第十六章门脉高压护理

1、第十六章门脉高压护理学 习 目 标掌握：门脉高压症患者的临床特点（身体状况）及护理措施。熟悉：门脉高压症患者的病理变化特点。了解：门脉高压症患者的病因和治疗。 定义：门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。kPa(13-24cmH2O)之间，平均kPa(18cmH2O)kPa(5-9cmH2O)。肝是人体唯一享受双重血液供应的器官。正常肝血流量1500ml/min，约是心输出量的20%-25%。门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者收集肠系膜下静脉的血液。知识回顾：门静脉特

2、点位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）与腔静脉系之间有四个交通支，即胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹膜后交通支；无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉；直肠下端、肛门交通支：直肠静脉与下腔静脉相通；前腹壁交通支：脐旁静脉、腹上深静脉、腹下深静脉与上下腔静脉相通；腹膜后交通支：腹膜后静

3、脉丛和下腔静脉相通。门脉高压症四个重要的交通支*图1胃底、食管下段交通支直肠下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支定义与分类门静脉压力超过24cmH2O或时称门静脉高压症（portal hypertension=PH);临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状；门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。肝内型：（窦前、窦后、窦型） 肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞 我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化 肝前型：门静脉主干或主要属支、 窦后肝静脉或下腔静脉阻塞(畸形、血栓等) 肝后型：Budd-

4、Chiari综合症、心衰、心包炎 脾淤血纤维组织增生、脾髓组织再生破坏血细胞的功能增加充血性脾大、脾亢。 1.脾大、脾亢 门静脉高压后病理变化2.交通支扩张胃底、食管下段交通支扩张 静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重， 腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增，血管破裂大出血!直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔和痔出血。 前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张腹膜后交通支扩张 腹膜后小静脉曲张充血 3.腹 水门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水 血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔造成腹水。 肝功能障碍，蛋白合成减

5、少，血浆胶体渗透压降低，造成腹水。 肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。门静脉高压症：正常门静脉压力约为1.272.35kPa（1324cmH2O），当门静脉血流受阻、血液淤滞、压力24cmH2O时，称为门静脉高压症。【护理评估】 （一）健康史 询问病人有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史；对于门静脉高压症上消化道大出血病人，注意询问有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素。 （二）身体状况1脾肿大和脾功能亢进体检可见不同程度的脾肿大。伴脾功能亢进时，周围血白细胞及血小板减少，红细胞也可减少致贫血。 2门-腔静脉交通支曲张表

6、现食管胃底曲张静脉破裂突发大出血，是最危险的并发症，出血量大，一次可达10002000ml，表现为呕血、黑便。由于肝功能损害引起相关凝血因子减少、脾功能亢进导致血小板减少等，出血常难以自止。 3腹水是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，查体可叩出移动性浊音。4其他表现如营养不良、蜘蛛痣、肝掌、黄疸及肝功能异常、男性乳房发育、睾丸萎缩等。 （三）心理-社会状况 门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，经久不愈，病人多有不同程度的焦虑表现，合并上消化道大出血时，更是精神紧张，有恐惧感。（四）辅助检查1血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。2血生化检查肝功能检查可见血清清蛋

7、白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。3食管吞钡X线检查可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。4B超可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。 （五）治疗要点及反应 病人以内科治疗为主。但发生食管胃底曲张静脉破裂出血、严重的脾肿大或伴明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取外科手术治疗。1食管胃底曲张静脉破裂出血的手术 手术方式有以下2类：（1）断流术：是在脾切除的同时，阻断门奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。常用的手术方式是贲门周围血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、结扎胃冠状静脉和贲门周围的静脉分支 断 流 术治疗

8、 手术 (1)分流手术：门静脉系和腔静脉系吻合连通，压力较高的门静脉系血液直接分流到腔静脉系统。治疗 手术(1)分流手术：脾肾静脉分流术门腔静 脉分流术脾腔静脉分流术肠系膜上、下腔静脉分流术治疗手术(1)分流手术：门腔静脉分流术治疗手术(1)分流手术：脾肾静脉分流术治疗手术(1)分流手术：脾腔静脉分流术治疗手术(1)分流手术：肠系膜上、下腔静脉 分流术治疗手术(1)分流手术： H型间置 门腔分流术治疗手术(2) 断流手术：贲门周围血管离断术离断血管范围： 冠状静脉：胃支、食管支以及高位食管支； 胃短静脉； 胃后静脉； 左膈下静脉。治疗手术(2) 断流手术：阻断门奇静脉间的反常血流 （2）分流术

