戈登十一项功能性健康型态模式

1、戈登十一项功能性健康型态模 式戈登一项功能性健康型态模式（一）Gordon 十-一项健康功能型态之特色 评估结果：有效或正向-不用处理评估结果：无效或负向-进入护理计画处理 11项健康功能型态之评估 此理论亦可简称為功能性健康型态理论，其发展 年代较罗氏晚，但因其架构简单易於了解，故在 国内之运用己相当普及。此理论主要将人分成十 一项型态（名称如上共一项），在护理评估过 程中即分别评估此一项型态之功能是否有效 或正向，如果评估结果是无效或负向则必须拟定 护理诊断，进入护理计画中处理个案的问题。（二）Gordon各个评估型态之定义：健康感受、健康处理型态：描述对健康之认知 及如何处理其健康排泄型

2、态：描述排泄功能型态营养、代谢型态：描述与代谢有关的食物与液 体消耗型态及局部营养供给之型态活动、运动型态：描述运动活动休閒以及娱乐 之型态睡眠、休息型态：描述睡眠、休息鬆弛之型态认知、感受型态：描述知觉、感受、认知之型 态自我感受、自我概念之型态：描述自我概念、自我认知之型态角色、人际关系之型态：描述各人的角色扮演 及与他人之人际关系性、生殖型态：描述各人对性的态度与生殖功 能应对、压力、耐受型态：描述一般的应对及 耐受压力型态（包括对改变的适应，处理危机之 态度，找寻协助之方法等）价值、信念型态：描述各人的价值信念（包括宗教）及指引选择或决策目标之型态（三）Gordon各个评估型态之英文名

3、称：健康感受、健康处理型态：Health-perceptio n-Health-ma nageme nt pattern排泄型态：Elimi nation patter n营养、代谢型态：Nutritional-metabolic pattern活动、运动型态：Activity-exercise patter n睡眠、休息型态：Sleep-rest patter n认知、感受型态：Cognitive-perception pattern自我感受、自我概念之型态：Self-percepti on-self-c on cept patter n8.角色、人际关系之型态:patternRole-re

4、lati on ship性、生殖型态：Sexuality-reproductive pattern应对、压力、耐受型态Copi ng-stress-tolera nee patter n价值、信念型态：Value-belief pattern（四）Gordon 十一项健康功能型态在临床之应 用健康认知、健康处理- 评估重点：（1）收集个案对本身健康或疾病之了解状况（2）个案对本身健康或疾病之处理情形（3）个案对本身健康或疾病有无採用预防措施（4）对於本身健康或疾病有无不切实的认知（5）有无不遵从行為或可能会危害健康之行為（6）有无病识感、服用的药物情形（7）住院的原因及对住院的期望（8）对医师

5、及护理人员的期望（9）此次住院在病人角色的情感性及操作性方 面的呈现状况如何？Gorden 十一项功能性健康型态评估From WisdomMasterWikiJump to: navigation, searchGordon各个评估型态之定义健康感受、健康处理型态：描述对健康之认知及如何处理其健康的 问题。排泄型态：描述排泄功能型态。营养、代谢型态：描述与代谢有关的食物与液体消耗型态 及局部营养供给之型态。Gordon各个评估型态之定义续活动、运动型态：描述运动活动休閒以及娱乐之型态睡眠、休息型态：描述睡眠、休息鬆弛之型态。认知、感受型态：描述知觉、感受、认知之型态。Gordon各个评估型态之

6、定义续7自我感受、自我概念之型态：描述自我概念、自我认知之型态。8角色、人际关系之型态：描述各人的角色扮演及与他人之人际关系。性、生殖型态：描述各人对性的态度与生殖功能。Gordon各个评估型态之定义续应对、压力、耐受型态：描述一般的应对及耐受压力型态（包 括对改变的适应，处理危机之态度， 找寻协助之方法等）。11价值、信念型态：描述各人的价值信念（包括宗教）及 指引选择或决策目标之型态。Gordon各个评估型态之英文名称健康感受、健康处理型态：Health-perceptio n- Health-man ageme npattern排泄型态：Elimination pattern营养、代谢型

