肾衰病人查房

1、肾衰病人查房病史41床，柯兴明，男，82岁。因“反复胸闷心慌8年再发加重伴全身浮肿2天”于5月1日0；40分收住八病区，既往有冠心病史。神情精神欠佳BP：155/44mmhg T36.5 P;68次/分 R:19次/分。查体：颈静脉充盈，双下肢重度凹陷性水肿。双肺呼吸音粗，可闻及广泛散在细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不齐，强弱不等。入院诊断：缺血性心脏病 心房纤颤 心功能四级 医嘱下达病危通知 。予以抗感染 ，强心 ，利尿， 纠正水电解质酸碱平衡 ，监测生命体征 ，吸氧 ，心电监护等处理。急查肾功能电解质示：尿素氮：（） 血肌酐（50-133） 尿酸：552（89-416）K+：（）生化示：A

2、LT：179（0-40）AST：214（0-40）GGT:124（0-50），尿素氮：，肌酐：，尿酸：，K+：血常规示：HGB:109（110-160） PLT:69（85-300）尿常规示：白细胞+ 尿蛋白+考虑慢性肾衰，于5月3日9:30 以慢性肾衰，缺血性心脏病，心房纤颤，全心衰，心功能4级转入我科，16:30行血液透析治疗，其余治疗继续给予抗感染，扩血管，利尿清肾毒，保护胃黏膜，抗血小板聚集，监测生命体征。5月6日停病危。5月12日改二级护理。其他检查：心脏彩超示：左心大，心功能不全，轻度二尖瓣关闭不全，中度三尖瓣关闭不全，胸片示：两下肺炎伴左侧胸膜炎腹部彩超+泌尿系彩超示：胆囊壁水肿

3、，腹腔积液，慢性肾衰现患者神情精神一般，“尿毒症”面容，血压120-140/40-75Mmhg.双下肢轻度凹陷性水肿。无尿。睡眠饮食一般。实验室检查5月35月6号BUN32.2419.45CREA545.1384.9UA681.5474.5光抑素C2.862.08Ca2+1.89正常P+2.05正常K+5.93正常概念慢性肾衰竭（chonic renal railure, CRF）,简称肾衰，是常见的临床综合症。它发生在各种慢性肾脏疾病的基础上（包括原发性和继发性），缓慢出现肾功能渐进性不可逆性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合症。慢性肾衰竭根据其肾脏的

4、损害分4期：肾储备能力下降期、氮质血症期、肾衰竭期、尿毒症期。（该分期标准，患者已有肾功能减退）CRF根据肾脏损害的不同分期CRF的病因慢性肾功能衰竭是多种肾脏疾病晚期的最终结局，南京军区总医院解放军肾脏病研究所19841993年10年的资料分析显示，在我国原发肾小球肾炎仍是导致终末期肾病的第一位原因，占48.1%，在原发性肾小球肾炎中，以IgA肾病最为常见，占38.2%。不同国家、地区和种族，导致终末期肾病的基础疾病不尽相同，在西方发达国家，糖尿病肾病已成为导致终末期肾病的第一位原因。目前，在我国肾小球肾炎是导致终末期肾病的第一位原因，但糖尿病等代谢疾病导致的终末期肾病，有逐年增加的趋势。

5、CRF发病机制1、健存肾单位学说 2、矫枉失衡学说 3、肾小球高压力、高灌注和高滤过学说 4、肾小管高代谢学说 5、其他 健存肾单位学说 肾实质疾病导致部分肾单位破坏，当肾单位破坏至一定数量，剩下的“健存”肾单位为了代偿而发生肥大，使肾小球滤过功能和肾小管功能增强，以维持机体正常的需要，但随着肾实质的进一步破坏，健存单位逐渐减少至无法代偿时，便会出现肾衰竭的症状。肾小球高压力、高灌注和高滤过学说 俗称“三高学说”，随着肾单位的破坏增加，残余肾单位的代谢废物的排泄负荷增加，代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过，导致肾小球毛细血管壁损伤，系膜区大分子物质沉积，肾小球硬化。 矫枉失衡学说

6、 由于肾小球滤过率下降，造成体内代谢失衡，为了矫正这些不平衡，健存肾单位对许多物质进行了代偿性调节，在这些调节过程中，机体产生某些有毒性作用的体液因子，又导致了新的不平衡，即矫枉失衡。 肾小管高代谢学说 残余肾单位的肾小管，尤其是近端肾小管的代谢亢进，致氧自由基产生增多，引起肾小管损害、小管间质炎症、增生和肾单位功能丧失 其他 慢性肾衰竭的发生与脂类代谢紊乱、肾内凝血异常、细胞因子和多肽生长因子等亦有密切关系。CRF的临床表现1、水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒CRF的临床表现2、各系统的症状(1)心血管系统和呼吸系