9、：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。常用手术方式有门腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、肠系膜上下腔静脉分流术等。分流术缺陷使门静脉向肝的血液灌流量减少而加重肝功损害；部分或全部门静脉血未经肝处理而直接流入体循环，易致肝性脑病；手术死亡率及术后再出血率也较高。分 流 术手术方法评价和选择分流术：降压效果确切，但分流门脉血流，减少了肝的灌注量，肝性脑病发生率高。断流术：彻底离断贲门周围血管，确切制曲张静脉破裂出血，门静脉压更形增高,保证了肝门静脉血流增加。损伤小，手术较简便,2脾大合并脾功能亢进的处理对严重

10、脾大合并脾功能亢进者应行脾切除术，对于肝功能较好的晚期血吸虫性肝硬化病人疗效较好。3顽固性腹水的处理可采用腹腔-静脉转流术。【护理诊断及合作性问题】 1恐惧与长期患病或突然大量呕血，病情危重有关。2营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、胃肠消化吸收功能不良、出血等因素有关。3有体液不足的危险与食管胃底曲张静脉破裂出血有关。4潜在并发症：出血、肝性脑病、静脉血栓形成。 【护理措施】 （一）一般护理1注意休息术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，有利于保护肝功能。2饮食护理给予病人低脂、高热量、高维生素饮食，一般应限制蛋白质的摄入量，但肝功尚好者可给予富含蛋白饮食。术后在肠蠕动恢复后，

11、可给流质饮食，后渐改为半流质、普食；分流术后应限制蛋白质摄入，以预防肝性脑病发生；忌粗糙和过热饮食；忌烟酒。 3预防出血为预防食管胃底曲张静脉破裂出血，应避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等腹内压增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒类）；饮食不宜过热；口服药片应研成粉末冲服。手术前一般不放置胃管，必要时选细软的胃管，涂以液状石蜡，以轻巧手法协助病人徐徐吞入。 4加强营养，采取保肝措施营养不良、低蛋白血症者静脉输入支链氨基酸、人体清蛋白或血浆等。贫血及凝血机制障碍者可输给新鲜全血、补充维生素K。适当使用肌苷、辅酶A、葡萄糖醛酸内酯等保肝药物，注意补充维生素B、C，避免使用巴比妥

12、类、氯丙嗪等有肝损害副作用的药物。手术前35日静脉滴注GIK溶液（每日补给葡萄糖200250g，并加入适量胰岛素及氯化钾）。 5分流术后护理为预防分流术后血管吻合口破裂出血，术后48小时内取平卧位或15半卧位；翻身动作宜轻柔；一般术后卧床1周，做好相应生活护理；保持排便排尿通畅。分流术后短期内可发生下肢肿胀，可予适当抬高。 （二）病情观察 术前注意观察病人有无呕血、黑便等出血征象，发生时及时通知医生，配合抢救。术后密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征，注意有无内出血、肝性脑病、静脉血栓形成等并发症的发生。（三）治疗配合1预防感染遵医嘱术前2日使用广谱抗生素；护理操作要严格遵守无菌原则。

13、术后继续应用抗生素预防感染；做好口腔护理；有黄疸者皮肤痒时及时止痒，保持皮肤清洁；身体情况较差者可进行病室隔离，防止交叉感染。2分流术前准备术前23日起口服新霉素或链霉素及甲硝唑，减少肠道氨的产生，以预防术后肝性脑病；术前1日晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口；脾-肾静脉分流术前要检查明确肾功能正常。 3防止脾切除术后静脉血栓形成术后2周内定期复查血小板计数，如超过600109/L时，考虑给予抗凝处理，注意用药前后的凝血时间变化。脾切除术后一般不再使用维生素K及其他止血药物。 4腹腔引流管护理左侧膈下易积血积液，如引流不畅可致左侧膈下感染。故膈下引流管要保持通畅，必要时接负压吸引，注意观