7、态：Nutritio nal-metabolicpattern4活动、运动型态：Activity-exercise patter n5睡眠、休息型态：Sleep-rest patter n6认知、感受型态：Cognitive-perception patternGordon各个评估型态之英文名称续7自我感受、自我概念之型态：Self-percepti on-self-c on cept patter n8角色、人际关系之型态：Role-relati on ship patter n性、生殖型态：Sexuality-reproductive pattern应对、压力、耐受型态：Copi ng-s

8、tress-tolera nee pattern11 .价值、信念型态：Value-belief patternGordon 十一项健康功能型态在临床之应用 健康认知、健康处理评估重点：收集个案对本身健康或疾病之了解状况个案对本身健康或疾病之处理情形个案对本身健康或疾病有无採用预防措施对於本身健康或疾病有无不切实的认知有无不遵从行為或可能会危害健康之行為Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用健康认知、健康处理续评估重点续：有无病识感、服用药物的情形住院的原因及对住院的期望对医师及护理人员的期望此次住院在病人角色的情感性及操作性方面的呈现状况如何?Gordon 十一项健康功能型态在临床之应

9、用 解释：（1）学理上呈现对个案最好的疾病处置為 何？而个案实际执行处置的状况如何？（2）依健康信念模式评估个案的遵从行爲。评估结果：是否有效?Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用2排泄一评估重点：（一） urine :顏色，量，次数，解尿时是否疼 痛，灼热感，解尿是否顺 畅，有无餘尿，有无使用药物，on Foley,过去有无泌尿道疾病，检验值。（二） stool:性质，顏色，量，过去解便习惯（一 天或几天一次）解便时是否疼痛，有无使用药物， 检验值。Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用3营养与代谢型态一?kcal的摄取是否足够：身高、体重、活动型态（卧床、轻、中、重、 重度）

10、*理想体重公式：20-30yrs :男：62+（BH-170 ）x 0.6女 ：52+（BH-158 ）x 0.535-54yrs:男：62+( BH-166)X 0.6404552+(BH-154) X 0.555yrs 以上：男：62+( BH-164 )X 0.6女 ：52+(BH-152) X 0.5*理想体重百分比=(实际体重/理想体重)X 100%*正常体重90%110%Gordon 十项健康功能型态在临床之应用活动型态体重过重标準体重不足卧床2020-2530轻20-253035中303540重度35计算kcal公式：理想体重 x活动型态所需之 热量营养素摄取是否均衡是否有特别需

11、求的营养素，其摄入足够否？Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用 代谢方面的评估重点：1/0是否平衡，有无极度口渴现象有无edema或脱水现象有无loss水分的途径意识，定向感的程度情绪状态：是否忧鬱不安，淡漠等肌肉是否无力，痉挛，抽搐，四肢麻木， 疲倦等电解质Deta电解质不平衡一INa+减少一肌肉无力、软弱、疲倦、颤抖、食欲不振、噁心、呕吐、忧虑不安、淡漠、妄想、幻觉、昏迷等Na+增加一皮肤、粘膜、舌头等乾燥或皱裂、眼 眶塌陷、不安、睡不著、高渗性昏迷K +减少一肌肉无力、软弱、疲倦、肌肉系统障碍、腹 胀、便秘、麻痺性肠阻塞、呼吸变浅、呼吸停止、 心律不整、EKG（T波变平、U波上升

12、、ST间隔 下降K+增加一类似低血钾，可以实验值及EKG分辨（T波上升、 P波消失、ST间隔抑制电解质不平衡一UCa+减少一震颤、手足痉挛麻木、嘴唇周围及四肢有刺 痛感觉肌肉僵硬、情绪不安定、反射过强等。Ca+增加一肌肉鬆弛、腹胀、全身疲倦、反射过 低、肾结石、严重时可能导致高血钙危象（呕吐、 便秘、脱水、口渴、木僵、昏迷等）Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用活动、运动一评估重点：一、活动方面：（1）身体活动的型态（外观有无肢体畸形、挛缩、姿势）（2）活动量（下床次数、下床时间、下床走动的 范围、执行ADL的情形）ADL Activity of daily living（日常活动分级

