齐鲁医学ICU患者的镇静与镇痛

1、ICU患者的镇静与镇痛1ICU中约有70%的患者存在焦虑，50%的患者经历烦躁不安。除了手术切口或伤口的疼痛刺激以外、还与ICU的环境等因素有直接关系。2ICU环境对患者的影响活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱护理操作、监测设备、持续声光的干扰人工气道的建立及呼吸机的应用，对患者刺激及影响较大医生解释问题不当及危重患者之间的相互影响3持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致MODS出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理应激反应加重免疫功能降低呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳休息睡眠不足不实施有效镇静镇痛的后果疲劳、定向力模糊、易激惹心率增快、血压升高，心肌耗氧增加4ICU镇静、镇痛是指应用合适

2、的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应激反应以及人机对抗等不良情况，减少并发症的发生，加速患者的康复。同时也有利于各种治疗和监测的实施。ICU镇静、镇痛的概念5ICU的镇静讨论内容ICU的镇痛镇静镇痛并发症6解除焦虑紧张、催眠及产生遗忘效应提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动有利于治疗和监测的顺利进行镇静剂的作用降低基础代谢，减少蛋白质的分解肺泡充分开放，改善通换气功能减轻炎症反应，保护重要脏器功能ICU的镇静7至今尚未有一种简便易行的监测患者镇静程度的方法。血浆药物浓度的测定并不能可靠的反映镇静的程度，因为镇静程度与血药浓度并不成正比。镇静程度分级8由于没有一种药效监测能预防过度镇静，所以只能

3、根据给药后的作用来判断镇静效果的好坏。9患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏4级患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝5级患者清醒、但仅对指令有反应3级患者入睡，对刺激无任何反应6级患者清醒、合作、定向力正常、安静2级患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有1级Boyd o， et al Can J Anaesth. 1993;40: 1142-1147Ramasay镇静分级10镇静不足并发症恐惧和焦虑感增强产生不良记忆不能耐受某些特殊治疗治疗时间延长相关并发症增多11镇静过度并发症延长机械通气时间增加住院时间诊断/治疗/护理费用增加掩盖病情变化相关并发症增多12ICU常用的镇静剂地西泮（安定）

4、咪唑安定（力月西）丙泊酚（静安）镇静药物的选择13对呼吸和循环系统抑制轻微不影响其他药物的生物降解消除半衰期短，代谢产物无生物活性起效快、不蓄积 镇静作用较强，镇静程度容易控制理想的镇静药应具备的条件镇静药物的选择14咪唑安定优点：在ICU中可有效镇静对血压影响较小对不愉快经验的顺行性遗忘15咪唑安定缺点：镇静蓄积，导致苏醒延迟延迟脱机和拔管16竞争性抑制咪唑安定与受体结合特异性拮抗药-氟吗泽尼36s自动睁眼65s完全清醒拮抗效应持续90120min有在再镇静的可能静注氟吗泽尼0.21mg17丙泊酚优点：在ICU中可有效镇静易于短期调整较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定者更快脱离呼吸

5、机适用于范围更广的机械通气患者，例如颅脑外伤者、心脏手术康复者18丙泊酚缺点：对肝脏的影响问题脂肪代谢的问题对心血管的影响：血压下降，心肌血液灌注下降19安定为苯二氮类的典型代表药物，也是目前临床常用的镇静药治疗指数高，对呼吸影响小，安全范围大对肝药酶无诱导作用，不影响其他药物代谢依赖性戒断症状较轻20镇静药物目前多倾向于持续给予可避免血药浓度的峰值和谷值，减少由于血药浓度的变化引起的血流动力学的波动输入速度稳定缺点可能导致药物蓄积优点21具体方法为，先静脉注射负荷量，然后给予维持量以使患者保持一个理想的镇静程度。应用镇静药时应考虑个体的差异，并根据患者的年龄、病情变化、镇静程度和机械通气情况

6、调整镇静药的用量，直至取得满意的效果。22但对已经处于麻醉、镇静或昏迷状态的患者慎用负荷量。对低血容量、正在采取低温治疗或正使用血管收缩剂的患者，负荷量应减少或不用，维持量也应适当减少。23较长时间持续用药(48h)，患者有时会出现耐药现象，表现为对外界刺激敏感度增强、呼吸及循环状态不稳等现象。为获得同样的镇静效果，必须适当加大药物的剂量。24ICU的镇静讨论内容ICU的镇痛镇静镇痛并发症25ICU镇痛主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、哌替啶等，通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。此类药物具有起效迅速、效果好、短期使用不会产生药物依赖等优点。ICU的镇痛26咪唑安定+阿片类药物有协同的镇

7、静作用镇痛作用明显加强停药后苏醒更快合用后药物剂量比单用要减少75%以上27一般应用WHO颁布的疼痛评估标尺来判定患者的镇痛情况。该尺长10cm，不同的位置表示不同的疼痛程度，根据患者的指定来确定疼痛的状况和治疗效果。1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛轻度中度重度极重度最严重镇痛程度评估28ICU的镇静讨论内容ICU的镇痛镇静镇痛并发症29最常见的并发症为低血压，在给予患者负荷剂量的镇静镇痛药后，约90%的患者都有不同程度的血压降低。收缩压一般下降20。低血压发作时间短暂，一般不需处理即可很快恢复，只有少数患者需补充液体或应用升压药。心血管并发症镇静镇痛的并发症30深度镇静的患者，呼吸道的纤毛运动消失，肺分泌物不能排出，从而增加呼吸道阻塞和肺部感染的机会。同时，过深镇静时间较长或肌松药用量过大，还有可能使患者的呼吸肌萎缩，造成机械通气撤离困难。呼吸并发症31较长时间的应用镇静镇痛药，一旦停用部分患者会出现戒断症状。表现为无法沟通、兴奋、幻