科普示范基地申请表_第1页
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文档简介

1、科普示范基地申请表申报单位名称（盖章）：法人代表（签字）：单位联系人姓名： 单位联系 ： 单位联系 ： 单位电子邮箱： 申报科普示范基地类型：场馆类科普示范基地非场馆类科普示范基地科技传播媒体类示范科普基地省科学技术厅编制填写说明.严格按照报表设定的格式如实填写，不得自行增删报表栏 目，字体统一采用5号宋体。表格除签字手写外，其余内容均需 打字录入。.“申报单位名称”为法人单位全称，“申报基地名称”是 指申报单位内具有科普功能的场所或机构，可与“申报单位名称“ 相同。.本表中有“口”栏的为选择栏，请根据实际情况在对应的 “匚I”内划” V.报表采用A4复印纸双面打印装订，要求页码标注清晰， 另

2、行提供的材料应与申报表一并装订。.申报单位应对所提供材料的真实性负责，请单位负责人在 申报承诺书上签字，加盖单位公章。.市（地）科技局、省直业务主管厅局写明推荐理由和意见， 负责人签字，并加盖公章。申报承诺书本单位了解省科普示范基地管理方法以及相关政策、 规定和申报认定流程，自愿申请申报成为“省科普示范基地”, 并做出如下承诺：一、在申报过程中将真实、准确地填报省科普示范基 地申请表，并对该信息的真实性承当法律责任。二、本单位相信认定机构及其委托的审核专家在省科普 示范基地认定工作中的职业道德和职业水平，并愿意由认定 机构委托的专家进行认定审核。三、在被命名为“省科普示范基地”后，愿通过电子邮

3、 件、手机短信和 等方式获得相关通知信息，积极承当科 学知识普及的社会公益事业。签字：单位公章基本信息申报单位名称单位机构代码单位性质口国家机关 事业单位国有企业其他所属区单位地址 申报基地名称基地性质独立法人口非独立法人基地地址所属区 号码 科普主题所属领域法定代表人出生年月性别学 历职称/职务 手机身份证号E-mail联系人出生年月性别学 历职称/职务 手机身份证号E-mail基地总面积平方米上年接待人数科普展示面积平方米展品数量件数科普管理者专职人数人中级职称人数：人；高级职称人数；人兼职人数人科普讲解员专职人数人中级职称人数：人；高级职称人数；人兼职人数人年开放天数每周开放日周一 口周二 周二 周四 口周五 周六 周日日开放时间每批接待人数上限门票设置口有 口无成人门票元学生门票元团体门票元科普经费年投入千元年免费接待人数基地对外宣传渠道口网站口网页 口微博口微信名称：科普示范基地总体概况（包括申报单位简介、基地科普特色、基地创立历程、开展愿景等，不超过1000字）科普展示内容体系、主要设施（要求层次清晰，不超过1000字）负责人签字:单位申报意见单位（公章）负责人签字:联

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