D-二聚体形成、意义、升高原因、临床应用解读

1、D-二聚体形成、意义、升高原因、临床应用解读D-二聚体的形成需要三种酶的通力协作：凝血酶、XIII因子与纤溶酶纤维蛋白原是一种由中间的E片段与两侧2个D片段组成的对称分子，在经过熟悉的凝血级联反应生成凝血酶后，纤维蛋白原在凝血酶的作用下失去两小段短肽从而形成纤维蛋白单体，之后纤维蛋白单体的D之间非共价结合而“手拉手”地形成长链。但这种结构的稳定性差强人意，因此需要XIII因子使D与D之间共价交联形成而形成稳定的长链。血栓的形成会激活纤溶系统，纤溶酶可以将纤维蛋白长链进行切割，最终可以形成多种片段，其中最简单的D-D结构就是我们所说的D-二聚体。D-二聚体是纤维蛋白降解产物（FDP）最简单的形式

2、.由于D-二聚体的形成需要以上条件,因此不是否出现了临床可以检验到的血栓”升高一定代表着有凝血出现；而FDP可以由纤维蛋白原直接降解而成，不一定有凝血活跃。比如原发性纤溶亢进中，大量纤维蛋白原在凝血之前便被破坏，因此FDP会明显升高而D-二聚体不一定明显升高。FIBRINOGENthrofriiblnlOifactorXJilsplasminCROSS-LINKEDFIBRIN二covaldntbondFIBRINMONOMERiibiincpgndgradaEiqnprodnicts)POLYMERIZEDFIBRINO=honeovalentbonddegradationproductsC

3、ONTAININGlDIMERANTIGEN、图1D-二聚体形成过程D-二聚体：哪些情况时会升高？潴Ml栓mm肺栓塞严棗3人急性肌梗死新牛儿脑卒中心、衰fzKfo房顫心肿内血栓A先兆子痫DIC严重胰艇台疗后肾功能不全表2可导致D-二聚体升高的疾病或生理状态静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）,是最常使用D-二聚体进行除外的疾病。根据2014年ESC指南以及我国今年发布的指南，对于血流动力学稳定的可疑肺栓塞患者，如果临床评估可能性不高，D-二聚体又是阴性，就可以不进行进一步处理。而在高度怀疑肺栓塞的患者或血流动力学不稳定的疑似肺栓塞患者中，D-二聚体意义

4、不大，可以直接进行CTPA或超声心动图检查。SLKpec：tedPEwithoutshack:arhiypoien&iioHAssessclinicalprfllKiiblilrty1&fPE匸宙icsljud-nent口pncdictiDnriiE1UghclinkslprobabilityrPE血申Low.fintermediawclinica.prabablicyorPfD-dimerCTangiographypaCTangiographyTre-atnnervthNotnzatmicnt151PEconfimed1图32014年ESC的急性肺栓塞指南图42018年中国肺血栓栓塞症诊治与

5、预防指南由于静脉血栓具有复发倾向，因此在初次发现后持续抗凝十分重要。根据目前的指南，推荐抗凝时间至少为3个月。不过目前研究认为Q-二聚体持续阳性会大大增加再发栓塞的机会是复发最重要的预测因素之一，需尽可能延长抗凝时间。急性心肌梗死尽管在急性心肌梗死患者中可以观察到D-二聚体升高，但目前的研究认为，D-二聚体在急性心肌梗死诊断中的敏感性与特异性均不满意，并不像在静脉血栓栓塞中能用来进行除外。另外，D-二聚体与心肌梗死患者预后的关系目前也存在矛盾，并不能指导治疗。因此，D-二聚体在心肌梗死中的意义很有限。弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血（DIC）导致D-二聚体升高很好理解，根据其发病机制也可以想见

