2014年美国成人高血压治疗指南

1、2014年美国成人高血压治疗指南（JNC8）【完整版】2013-12-1815:46来源：丁香园作者：箫砚字体大小-|+JAMA杂志今天发布了2014年成人高血压治疗指南（2014Evidence-BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdults），新指南包含9条推荐和一种治疗流程图来帮助医生治疗高血压患者。JNC8九条推荐:表12014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表推荐内容推荐等级推荐一在三60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）三150mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP150mmH

2、g和DBP90mmHg的目标值。强烈推荐一A级在60岁的一般人群中，在3059岁，强烈推推荐二DBP290mmHg时起始药物治疗，将血荐a级1829压降至DBP90mmHg的目标值。岁，专家意见E推荐三推荐四推荐五推荐六在60岁的一般人群中，在SBP三140mmHg时起始药物治疗，将血专家意见压降至SBP140mmHg的目标值。在三18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中,在SBP三140mmHg或DBP三90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。在三18岁糖尿病患者中，在SBP三140mmHg或DBP三90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140

3、mmHg和DBP90mmHg的目标值。对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制中等推荐B级剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。推荐七对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。一般黑人：中等推荐一一B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐C级推荐八推荐九在1三8岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推

4、荐意见6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至咼血压专科医生。JNC8高血压管理流程图:图1.JNC8推荐管理流程图中等推荐B级专家意见E级乡18岁的成人髙fin压怒者i实總生活方式千预（连绫贯穿蛇个治疗过程）1根锯患者年龄是否有楝尿病和CKD,确定降压目标垃并起始降&药物治疗

5、一锻人屛（无橈杲病和CU）、察尿病妥CRD患者ZLII1刃60岁60所有年龄所有年龄有牌尿病无有CKD,伴或CKD不伴楝尿病14血伍目标值血胚目标值血压月标值血压目标值SBP150SBP140SBP140SBP140mmHgmmHgmmHgmmHgDBPv90DBP90DBP90DBP=140/90mmHg)仍然有效。血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。血压治疗目标值新指南对以上三个问题的回答总体概括如下：60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为150/90mmHg；30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的

6、证据支持，30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。因此专家组推荐，这类人群的高血压治疗目标应低于140/90mmHg。此外，对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病（CKD）患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。高血压治疗起始用药对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。此外，指南推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，

7、应该使用ACEI类药物或者ARB类药物，以改善肾脏功能。表3基于证据的降压药物剂量表药物类别药物名称初始每日剂RCT中的目每日服量标剂量（mg）药次数ACEI卡托普利50150-2002依那普利52012赖诺普利10401依普罗沙坦(Eprosartan)400600-80012坎地沙坦412-321ARB氯沙坦5010012缬沙坦40-80160-3201厄贝沙坦753001阿替洛尔25-501001B受体阻滞剂美托洛尔50100-20012氨氯地平2.5101CCB地尔硫卓缓释剂120-1803601尼群地平102012苄氟噻嗪(Bendroflumethiazide)5101噻嗪类利尿剂

8、氯噻酮(Chlorthalidone)12.512.5-251氢氯噻嗪12.5-5025-100*12吲达帕胺1.251.25-2.5表4降压治疗方案的调整策略表策略描述细节先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以

9、达到目标血压；如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/CB/CEI/RB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。起始治疗时即采用2种药物联合,可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂起始治疗时即米用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂部分委员会成员推荐，若基线收缩压160mmHg或舒张压100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg,可直接启动两种药物联合治疗表5不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐表目标血压指南人群(mmHg)起始药物选择三60岁的一般人非黑人：噻嗪类利尿剂、150/

10、90ACEI、ARB或CCBV60岁的一般人黑人：噻嗪类利尿剂或140/902014咼血压指南CCB(JNC8)噻嗪类利尿剂、ACEI、糖尿病140/90ARB或CCB(CKD)140/90ACEI或ARB0受体阻滞剂、利尿剂、一般非老年人群140/90CCB、ACEI或ARBESH/ESC201380岁的一般老年150/90人群三80岁的一般人群糖尿病150/90140/85ACEI或ARBCKD（无蛋白尿）140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）130/90噻嗪类利尿剂、B受体v80岁的一般人140/90阻滞剂（60岁）、ACEI群（非黑人）或ARB三80岁的一般人150/90群13

11、0/80合并额外的CVD风险CHEP2013者：ACEI或ARB糖尿病不合并额外的CVD风险者：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂或一氢吡啶类钙通道阻滞剂(DHPCCB)慢性肾脏病(CKD)140/90ACEI或ARBADA2013糖尿病140/80ACEI或ARBKDIGO2012CKD（无蛋白尿）140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）130/80NICE2011V80岁的一般人群140/9055岁：ACEI或ARB三80岁的一般人群150/90三55岁，或黑人：CCBISHIB2010黑人，低危人群靶器官损伤或CVD风险135/85130/80利尿剂或CCB专家点评:HaroldC.S

12、ox,M.D.:新指南证据级别更有说服力HaroldC.Sox,M.D.指出，新版指南以及撰写指南的专家小组权威性更高。他指出，评价指南是否权威，可以从以下四个方面进行考察：1指南中最可信的部分是什么？2,指南是如何撰写制定的？3,撰写指南的专家小组成员扮演何种角色？4,指南获取公众信任的途径是什么？Harold博士认为，从这四个角度来看，新版指南权威性更高。HowardBauchner,M.D.:可预见的学界争论，欢迎探讨HowardBauchner,M.D.,JAMA杂志主编近年来，在美国编写临床指南越来越复杂而且争议声越来越大。比如，美国传染病协会在制定莱姆病诊疗指南后却一直忙于处理冗杂

13、的法律程序;美国预防工作小组在更新关于女性乳房钼靶检查的推荐建议后，引起了医生以及公众的很大争议。今年6月份，NHLBI宣布退出制定临床指南，转而挑选特定的机构来编写临床指南，比如，挑选ACC以及AHA协会来编写临床指南。新指南制定过程非常严谨、客观，这对于提高医生诊疗效果、改善患者健康具有重要意义;同时，医学期刊也有责任来客观的推广这一重要指南。JAMA期刊很荣幸可以刊登这份指南，我们可以预见新指南可能引起的学界争论，我们也很欢迎这样的学术探讨。EricD.Peterson未来还需更多临床研究EricD.Peterson，杜克大学医学中心教授EricD.Peterson博士指出，在可预见的未来里高血压治疗仍存争议，未来还需更多地临床研究。他指出，首先，需要进行更多地RCT研究来明确不同患者群体中需要进行干预的血压水