50ml，3-10 ml/h镇痛: 阿片类药物 芬太尼(fentanyl) Bolus: 0.1-0.3 mg 哌替啶(pethidine)Bolus: 25-50 mg 非甾体类抗炎药 安乃近(metamizol) 1000-2500

15、mg 双氯芬酸(diclofenac) 50-100 mg Supp. 局部镇痛 硬膜外镇痛罗哌卡因（Ropivacaine)J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin, 2. Aufl., Mnchen 1999362021/10/23 星期六SeSAM II （72 hr以内）镇静 2%丙泊酚 (propofol)1000 mg/50ml3-10 ml/h其它镇静药物: 咪唑安定（midazolam) 2.5-5 mg Bolus 氟哌啶醇(haloperidol)

16、 2.5-5 mg Bolus镇痛 舒芬太尼(sulfentanil) 500 g/50ml 2-10 ml/h 可乐定(clonidine) 2.25 mg/50 ml0.5-2 ml/h局部镇痛 硬膜外镇痛 罗哌卡因(ropivacaine) 2 mg/ml 10-20 mg/h J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin, 2. Aufl., Mnchen 1999372021/10/23 星期六SeSAM III （72 hr以上）镇静咪唑安定（midazola

17、m) 90 mg/50 ml 0.5-7 ml/h“封顶效应” 镇痛芬太尼(fentanyl) 1.5 mg/50 ml2-8 ml/h可乐定(clonidine) 2.25 mg/50 ml 0.5-2 ml/hJ. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin, 2. Aufl., Mnchen 1999382021/10/23 星期六 关于 ICU镇痛处理392021/10/23 星期六 术后疼痛 机体对疾病本身和手术创伤的一种复杂生 理反应，表现为心理和行为上反应及情感

18、 上不愉快 “痛不欲生”疼痛402021/10/23 星期六疼痛对生理的影响412021/10/23 星期六 对心血管系统影响 儿茶酚胺：HR、SVR、BP、CMO2 醛固酮、皮质醇，抗利尿激素： 水纳潴留，心功能减退内源性递质和活性物质释放心肌做功增加疼痛422021/10/23 星期六 对呼吸系统影响 血管外肺水增多，VQ异常 肺顺应性降低：通气功能下降，FRV降 低（2530） PaO2、PaCO2、肺不张 、肺炎疼痛432021/10/23 星期六上腹部手术术后第1天VC，FVC和FEV1分别是术前27.4%, 27.1%和26.7%；PaO2和SaO2明显低于术前术后第7天VC，FV

19、C和FCV1恢复至术前70.4%, 69.6%和68.0%Zhao HeLing. Chin J Anesthesiology, 1994;14(1):23疼痛442021/10/23 星期六对胃肠泌尿系统影响 疼痛致交感兴奋 平滑肌张力降低，抑制胃肠道功能 -腹胀、恶心、呕吐，尿潴留 括约肌张力增高-胃肠绞痛疼痛452021/10/23 星期六对内分泌系统影响促分解代谢激素：儿茶酚胺、皮质醇 血管紧张素、抗利尿激素促合成代谢激素：雄性激素、胰岛素应激导致释放：促肾上腺皮质激素、 生长激素、胰高血糖素 负氧平衡；水、电解质紊乱疼痛462021/10/23 星期六对免疫机制的影响疼痛应激：淋巴细

20、胞，网状内皮系统抑制抵抗力降低：中性粒细胞趋向性减弱 单核细胞的活性抑制肿瘤扩散：杀伤性T细胞功能降低、数量减少 疼痛 应激 免疫功能减弱 疼痛472021/10/23 星期六 对凝血机制的影响血小板粘附功能增强纤溶功能降低激活凝血反应 高凝状态疼痛482021/10/23 星期六 镇痛方法492021/10/23 星期六疼痛502021/10/23 星期六疼痛512021/10/23 星期六 术后镇痛已受重视，2004年WHO 提出“免除疼痛是患者的基本权利” 发达国家50存在术后镇痛不足现象，我国更不宜乐观。 联合国2004年规定每年10月11日为世界镇痛日. 中国2004年规定每年10月