13、）O:能自行活动或能完全自我照顾 I:需要使用辅助用具。U:需要他人协助或监督。皿：需要他人协助或监督，并使用辅助用具。W:不能自己活动，完全依赖他人，无法自我 照顾。Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用与活动有关的生命徵象之状况呼吸方面：过去有无呼吸道疾病、呼吸是否感觉顺 畅、是否有不适主诉、胸部外观、呼吸速率、呼 吸深度、有无使用呼吸辅助肌、呼吸音、呼吸途 径、听诊有无痰音、检查数据(Blood gas)、x-ray循环方面：过去有无循环的问题。末梢循环其四肢 末端是否温暖、外观顏色如何、指甲的顏色与形状、 嘴唇的顏色、下眼瞼的顏色、脸色、血压、脉搏、体 温、意识状况、血液检验值

14、Hb、RBC、HCT、EKGGordon 十一项健康功能型态在临床之应用（4）活动耐受力有无不足的现象（肌力测验、 运动前后P、R之变化如何）。（5）功能性活动程度之分级状况。二、住院期间休閒及娱乐方面：（1）医院所提供的休閒及娱乐活动是否适合个 案？（2）个案对休閒及娱乐的需求度及配合度如 何？种类、性质、量等。（3）个案实际执行休閒娱乐的种类、性质、 量等状况。徒手肌力检查（Manual Muscle Test 0:无反应，肌肉无收缩能力。I: Trace微弱，肌肉有收缩能力，不能移动关 节。H: Poor不佳，能移动关节，但不能抗地心引 力。皿：Fair较佳，能抗地心引力，不能抗阻力。I

15、V: Good佳，只能抗中度阻力。V :Nomal正常，能抗完全阻力。Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用睡眠、休息一评估重点：睡眠的质：有无睡眠剥削的现象(结膜发红、 眼皮浮肿、黑眼 圈、经常打哈欠、注意力不能集 中、主诉疲劳、嗜睡、视幻觉、妄 想等)有无服用安眠药。(2)睡眠的量：一天睡眠几小时、何时入睡、何醒来、过去睡眠习惯。Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用认知感受一感受(感觉)方面评估重点：视觉：请案主看名牌、看手指，病史等。听觉：经由与案主谈话的距离、案主反应、病 史等。(3 )嗅觉：用有味道的东西(酒精、香水等)请案主闻及病史等。触觉：用棉球测试及病史等。味觉：

16、由案主进食方面来评估及病史等。疼痛感觉(急性或慢性)：案主主诉其部位、 来源、何时开始、持续时间、强度、形式及病史Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用认知方面评估重点: 抽象判断、定向感、记忆力、注意力、计算 等思考能力。意识程度。运动功能：肢体平衡程度、力量一致性、运动失调等。感觉功能：能否依别人指示作正确的动作或反应。Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用十二对脑神经：嗅神经：嗅觉。视神经：视觉。动眼神经：大部分眼球运动，瞳孔大小调 节与调度。滑车神经：眼球运动。三叉神经：脸部的感觉与咀嚼运动，及角 膜反射。外旋神经：眼球外转。顏面神经：大部分顏面肌肉之运动、表情、味觉（舌头

17、的前2/3）与唾液分泌Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用（5）十二对脑神经：8听神经：听觉与平衡。9舌咽神经：味觉（舌头的后1/3）及舌 的其他感觉，作呕反射、吞嚥动作、 唾液分泌及反射性控制BP、R。迷走神经：咽喉部的运动及支配器官 的感觉与运动，如跳变慢、蠕动 加速等。脊副神经：两条颈肌的运动，及肩、 头的转动，及控制内臟运动。舌下神经：舌头的运动。Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用自我感受、自我概念一评估重点：（第一类型）身体自我： 身体感觉：个人对自己身体本身的感觉一我觉得冷、 热、痛、安好等脸部表情、肌肉紧张、鬆弛。 身体心像：个人对自己身体外表的感觉一我很高大、