14、察并记录引流液的量及性状。每日更换引流接管时注意无菌操作。一般术后23日，引流量减少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。5急症护理发生出血性休克时，应积极配合进行抗休克治疗的有关护理。 （四）心理护理 及时了解病人心理状态，有针对性地做好解释工作，多给予病人安慰和鼓励，使之增强信心，消除焦虑和恐惧情绪，积极配合治疗及护理，顺利康复。（五）健康指导 指导病人保持心情愉快；保证足够休息，避免过度劳累；做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物；按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。 第一节门静脉高压症 病人的护理学 习 目 标掌握：门脉高压症患者的临床特点（身体状况）及护理措施。熟悉：门脉

15、高压症患者的病理变化特点。了解：门脉高压症患者的病因和治疗。 定义：门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。门静脉高压症：（1324cmH2O），当门静脉血流受阻、血液淤滞、压力24cmH2O时，称为门静脉高压症。病因与发病机制 肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所致的肝内型门静脉高压症，在我国最为多见。此外，肝外门静脉血栓形成、门静脉先天性畸形、肝门区肿瘤压迫等也可造成肝前型门静脉高压症。 门静脉压力增高可引起3方面的病理生理变化：脾瘀血肿大，久之脾内组织增生可致不同程度的脾功能亢进。消

16、化器官瘀血，突出改变是门-腔静脉交通支曲张，其中，食管下段及胃底交通支曲张最重要，因其距离门静脉主干最近，曲张最早、最严重。腹水，肝门静脉系毛细血管滤过压增高、肝硬化使肝内淋巴液回流受阻并从肝表面渗出、肝合成清蛋白减少使血浆胶体渗透压降低、体内醛固酮和抗利尿激素增加等多种因素促成腹水形成。 【护理评估】 （一）健康史 询问病人有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史；对于门静脉高压症上消化道大出血病人，注意询问有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素。 （二）身体状况1脾肿大和脾功能亢进体检可见不同程度的脾肿大。伴脾功能亢进时，周围血白细胞及血小板减少，红细胞也可减少致贫血。

17、 2门-腔静脉交通支曲张表现食管胃底曲张静脉破裂突发大出血，是最危险的并发症，出血量大，一次可达10002000ml，表现为呕血、黑便。由于肝功能损害引起相关凝血因子减少、脾功能亢进导致血小板减少等，出血常难以自止。 3腹水是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，查体可叩出移动性浊音。4其他表现如营养不良、蜘蛛痣、肝掌、黄疸及肝功能异常、男性乳房发育、睾丸萎缩等。 （三）心理-社会状况 门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，经久不愈，病人多有不同程度的焦虑表现，合并上消化道大出血时，更是精神紧张，有恐惧感。（四）辅助检查1血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。2血生化

18、检查肝功能检查可见血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。3食管吞钡X线检查可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。4B超可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。 （五）治疗要点及反应 病人以内科治疗为主。但发生食管胃底曲张静脉破裂出血、严重的脾肿大或伴明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取外科手术治疗。1食管胃底曲张静脉破裂出血的手术 手术方式有以下2类：（1）断流术：是在脾切除的同时，阻断门奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。常用的手术方式是贲门周围血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、结扎胃冠状静脉和贲门周围

19、的静脉分支 断 流 术 （2）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。常用手术方式有门腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、肠系膜上下腔静脉分流术等。分流术缺陷使门静脉向肝的血液灌流量减少而加重肝功损害；部分或全部门静脉血未经肝处理而直接流入体循环，易致肝性脑病；手术死亡率及术后再出血率也较高。分 流 术2脾大合并脾功能亢进的处理对严重脾大合并脾功能亢进者应行脾切除术，对于肝功能较好的晚期血吸虫性肝硬化病人疗效较好。3顽固性腹水的处理可采用腹腔-静脉转流术。【护理诊断及合作性问题】 1恐惧与长期患病或突然