7、统表现高血压和左心室肥大心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症性心肌病的病因则可能与代谢废物潴留和贫血等有关。心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。4动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的致死因素。CRF的临床表现（2）、血液系统表现：贫血：几乎所有病人均有贫血。导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性

8、失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善 CRF的临床表现（3）神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括中枢神经系统和外周神经系统的病变。中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。CRF的临床表现（4）胃

9、肠道表现：食欲不振是常见的最早期表现。此外，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡，也很常见，晚期病人呼气中可有尿味。部分尿毒症病人可发生上消化道出血，主要与胃黏膜 糜烂和消化性溃疡有关，以前者常见，慢性肾衰 竭病人的消化性溃疡比常人发生率要高CRF的临床表现（5）皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。（6）肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性维生素D3不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。CRF的临床表现（7）内分泌失调：如空

10、腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生长发育障碍。（8）感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关。最常见的感染为肺部和尿路感染，而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。（9）代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂代谢异常等 实验室检查1，血常规红细胞：计数下降，血红蛋白浓度降低，白细胞计数可升高或降低。2尿液检查：夜尿增多，尿沉渣检查中可见红细胞包细胞颗粒管型和蜡样管型3肾功能：内生肌酐清除率降低，血肌酐尿素氮水平增高4血生化：血浆清担保降低，血钙降低，血磷增高，血钾血钠增

11、高或降低，可有代谢性酸中毒。B超：双肾缩小治疗及用药要点 治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素：纠正某些可逆因素，如水、电解质紊乱、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止肾功能进一步恶化，促使肾功能不同程度的恢复。 治疗及用药要点延缓慢性肾衰竭的发展1、饮食控制可以缓解尿毒症症状，延缓“健存”审单位的破坏程度。给予低蛋白低磷饮食，并密切监测营养指标，避免发生营养不良。2、应用必需氨基酸：适当地应用必需氨基酸可使尿毒症病人维持较好的营养状态，并有助于减轻尿毒症症状3、控制高血压和肾小球内高压力：全身性高血压不仅会促使肾小球硬化，而且可增加心血管并发症，故必需控制。首选药物为血管紧张素抑制药，包括AC

12、EI和血管紧张素受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦）治疗及用药要点并发症的治疗一、水、电解质和酸碱平衡失调1、钠、水的失衡：有水肿者，应限制盐和水的摄入。若水肿较重，可使用利尿剂（如呋塞米）。已透析者，应加强超滤。若水肿伴稀释性低钠血症，应严格限制摄水量，每天入量以前一天的尿量加500ml为宜。如果水钠严重失调致病情为重，用常规方法治疗无效，可选用透析治疗。2、高钾血症：尿毒症病人易发生高钾血症，应定期监测血钾，高钾血症的防治同急性肾衰竭。3、代谢性酸中毒：一般可通过口服碳酸氢钠纠正，严重者静脉补碱。若经过积极补碱人不能纠正，应即使透析治疗。4、钙、磷代谢失调：一般进餐时口服碳酸氢钙2g，每天3次，

13、既可供给机体钙，又可减少肠道内磷的吸收，同时还有利于纠正酸中毒。若血磷正常、血钙过低，可口服葡萄糖酸钙。若血磷正常、血钙低、继发性甲状旁腺功能亢进明显者，给予口服骨化三醇，有助于纠正低钙血症。治疗及用药要点2、心血管系统和呼吸系统并发症1、高血压：通过减少血容量、清除水钠潴留后，多数血压可恢复正常、如病人尿量仍较多，可选用利尿剂，必要时静脉给药，同时减少水和钠盐的摄入。若利尿效果不理想，可采用透析疗法。另外也可选用降压药，如用ACEI应慎防引起高钾血症。2、心力衰竭：与一般心力衰竭治疗相同，如限制水和钠的摄入、使用利尿剂、洋地黄类、血管扩张剂等，但疗效较差。肾衰竭并发心力衰竭主要是由于水钠潴留