21、第三周为中国镇痛周. 不是缺少良好镇痛药物,而是缺乏适当的使用方式。疼痛522021/10/23 星期六口服，肌注镇痛 不灵活：给药剂量、途径、时间及方法过于 机械，忽视了病人的个体差异依赖性：获得疼痛反馈信息后，再给予治疗， 存在主、客观误差不稳定：有效镇痛药物浓度不能维持相对稳 定的水平疼痛532021/10/23 星期六 硬膜外腔吗啡镇痛镇痛时间:吗啡 1mg/5ml、10ml (27和22h)明显短于吗啡 2mg/5ml 、10ml，优良率94.4%，94.7%和100、100镇痛脊神经数:5ml(6.76.8节）少于10ml(8.18.4节） 尿潴留:27，59，51和70 吗啡（2

22、mg）镇痛时间效果与剂量相关，与容量无关，尿潴留与剂量和容量相关Chen SY, et al. Chin J Pain Medicine, 1998;4(2):7881疼痛542021/10/23 星期六病人自控镇痛（patient controlled analgesia PCA） * 1968年，Sechzer首次提出“按需镇痛” demand analgesia)。 * 1976年首台PCA泵问世，成熟、安全、 有效，疼痛治疗进入了一个新里程碑！疼痛552021/10/23 星期六 PCA优点依据镇痛需要，自我控制给药方便快捷、反应迅速降低个体差异性痛觉和治疗反馈环结合 疼痛562021

23、/10/23 星期六PCA的分类给药途径：静脉PCA（PCIA）,硬膜外PCA （PCEA）和皮下PCA（PCSA）。应用范围：术后镇痛、肿瘤镇痛、内科镇痛、 分娩镇痛、研究工具疼痛572021/10/23 星期六术后镇痛的益处582021/10/23 星期六 改善心肌供血 心动过速、心肌缺血和心梗的发生降低 降低冠脉搭桥术后心肌缺血发生 硬膜外镇痛治疗心肌缺血和心绞痛 PCEA：术后心血管事件、ICU停留时间 和住院费用减少疼痛592021/10/23 星期六60例55-75yr术前冠心病人全麻开胸PCA：芬太尼2mg，氟哌利多5mg, 100ml，基础剂量1ml/h, PCA 1.5ml,

24、 CT12min对照组：哌替啶75-100mgHolter 24h ST 2.1 0.4/-2.5 0.7 缺血前5.7 4.5/6.4 7.2min/h，发生率23.3/53.3% PCA降低高危病人术后心肌缺血发生率Chen Xiaoguang. J Clinical Anesthesiology, 2000;16(8):395-7疼痛602021/10/23 星期六 降低肺部并发症 肺部感染降至8，呼吸衰竭8 （静脉镇痛分别为52和32） 肺功能改善，且早离床活动 增加FCV，降低肺炎和肺不张疼痛612021/10/23 星期六 机制 降低疼痛所致儿茶酚胺等应激激素释放 直接阻滞支配心肌

25、的植物神经和纤维 减轻心血管负荷疼痛622021/10/23 星期六 凝血功能 纠正术后高凝状态 降低深静脉血栓发生率 降低血管移植后再栓率疼痛632021/10/23 星期六 胃肠功能 术后康复的限速环节 PCEA交感阻滞，迷走神经相对亢进 增加肠蠕动，减少肠梗阻 加快胃肠功能恢复疼痛642021/10/23 星期六 住院时间 早离床 胃肠功能早恢复，早进食 早离院疼痛652021/10/23 星期六 慢性疼痛通常 并不为医生所重视，但往往给患者带来难以想像的痛苦 它就像大水浸泡房屋如果持续足够长的时间，房子就会坍塌. 疼痛是病 不可不信纽约时报杂志2002;12:16疼痛662021/10

26、/23 星期六 主要用药672021/10/23 星期六疼痛芬太尼 1960年合成 “INNOVAR-N2O”麻醉 大剂量芬太尼麻醉（心脏手术）苏芬太尼 1974年阿芬太尼 1976年雷米芬太尼 1997年初批准进入临床实验682021/10/23 星期六 在中国，芬太尼仍是国内麻醉及镇痛应用最广泛的阿片类药物疼痛692021/10/23 星期六1受体亲合力高，2受体占据少是吗啡镇痛强度的100180倍，哌替啶的5501000倍，副作用相应减少芬太尼疼痛702021/10/23 星期六抑制手术应激反应消除手术刺激高血糖反应(吗啡)降低皮质醇水平（氟烷）大剂量(50ug/kg)芬太尼用于心脏手术