18、 小、漂亮、丑、胖、瘦等身体姿势、修饰 。Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用 个人自我：自我恒定：人格特质，个人对自己实际行為表现或 针对某一情境反应之看法如何（一个人对自己的 看法，我是一个软弱、强壮的人）。自我理想：个人期望自己要如何及做什麼，与个人生存的能力或达到个人目标的能力有关(我希望 将来会富有、成名成為领袖等)。Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用个人自我：道德，伦理，精神自我：个人对自己在精神与伦理方面的观点与价 值系统，对”对或”错的信念，对我是谁的 评价等有关(我相信、我该、我不该、我相信一 个人应该等)。Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用 评估

19、重点：(第二类型)身体我：心理我：社会我：Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用8角色关系-角色方面的评估重点：(1)先界定角色类别：*第一角色：性别、年龄、发展阶段。*第二角色：职业、亲属关系。*第三角色：病人。Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用先叙写病人角色，再依个案的优先角色依序 评估。任何一种角色皆依情感性行為及操作性行為 来评估。疾病角色分期：*转变期*接受期*恢复期Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用关系方面的评估重点：重要他人：支持系统：案主对上述之两者的接受及给予行為。案主实际执行ADL的情形如何。(依其疾病分期来评估)Gordon 十一项健康功能型态在

20、临床之应用性、生殖一 评估重点：狭义的性方面：第一性徵及第二性徵之发育状况(月 经週期或性发育的变化)。广义的性方面：是否接受本身的性别角色，与配偶是 否感觉亲密，是否有爱的归属 感等。Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用应对、压力、耐受一 评估重点：-此次住院面临那些压力源：包含人、事、物等 之生活压力。-平时对压力之应对型态為何？能否有效地处理 压力？-过去一年内有无重大的生活改变情绪？及人格是否稳定?是否容易生气或沮丧等Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用此次住院期间情绪状况如何？-内分泌方面的状况如何？-结构性因素方面：是否有甲状腺机能低下或进、皮肤色素的改变、腺体组织

21、的增生、巨人或侏儒等现象。-功能性因素方面：情绪控制、生命徵象的稳 定、生命活力等状况。Gordon 十一项健康功能型态在临床之应用11价值、信念一个案的人生观及价值观為何？平时有无宗教信仰？宗教信仰对其意义為 何？自觉生命中最重要的东西是什麼？对目前生活状况满意吗？对未来有无计划？个案对本身存在价值的看法為何？护理诊断之分类健康认知、健康处理健康寻求行為(特定的)(Health-perceptio n-Health-ma nageme nt pattern)健康维护能力改变个人治疗计画处理不当社区治疗计画处理不当不遵从(特定的)高危险性感染高危险性伤害护理诊断之分类营养、代谢型态(Nutri

22、tional-metabolic pattern):高危险性影营养状况改变；营养状况改变多於身体需要、营养状况改变少於身体需要。高危险性体液容积缺失；体液容积缺失；体液容积过高危险性体温改变；体温恒定失常；体温过 高；体温过低。咼 危 险性肺吸入吞嚥障碍口腔黏膜改变组织完整性受损高危险皮肤完整性受损皮肤完整性受损无效性母乳哺餵；有效性母乳哺餵母乳哺餵中断无效性哺育方式护理诊断之分类排泄型态(Elimination Pattern )便秘感受便秘腹泻排尿型态改变 反射性尿失禁 急迫性尿失禁护理诊断之分类活动、运动型态(Activity Exercise Pattern )活动无耐力疲惫身体活动功

23、能减低潜在性危险性废用症候自我照顾能力缺失：沐浴及卫生护理诊断之分类睡眠、休息型态(Sleep-Rest Pattern)睡眠型态紊乱护理诊断之分类认知、感受型态(Cognitive、Perceptual Pattern )疼痛感觉及知觉改变(特定的)：视觉、听觉、方 位感、味觉、触觉、嗅觉等。单测身体忽略思想过程改变急性混乱环境解析障碍症候群颅内调适能力降低护理诊断之分类自我感受、自我认知(Self-Perception、Self-Concept无力感低自尊：情境性个人认同紊乱潜在危险性自我残害潜在危险性孤寂身体心像紊乱长期性护理诊断之分类自我感受、自我认知续(Self-Perception