20、大量呕血，病情危重有关。2营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、胃肠消化吸收功能不良、出血等因素有关。3有体液不足的危险与食管胃底曲张静脉破裂出血有关。4潜在并发症：出血、肝性脑病、静脉血栓形成。 【护理措施】 （一）一般护理1注意休息术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，有利于保护肝功能。2饮食护理给予病人低脂、高热量、高维生素饮食，一般应限制蛋白质的摄入量，但肝功尚好者可给予富含蛋白饮食。术后在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，后渐改为半流质、普食；分流术后应限制蛋白质摄入，以预防肝性脑病发生；忌粗糙和过热饮食；忌烟酒。 3预防出血为预防食管胃底曲张静脉破裂出血，应避免劳累及恶心、呕

21、吐、便秘、咳嗽、负重等腹内压增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒类）；饮食不宜过热；口服药片应研成粉末冲服。手术前一般不放置胃管，必要时选细软的胃管，涂以液状石蜡，以轻巧手法协助病人徐徐吞入。 4加强营养，采取保肝措施营养不良、低蛋白血症者静脉输入支链氨基酸、人体清蛋白或血浆等。贫血及凝血机制障碍者可输给新鲜全血、补充维生素K。适当使用肌苷、辅酶A、葡萄糖醛酸内酯等保肝药物，注意补充维生素B、C，避免使用巴比妥类、氯丙嗪等有肝损害副作用的药物。手术前35日静脉滴注GIK溶液（每日补给葡萄糖200250g，并加入适量胰岛素及氯化钾）。 5分流术后护理为预防分流术后血管吻合口破裂出血

22、，术后48小时内取平卧位或15半卧位；翻身动作宜轻柔；一般术后卧床1周，做好相应生活护理；保持排便排尿通畅。分流术后短期内可发生下肢肿胀，可予适当抬高。 （二）病情观察 术前注意观察病人有无呕血、黑便等出血征象，发生时及时通知医生，配合抢救。术后密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征，注意有无内出血、肝性脑病、静脉血栓形成等并发症的发生。（三）治疗配合1预防感染遵医嘱术前2日使用广谱抗生素；护理操作要严格遵守无菌原则。术后继续应用抗生素预防感染；做好口腔护理；有黄疸者皮肤痒时及时止痒，保持皮肤清洁；身体情况较差者可进行病室隔离，防止交叉感染。2分流术前准备术前23日起口服新霉素或链霉素及

23、甲硝唑，减少肠道氨的产生，以预防术后肝性脑病；术前1日晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口；脾-肾静脉分流术前要检查明确肾功能正常。 3防止脾切除术后静脉血栓形成术后2周内定期复查血小板计数，如超过600109/L时，考虑给予抗凝处理，注意用药前后的凝血时间变化。脾切除术后一般不再使用维生素K及其他止血药物。 4腹腔引流管护理左侧膈下易积血积液，如引流不畅可致左侧膈下感染。故膈下引流管要保持通畅，必要时接负压吸引，注意观察并记录引流液的量及性状。每日更换引流接管时注意无菌操作。一般术后23日，引流量减少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。5急症护理发生出血性休克时，应积极配合进行抗休克治

24、疗的有关护理。 （四）心理护理 及时了解病人心理状态，有针对性地做好解释工作，多给予病人安慰和鼓励，使之增强信心，消除焦虑和恐惧情绪，积极配合治疗及护理，顺利康复。（五）健康指导 指导病人保持心情愉快；保证足够休息，避免过度劳累；做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物；按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。 学习目标运用：运用护理程序对腹部损伤病人实施整体护理针对腹部损伤病人的具体情况进行健康教育 概 述 常见的脏器损伤课程安排 概 述外科护理学 空腔实质性腹部损伤(abdominal injury) 在外科急症中常见腹部损伤：是指由各种原因所致的腹壁和（或）腹腔内器官损伤 腹部损伤