27、 预防血糖和血浆儿茶酚胺水平增高，阻止血清皮质醇、肾素、ADH 疼痛芬太尼712021/10/23 星期六 肌僵 心率减慢 呼吸抑制 呼吸遗忘芬太尼的 副作用疼痛722021/10/23 星期六吗啡镇痛 强效镇痛药是吗啡的提取物或具相似特征的合成品。对持续性疼痛效果好，对尖锐的，间歇性的疼痛效果差。镇静心力衰竭时，有轻度血管扩张作用732021/10/23 星期六镇痛病人的护理镇痛药的使用剂量要因人而异,循环和呼吸抑制是主要合并症,认真细致地观察病人可以更合理地使用镇痛药心理疏导在危重病人有效合理.742021/10/23 星期六ICU如何用肌松剂752021/10/23 星期六神经肌肉的解剖

28、和生理运动区皮质皮质脊髓纤维皮质脊髓束脊髓前角运动神经元突触连接神经肌肉接头NMJ 骨骼肌762021/10/23 星期六非去极化肌松药分类(结构)甾体类: 罗库溴铵, 维库溴铵, 潘库溴铵, 哌库溴铵异喹啉: 箭毒, 筒箭毒苄异喹啉: 阿曲库铵, 美维松, 杜克库铵 772021/10/23 星期六神经肌肉阻滞药作用分类(时间)超短时效: 琥珀胆碱短时效: 美维松中时效: 罗库溴铵, 维库溴铵, 阿曲库铵长时效: 潘库溴铵, 箭毒, 筒箭毒, 哌库溴铵, 杜克库铵782021/10/23 星期六非去极化阻滞通过竞争性阻滞防止乙酰胆碱引起神经肌肉接头突触后膜去极化作用特征阻滞前无肌震颤现象；强

29、直刺激及“四个成串”刺激时出现衰减(fade)；强直后出现易化现象；抗胆碱酯酶药可拮抗阻滞；非去极化肌松药起效慢，作用时间长，合用有协同作用。792021/10/23 星期六去极化阻滞由于琥珀胆碱在结构上与乙酰胆碱相似，首次给药起效时 ：肌震颤后才出现肌松；强直刺激或“四个成串”刺激不出现衰减；不出现强直后易化现象；抗胆碱酯酶药增强阻滞；非去极化肌松药有拮抗阻滞性质。802021/10/23 星期六肌松药的副作用高血压 （琥珀胆碱和泮库溴铵）心动过缓（琥珀胆碱）心动过速（泮库溴铵）高血钾 （琥珀胆碱）812021/10/23 星期六神经-肌肉阻滞药的临床选择肌松药的心血管效应肌松药的药效特征肌

30、松药的消除和排泄常用肌松药822021/10/23 星期六理想肌松药非去极化作用起效快时效短恢复迅速无蓄积作用无心血管付作用无组铵释放能被胆碱酯酶抑制剂拮抗药效高代谢产物无药理学上的活性832021/10/23 星期六一些琥珀胆碱的付作用肌纤维自发性收缩术后肌痛眼内压增高胃内压增高颅内压增高高钾血症恶性高热胆碱酯酶缺乏病人恢复延长842021/10/23 星期六作用时间( 分 ) 罗库溴铵 0.6mg/kg 或维库溴铵 0.1mg/kg n=15 n=15 罗库溴铵 维库溴铵 - 起效时间 1.0(0.2) 1.6(0.5)*至25%恢复 42.7(11.2) 43.3(6.7)至72%恢复

31、66.5(27.7) 65.9(13.6)至TOF70%恢复 71.2(21.8) 76.6(15.1)-*p = 0.0001, 较明显差异 adapted from Booth et al. Anaesthesia 47: pp 832-4,1992852021/10/23 星期六肌松药的心血管效应862021/10/23 星期六潜在的组铵释放明显不明显tubocurarine+rocuronium bromide metocurine+vecuronium bromide atracurium besylate+pancuronium bromide mivacurium chlorid

32、e+pipecuronium bromide succinylcholine chloride+doxacurium chloride 872021/10/23 星期六肌松药的消除和排泄882021/10/23 星期六肌松监测传统监测：测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量、吸气产生最大负压x线下观察横膈活动等共有的缺点：临床表现除反应肌松药的作用外，还受其他多种因素影响，如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用。多数要求在病员清醒合作时进行，在全麻期间使用受限制，多用于术后评定肌力恢复不能精确地定量或定性地评估肌松药的作用892021/10/23 星期六NMTM in the OR and ICU TOF (objective)902021/10/23 星期六肌松监测-STS单次肌颤搐刺激(sin