24、、Self-Concept恐惧无望感焦虑自尊紊乱Pattern)Pattern)低自尊护理诊断之分类角色、关系型态(Role、Relationship Pattern )预期性哀伤社交隔离迁移压力症候群亲职角色衝突角色扮演改变护理诊断之分类角色、关系型态续(Role、Relatio nshipPattern)社交互动障碍家庭运作过程改变(酒癮)亲职功能改变护理诊断之分类角色、关系型态(Role、Relationship Pattern )预期性哀伤社交隔离迁移压力症候群亲职角色衝突角色扮演改变护理诊断之分类角色、关 系型态续(Role、Relationship Pattern)社交互动障碍家庭

25、运作过程改变(酒癮)亲职功能改变护理诊断之分类角色、关系型态(Role、Relationship Pattern )潜在危险性亲职功能改变潜在危险性父母一婴儿/小孩依附关系改变照顾者角色紧张潜在危险性照顾者角色紧张言辞沟通障碍潜在危险性暴力行為：对 自己或别人护理诊断之分类性、生殖型态(Sexuality、Reproductive Pattern )性功能障碍性生活型态改变强暴创伤症候群强暴创伤症候群：复合性反应强暴创伤症候群：沉默性反应护理诊断之分类性、生殖型态续(Sexuality、ReproductivePattern)防卫性因应行為调适障碍家庭因应能力：成长的潜能护理诊断之分类价值、信

26、念型态(Value、Belief Pattern)心灵困扰心灵安适：增进的潜能护理诊断之分类因应、压力耐受型态(Copi ng-Stress-Tolera neePattern):个人因应能力失调否认行為不当创伤后反应家庭因应能力失调：妥协性家庭因应能力失调：危害性低效性社区因应能力社区因应能力：增进的潜能范例一李先生，72岁，湖北人，高中毕业，在邮局工 作，為内勤人员，已於十几年前退休赋閒家中。 主要语言為国语，无特殊宗教信仰。因发烧 386C，解血尿及解尿疼痛到本院急诊求治，小 便常规检查结果白血球：many、红血球： 2130/mm、潜血反应：3+。医师诊断為泌尿道 感染，拿药回家吃。1

27、0月5日发烧39度，呼吸 喘、咳嗽有痰，住进病房。10月6日因呼吸喘 浅快 3035次/分, SpO2 91%，心跳 109次/分, 且不规则，痰极多无法自咳，喉头痰音重，血压: 120/42mmHg，嘴唇轻微发紺，转到加护病房， 诊断為急性呼吸衰竭，肺炎。入加护病房时即插 入气管内管及呼吸器使用。FiO2 : 45%、ACMV 设定Rate10次/分、呼吸次数2832次/分、肺活 量為650cc/次，呼吸与机器常不配合，痰极多， 两侧肺叶听诊湿萝音，胸部 X-光检查结果左下 叶有肺炎（一）健康认知与健康处理型态10/6案妻主诉：个案有高血压已十几年，持续规 律吃药控制。10/9案妻主诉：个案

28、一週前即有感冒现象，但没 有吃药，个案自觉已经好了，就不在意了。10/9案妻诉：个案不抽烟、不喝酒、生活作息正 常。10/10案妻诉：病人没有定期健康检查的习惯， 但生病时一定会去看医生。10/6个案转入加护病房，在插气管内管时抗拒、 无法插入给予Valium 5mg静脉注射后，气管内 管才顺利插入。10/6抽痰时个案尚合作，但咳嗽反射强、会全身 僵硬用力。10/7-10/8抽痰时反应比较不激烈，不会全身僵硬 用力。（一）健康认知与健康处理型态分析：因為病情变化转入加护病房时，由於陌 生环境及人，且又插管為侵入性治疗，及双手保 护性约束，让病人无法适应，但经过医护人员耐 心解释及保证，病人可以

29、合作。因病人插管语言 表达及沟通有困难，尚有待评估，根据以上资料 此项评估為正向。（二）、排泄型态排尿：10/3因解尿痛及血尿，发烧在急诊求诊。尿液检查 WBC : many、RBC : 2130、OB : 3+， 诊断為泌尿道感染。10/6插入双叉导尿管其尿量。10/610/20 10001900cc/day,顏色為茶褐色。10/7案妻：他有时候常常解小便，有时候很久才 解一次，曾经因為常解小便看医师吃药治疗过。 分析：个案因导尿管留置及有泌尿道感染的病 史，进入高危险性感染的护理诊断。（二）、排泄型态 排便：10/6开始鼻胃管灌食。10/710/10四天未解大便。腹部叩诊有鼓音，肠 蠕动小