25、常伴有内脏损伤腹腔实质性脏器或大血管损伤（大出血）空腔脏器受损破裂（严重的腹腔感染）降低腹部损伤病人死亡率的关键早期、正确的诊断及时、有效的处理分 类开放性损伤 闭合性损伤 体表无伤口可同时伴有内脏损伤穿透伤（腹膜穿破，常有内脏损伤） 非穿透伤（无腹膜破损，偶有内脏损伤）贯通伤（有入口和出口）非贯通伤（有入口无出口）外力因素 开放性损伤闭合性损伤病 因外力因素 开放性损伤常见受损的腹腔脏器依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等闭合性损伤常见受损腹腔脏器依次为脾、肾、小肠、肝、肠系膜等病 因外力因素 内在因素肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置较固定，上腹受伤时，胃窦、十二指肠水平部或胰腺可被压

26、在脊柱上而断裂肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）空腔脏器在充盈时（胃饱餐后、膀胱未排空等）比排空时更易破裂胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低病 因（一）健康史（二）身体状况（三）心理社会状况（四）辅助检查（五）治疗要点及反应护理评估（一）健康史 了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小和方向等。了解受伤前是否进食和排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛，腹胀，呕吐，血尿，血便等异常表现；注意询问伤后病情变化及是否采取急救措施，效果如何；了解 既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血压等，及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。如果伤者有意识障碍，可询问现场

27、目击者及护送人员。护理评估（二）身体状况 对腹部损伤病人必须评估是单纯腹壁损伤，还是腹腔内脏器损伤；腹腔内脏器伤时应判断是实质性脏器损伤还是空腔脏器损伤；是否合并其它部位损伤。 1单纯腹壁损伤 2腹腔内脏器损伤 3多发性损伤护理评估轻微的腹部损伤，可无明显症状和体征严重者则可出现休克甚至处于濒死状态实质性脏器损伤：以内出血为主空腔脏器损伤：以腹膜炎为主两类脏器同时破裂：出血性表现和腹膜炎可同时存在护理评估 1单纯腹壁损伤 局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑。 全身症状轻，一般情况好。 实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常发现。护理评估 2腹腔内脏器损伤 出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏

28、器损伤。早期出现休克。持续性腹痛进行性加重。有腹膜刺激征且范围呈扩散趋势。有气腹表现或移动性浊音。有呕血，便血或血尿等。直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。 （1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤 （2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤 护理评估（一）实质性脏器损伤 1.症状失血性表现 腹痛：多呈持续性，一般不严重。 2. 体征移动性浊音：血尿：提示泌尿系统损伤腹部肿块：肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血时腹部触诊可扪及腹腔内脏器损伤（二）空腔脏器损伤1.症状主要表现为弥漫性腹膜炎：持续性的剧烈腹痛全身性感染症状：伴恶心、呕吐，体温升高、脉率增快、呼吸急促等；严重者可发生感染性休克

29、呕血、黑便等，直肠损伤时可出现鲜红色血便腹腔内脏器损伤（二）空腔脏器损伤2. 体征 典型腹膜刺激征胃液、胰液、胆汁刺激最强；肠液次之；血液最轻气腹征：肝浊音界缩小或消失肠麻痹：腹胀，肠鸣音减弱或消失直肠损伤时直肠指检：直肠内出血临床表现 3多发行损伤 多发性损伤病人病情复杂，应系统全面地观察病人有无合并颅脑，胸部或四肢等部位损伤。护理评估（三）心理社会状况 腹部损伤多意外情况下突然发生，加之腹壁有伤口，出血，内脏脱出等，病人多表现出紧张、恐惧、焦虑、痛苦等心理变化，同时又对治疗及预后产生担忧。护理评估（四）辅助检查2.影象学检查 B超：对实质性脏器损伤的确诊率达90%X线检查：可辨别有无积气、

30、积液及脏器大小、 形态和位置的改变CT检查3.诊断性腹腔穿刺/诊断性腹腔灌洗术腹腔镜：阳性率90%以上不凝固血胃肠穿孔者，立位腹部平片可表现为隔下新月形阴影腹部平片诊断性腹腔穿刺禁忌证：严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤穿刺液为不凝血穿刺液中淀粉酶含量增高诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术（ 1）一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症；（ 2）症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状体征仍持续存在者，特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。用无菌等渗盐水或林格乳酸盐溶液1000ml（