14、所致，可用透析脱水。3、贫血：常用重组人类促红细胞生成素（EPO），其疗效显著，应注意同时补充造血原料如铁、叶酸等，也可小量多次输血。治疗及用药要点抗感染治疗时，应根据细菌培养和药物敏感实验合理选择对肾无害性或毒性低的抗菌药物治疗，并按肾小球滤过率来调整药物剂量。一般常选用青霉素类、头孢类等。 治疗及用药要点替代治疗1、透析疗法：分血液透析和腹膜透析2肾移植。护理诊断及问题营养失调：低于机体需要量，与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。体液过多：与水钠潴留有关。有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水

15、、电解质和酸碱平衡失调有关有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。有出血的危险：与血透中抗凝剂的使用、颈静脉留置导管有关。焦虑：与愈后差有关护理措施及依据 P:营养失调：与机体摄入量低于需要量有关。I:1.解释疾病、营养、治疗效果的联系，使病人了解营养的重要性。2.鼓励病人少量多餐，控制盐的摄入，多食新鲜的蔬菜、水果。3.注意蛋白质的合理摄入，尽量少摄入植物蛋白。4.定期监测病人的营养状况。5.遵医嘱使用改善贫血的药物，并观察药物的不良反应。6.交代患者及家属饮食宜清淡，进食以高热量，充足维生素、矿物质为主，按体重计算量，每日。勿食辛辣、煎炸、油腻食物。7.指导并协助患者保

16、持口腔清洁，促进食欲。O:患者食欲尚可，贫血状况较前有所好转。护理措施及依据 P:体液过多：与水钠潴留有关。I:1. 准确记录24小时出入量。2.让患者了解限水的重要性：由于尿毒症期尿量减少，部分患者甚至无尿、尿闭等。除经不显性失水、大便等能够排出部分水分外，摄入的水分基本留在体内，至下次血液透析时才能排出体内多余的水分。患者口干明显，特别想喝水，护士一定要告诉患者在透析期间须限制水分的摄入，使体重增加不超过，否则长期水负荷，会导致严重的心血管并发症。如果患者水肿明显，在每次透析时可进行透析脱水，脱水量可超过患者体重增加量的。3.指导患者控制水摄入，进食以干饭为主，不能喝汤，经常测量体重。但对

17、于尿量较多患者(日尿量2000ml)，如果无明显的水肿、高血压、心功能不全者要多饮水，使每天尿量超过2000ml有利代谢产物排出，以茶水为好。4.严密观察病情动态变化：加强对生命体征的监测。注意有无心血管系统、血液系统、神经系统等并发症发生。定时测血电解质。如有并发症发生，应及时配合医师进行处理。O：患者执行控制人液量的要求，水肿减轻护理措施及依据P:皮肤完整性受损：与皮肤水肿瘙痒有关。I:1、评估皮肤情况：患者双下肢皮肤红肿，左足，外踝关节有一处11CM破溃 2、皮肤的护理： 避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。 卧床休息最好抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。亦可进行中药足浴，达到活血化

18、瘀，化气利水消肿的功效 嘱患者卧床休息时经常变换体位，并按摩受压部位。 床单位每天清扫，达到清洁无渣屑，告知患者保护好水肿的皮肤，清洗时候勿过分用力，避免损伤皮肤，避免撞伤和跌伤 严格无菌操作，提高静脉穿刺的准确率，拔针后，按压穿刺点，防止液体从伤口溢出。观察患者皮肤有无红肿和压痛，以及破损和化脓。定时量体温。 每日碘伏棉签局部消毒两次。O:破溃处干燥结痂，其余皮肤无破损护理措施及依据P:活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关I:评估活动的耐受情况：患者入院时，呼吸困难，端坐位。 1，应绝对卧床休息，并保持安静的休息环境2、后期能起床活动，则应鼓励其适当活动，如室内散步，在力所能及的情况下自理生活等但避免劳累和受凉，活动时要有人陪伴，一旦出现心慌、气促等应立即停止3、贫血严重者应卧床休息，下床时动作要缓慢，以免发生头晕。4、对长期卧床病人应知道或帮助其进行适当的床上活动，如屈伸肢体、按摩四肢肌肉等，知道其家属定时为病人进行被动的肢体活动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩O:患者胸闷较前有所缓解，能下床室内活动。护理措施及依据P:有感染的危险：与机体抵抗力下降、颈静脉置管有关。I: 1，观察感染的征象：如按时监测患者体温，有无升高，寒战，疲劳、食欲下降，咳嗽咯痰，白细胞升高等，准确留取各种血、尿标本。 2，