30、於5次/分，触诊腹部肌肉鬆软无力。10/8案妻：他大都两天解一次黄褐色的大便。 每 天有吃水果的习惯。10/11甘油球20ml 2#灌肠后解出150gm黑褐色 颗粒便。分析：病人因卧床、肠蠕动降低，管灌饮食缺乏 纤维食物，因此评估為负向，进入便祕的护理诊 断。（三）营养与代谢型态10/5: Hb 15.1 gm/dl。10/6 :鼻胃管灌食2000卡/天，每次灌食前回抽 皆在10CC以下消化吸收佳。 开始使用呼吸器， 痰极多。10/7 :外观无水肿或脱水情形，皮肤弹性好，口腔黏膜潮湿无破皮。10/8案妻：他食欲不错，一餐一碗饭可以吃完。 不偏食。住院前身高165公分。10/10:体重為62.8

31、公斤。（三）营养与代谢型态续10/13 :全身较肿胀，僵硬。10/14： Albumin : 3.1gm%。 Na124.2meq/L。10/15:始灌食鸡精两罐/天（蛋白质5.4克/罐）。10/710/20: I/O Postive6201420cc/Day。10/18: Na 131.9meq/L。分析：理想体重：62+（165-164）x 0.6=62.6kg。体 重為（+0.3%）在标準范围内，虽然 Albumin及钠 离子偏低，因管灌吸收佳於管灌时加盐（5克/天） 及鸡精，因此到目前為止尚属正常，故此项评為 正向。（四）活动与运动型态10/6 :入加护病房时呼吸喘3035次/分，痰极

32、 多，SPO2 9091%，嘴唇苍白，四肢冰冷、全 身盗汗，给予插入气管内管。抽出大量黏稠黄褐 痰，听诊两侧肺叶湿萝音。胸部外观正常、呼吸浅快、使用胸锁乳突肌及斜 方肌呼吸极费力。插气管内管前动脉血液气体分析PH : 7.492、PaCO2:30.2、PaO2： 67.1、SaO2:94.9%。插气管内管后动脉血液气体分析 PaO2提高到 118.8。呼吸器型式為ACMV 机器设定10次/分 呼吸次数25-30次/分。HR : 83-118次/分。（四）活动与运动型态续10/5 :血液及尿液培养：No growth。10/610/22:多量黄褐痰、无特殊气味。10/6-10/20 :体温：35

33、.9-38.7度之间。10/6及10/仃：痰液培养為非致命性菌，无特殊 意义。10/7:胸部X 光左下肺叶肺炎。分析：因肺部感染致分泌物增多及疲倦无力致呼 吸道清除功能失效。（四）活动与运动型态10/7:案妻主诉个案8月份开始左膝疼痛、走路 不稳、活动量减少，在家娱乐就是听收音机及看 电视。病人住ICU期间无法活动，除了护理人 员给予翻身时有移动而已。10/10:肌力测验：右手2分，左手4分，左脚3 分。翻身拍背及抽痰时，心跳会增快 10%左右。10/12 :案妻表示案子会推轮椅带个案到公园活 动。10/15 :案妻表示病人右手会痛不太动。分析：因肢体无力、活动意愿差，害怕管子脱落 及疼痛，故

34、有活动无耐力的情形。（五）睡眠与休息型态10/6 :病人见有人靠近即用力张开眼睛看人，表 情显惊吓。10/8 :整天嗜睡，可叫醒，连家属来会客都一直 睡，不易叫醒。10/9 :案妻表示：病人从 87年5月开始，在家 时每天晚上有吃半颗安眠药的习惯。服用后大约 可睡8小时。易惊醒有声音就会张眼看人。加护 病房监测器多声音吵杂，又工作人员来来去去。 加上定时的护理与治疗活动，都会吵醒病人。ICU随时有紧急状况发生，病人床位最靠近护理 站。分析：病人表情惊吓，住加护病房治疗的干扰， 加上病人原本就睡眠不佳有服用安眠药的习惯。故此项评為负向，进入睡眠紊乱护理诊断。（六）自我感受与自我概念型态10/6:

35、李先生面部表情疲劳且紧张，张大眼睛直 视来者，一有人经过、一点点动静、马上呼吸由27-33 次/分。Bp:151/78mmhg，心跳由 98-108次/分且不规则，神情呈高度警戒状态。协助翻身时，全身肌肉用 力，右手不自主抖动。抽痰时脸部肌肉缩在一起， 皱眉表情痛苦。插管时会抵抗以致无法顺利插案子神情紧张在并房外来回踱步问到：我爸爸 插管顺利吗？案子询问个案会不会害怕，个案点 点头。10/仃案子诉:我爸爸心臟有一颗动脉瘤已经 30 几年。我爸常说：不知道那一天会破掉，唉！不 想它就没事了。（六）自我感受与自我概念型态续10/18:案子诉:我爸爸自主性高，虽然少一条腿， 日常生活从不假手他人。1

36、0/19:案妻诉:我先生很爱漂亮，每天都打扮的 很整齐。虽然只有一隻脚，但都会穿著义肢再穿 好皮鞋。分析：因加护病房对李先生来说是陌生环境又侵 入性痛苦的治疗多，而且插管不能说话沟通，病 人表示及看起来害怕恐惧，故进入恐惧的护理处置。（七）、认知与感受型态10/6-10/8 :抽痰时表情痛苦皱眉。10/8 :案妻诉病人有老花眼。10/9：意识清楚 GCS11分（E4VTM6）瞳孔大小3.0、两侧对称、对光有反应，问话时会点头摇 头，会握手抬脚，用酒精棉球测试鼻孔，无法闻 出味道，用棉球测试眼角及脚弓，有闭眼及脚动 之反应。10/10 :案妻诉病人右手在家时就有在痛了。分析：感受方面除痛觉外其餘

37、感觉尚属正向，认 知方面有关计算力、记忆力、注意力、方向感等 因病人情况无法评估。（八）、角色关系10/6-10/14 :案妻及其子女来看病人时，案妻总 是很关心的样子，默默握著病人的手掉眼泪。李 先生第一角色：男性、72岁。第二角色；退休公 务员、父亲、兄弟、丈夫。第三角色：合作的病 人。10/23：案妻满脸笑容说：我们感情很好，他很疼 我，照顾我。10/24:案妻诉:他从小看我长大，然后追求我， 我就嫁给他，由此可见夫妻感情和睦。住院期间， 儿子及女儿天天来探视病人，且会频频询问病情 进展如何。会客时间总会急切问照顾病人的护士 病人是否有比较好，今天的情况如何等等。案妻 在病人住院期间明显

38、消瘦，臺湾的哥哥及大陆的 弟弟，都有来探视病人，并流露出关心之情。故 此项丈夫、父亲、兄弟角色关系评為正向。（九）性与生殖型态李先生与妻子结婚30几年，育有一子一女。 生殖器外观正常，有亲生子女，因此生殖型态為 正向。个案与妻子感情和谐且病人目前為急性 期，故有关性功能方面待日后再评估。（十）应对、压力耐受型态10/8-10/14:个案妻子会客结束时，告诉病人 要回家，个案都会生气，不理不踩，对问话不回 应。个案住院期间，对治疗採合作态度，抽痰翻 身时只是皱眉头，不会举起手来抵抗；又鼻胃管 餵食吸收好每次回抽胃液顏色正常； 大便无潜血 反应。10/9 :个案妻子表示：我先生对身体上的不适 很能