31、每次用量1020ml/kg体重计算）经导管注入腹腔内，适当摇动伤员腹部，使溶液均匀散布腹腔，23min后，再将液体吸出，进行检查。 （五）治疗要点及反应 单纯腹壁损伤的处理原则同一般软组织损伤。对于生命体征等一般情况比较平稳，不能马上确定有无内脏损伤或已明确是轻微内脏损伤者，可考虑非手术治疗，如抗休克，抗感染，禁食，补液，输血等。但应密切观察病情变化。对已确诊或高度怀疑腹腔内脏器损伤者；或在非手术治疗期间病情加重者，应积极准备，尽早手术，手术方法主要为剖腹探查术，包括探查，止血，修补，切除，清除腹腔内残留液和引流。护理评估（五）治疗要点及反应 实质性脏器损伤可行修补、部分切除或切除术等手术。术

32、后可能发生腹腔内出血、感染等并发症；空腔脏器损伤可行修补术，肠切除及吻合术，肠造口术等手术。术后可能发生腹腔脓肿、吻合口瘘、肠粘连等并发症。手术后应注意观察，及时发现并处理。护理评估1急性疼痛2恐惧3潜在并发症护理诊断及合作性问题 1急性疼痛 2恐惧 3潜在并发症与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关。护理诊断及合作性问题 1急性疼痛 2恐惧 3潜在并发症与意外损伤刺激、出血、内脏脱出及担心预后有关。护理诊断及合作性问题 1急性疼痛 2恐惧 3潜在并发症失血性休克，急性腹膜炎，腹腔脓肿等。护理诊断及合作性问题病人腹痛缓解情绪稳定焦虑恐惧感减轻护理目标急救护理非手术治疗及手术前护理手术后护

33、理健康指导护理措施急救处理原则（一）急救处理首先处理对生命威胁最大的损伤首先积极进行心肺复苏，解除气道梗阻要控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，控制休克和进展迅速的颅脑损伤立即处理腹部创伤-对开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，做好包扎固定。如有肠管脱出，切勿强行回纳腹腔，以免加重腹腔污染，可用消毒碗覆盖保护后包扎，送医院处理。 实质性脏器损伤常发生威胁生命的大出血，比空腔脏器损伤处理应更为紧急护理措施（一）急救护理 应分清轻重缓急首先处理危及生命的情况。心肺复苏，保持呼吸道通畅合并有张力性气胸者行胸腔穿刺排气止血，检查血型及交叉配血实验迅速建立2条以上有效的静脉输液通路密切观

34、察病情变化开放性腹部损伤者，妥善处理伤口（二）非手术治疗及手术前护理 1一般护理 2病情观察 3治疗配合 4心理护理 护理措施 1一般护理 绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可的情况下宜取半卧位。如需作X线、B超等检查，应有专人护送。 腹腔内脏器损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。禁食期间及时补充液体，必要时输血。 2病情观察 注意生命体征的变化，每1530分钟测呼吸，脉搏和血压各一次。 动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值，必要时每1小时检查一次。 观察腹部症状、体征的变化，每30分钟巡视一次。 注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。 3治疗配合 诊断

35、未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物。 尽早输液和使用足量抗生素。 一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术的术前准备。 4心理护理 应关心、体贴、同情病人，及时向病人解释病情变化，介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性，做好各项检查前，手术前和手术后相关的知识指导，消除其焦虑、恐惧感，积极配合各项治疗和护理。（三）手术后护理 1病情观察 2禁食、输液 3防治感染 4早期活动 1病情观察 定时监测生命体征。 观察并记录腹腔引流量和引流液性状，如引流量较多或有消化道瘘形成，应继续延长引流时间，并保持引流通畅。 2禁食、输液 手术后常规禁食禁饮，静脉输液。对伤情较重，手术较大者，也常需输给全血、血浆、复方氨基酸和脂肪乳剂等，胃肠道功能恢复后，及时提供易消化、营养丰富的食物，以保证能量供给，有利于伤口愈合及机体康复。 3防治感染 遵医嘱应用抗生素，直至腹膜炎症状体征消失，体温恢复正常后考虑停药。同时鼓励病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部