39、忍，小感冒都不吃药，今天才会变成这样严 重，真后悔当初没有强迫他一定要吃药。 因此病人对於面对生理、心理压力尚属正向。（十一）价值、信念型态个案无特殊宗教信仰。因沟通受限制且是疾病的急性期，在价值观等问题，暂时无法取得资料。护理诊断经过以上完整评估归纳分析出以下六个护理诊断：恐惧/插管无法表达、环境的威胁刺激、与家人分离（10/6订）呼吸道清除功能失效/因肺部感染导致分泌物 增多及疲倦无力（10/7订）高危险性感染/长期使用导尿管及气管内管（10/7 订）睡眠型态紊乱/疾病压力、恐惧、知觉刺激增加、 有吃安眠药习惯（10/9订）便秘/卧床不动，没有进食纤维食物（10/10订）活动无耐力/活动减

40、少或病情需要固定不动、肢 体无力、活动意愿差（10/10订）范例二黄先生，50岁，台湾省南投县人，国中毕业， 自家经营竹筷子工厂，已婚，育有一子二女，因 儿女皆在外唸书或是工作，故只与妻子同住，经 济状况小康。个案的父母已经去世，父亲因糖尿病所併发的尿 毒症死亡，母亲则是因為败血症死亡，哥哥及姊 姊分别从事务农及经商业务，两位女儿分别因工 作及就学因素，在外租屋居住。大约一至二週会 回家探望父母，在个案住院期间几乎每週都会来 探视个案，给予鼓励或心理支持，家庭互动良好。 范例二续个案於6月11日下午停车时不慎误踩油门而造 成车辆失控衝撞工厂机器，因机器扯落之电线爆 出火花，造成驾驶座起火，而使

41、脸部、双上肢及 腹部遭致2至3度烧伤，紧急入本院急诊做基本 冲水及包扎处理后，即入开刀房施行伤口清创术 并以人工皮覆盖；转入烧伤中心时身上有导尿 管、鼻胃管、中心静脉导管留置，双上肢石膏固（二） Gorden 十一项功能性健康型态评估1.健康知觉与健康处理之型态住院前：个案平时身体相当健康，只是偶尔会 有小感冒从未手术或其它较严重之疾病，当身体 不适时，会自行到诊所看病或拿药。住院后：个案自6/11因驾车不慎造成严重 烧伤，因怀疑有呼吸道灼伤，在手术后气管内管 留置，全身的伤口不舒服且活动受到限制， 个案 一度曾想扯掉身上的管路，经由护理人员解释其 目的及重要性，情绪才渐缓和。（二） Gord

42、en 十一项功能性健康型态评估2营养及代谢之型态住院前：个案在家时三餐均定时定量，一餐约 吃一碗饭，并没有特别偏好某样食物，但每天都 会喝约半瓶的米酒，饮水量一天约 2500 cc，身 高180 cm体重74公斤，标準体重：62+（ 180 仃0）x 0.6= 68个案在理想体重范围。住院后：放置鼻胃管且為避免压力性溃疡，因手术后暂时禁食，依医嘱由中心静脉导管给予输 液，四天后才开始灌食配方饮食 900kalday ,420 开始由口禁食少量开水，并进时软质饮食，但因 一餐进食量均只有13,鼻胃灌食仍持续。624 拔掉鼻胃管后，进食量增加，一餐约进食 1000gm-1500gm，测量体重体重7

43、2公斤，个案 全身共25%二至三度的烧伤伤口，且有大量渗 出液。此项因烧伤伤口，进入高危险性感染的问 题。（二） Gorden 十一项功能性健康型态评估3排泄型态住院前：个案在家时一天约解一至二次成形黄软 便，尿量则饮水量而异，并无血尿或尿色浑浊情 形。住院后：导尿管及中心静脉导管存留，刚入院一 週，因禁食且伤口散失大量水分，个案显烦渴每 日饮水量约在3000-4000 cc,中心静脉压一週内 均维持在1-3 cm H2O，尿量一天约1500 200（ CC呈茶色有血丝及血块沉积，因卧床不动且进食 量少，解便次数变為三至四天一次，需用力常感 不适。此项因烧伤伤口所造成的皮肤缺损导致细 胞外液丧失，进入现存性体液容积不足的问题。（二） Gorden 十一项功能性健康型态评估活动及运动之型态住院前：个案在家时都会到所经营之工厂巡视， 或是早上六点到邻近公园慢跑及打太极拳，大部住院后：个案双手因石膏固定不动，且有多处