6、D-二聚体在除外DIC时作用很大。事实上，D-二聚体正常确实可以除外DIC。但在D-二聚体升高时，并不能直接诊断为DIC，还需要参考临床及血小板、其他凝血指标进行评分。厚在异鲨DflC：的原定庸不能用B僉耐料妁严直哦姜戏出血厮向t不孫用原雄哺屏幕前疏甬环馬碑旺怵宜广世性疾映础樓隍聖*灶性鏤血住坏范.JW苕及滝窃愿成.亦明用四日勺曲.旧.SS弄旺器砂能隶握靈軽室殆标血小嚥计故菲亜性血献淸科蓟；.|0忱0帥乂1闻70忆ISDIOT.2mh内TR=W%L召性血液崗唸】0兀n即11內于降手畑tD-5!5m*Lfl5-9iiaL2我mgLSptRapt丁时民pt廷罠wJ$_&APT丁世!KioeoFT延

7、氏恵APTT延長三也5JFT茯湘鼻2纤维番白原旳帆1.011注川更主血液扃為日计甘1此E分茸可谊斯対D垃逵性血朋:庫表现第一顶击命与谭打蒔日计命】玄芒巧廿时“汕为DlPTrStffiKffi时间;APn:部缶曹油B?SA；AS时间图52017年中国DIC专家共识主动脉夹层主动脉夹层患者的D-二聚体往往一开始就很高。在主动脉夹层临床评估可能性不高的患者中，D-二聚体可以做到98%的敏感率，因此，对于低危患者的排除有很大作用。但对于主动脉夹层临床评估可能性大的患者来说，D-二聚体的敏感性反而会下降，因此，对于高度怀疑的患者，影像学检查必不可少。C-?nFi44r；肋吟坯心屯心匕AASc-gnOrm

8、d3CtnnrmjUNSTABLEACUTECHESTPAINMdieAdhitr)ry-汕n沱址*ECG*5TE：MI-=3ESCfiiiflNiin1wAA?KdliddCofisldcr4nmrpenQ-eiJUifit川l肩W!Xlpr-cfwAlfcvTOrLywpr口bdblli屮i5Lcrc011FypA-AD*MSsrrflnmtid图62014年ESC主动脉疾病指南另外，与急性冠脉综合征（ACS）类似，也有急性主动脉综合征的说法，包括主动脉夹层、壁间血肿、穿透性溃疡。后两者并不能用D-二聚体排除。房颤即使没有可探测的血栓形成，房颤患者也会出现D-二聚体升高，而随着抗凝治疗或转

9、复窦性心律，可以观察到D-二聚体的下降，这可能与房颤导致的微血栓形成有关。既往有人研究了D-二聚体与房颤患者出现卒中之间的关系，发现尽管D-二聚体浓度与卒中风险相关，但影响较小，加入现有的风险评估模型也并不能改善预测准确率。溶栓治疗中的D-二聚体有观点认为，在血栓溶解的过程中，D-二聚体有先上升后下降的变化趋势。如果患者D-二聚体持续上升，可能存在新发血栓或溶栓进行中；如果患者D-二聚体变化不大，则可能为陈旧机化的血栓。感染在之前的一些研究中，感染被认为是急诊室D-二聚体升高的最主要原因。感染中的炎症反应可以激活凝血系统，既可以导致无症状的D-二聚体升高，也可以使临床观察到的血栓风险升高。尤其

10、是在脓毒症的患者中，几乎所有患者的D-二聚体均会升高，D-二聚体的水平与脓毒症患者预后明确相关。恶性I肿瘤在排除了其他不明原因的D-二聚体升高后，一定要警惕恶性肿瘤。正常人存在一定数量的D-二聚体，提示着体内无时无刻不在发生的损伤和修复；而恶性肿瘤根据所处的状态不同，损伤和修复较正常人更频繁，因此导致了D-二聚体不同程度的升高，也就导致了恶性肿瘤患者中很难使用D-二聚体来除外血栓。值得注意的是，恶性肿瘤患者发生血栓的风险较正常人明显升高，血栓事件是恶性肿瘤患者的第二大死因。特殊人群中的D-二聚体肾功能不全的患者D-二聚体会上升。此前的研究认为，在eGFR50岁者可用年龄x10作为界值，或60岁时直接采用750ng/mL的统一界值。正常妊娠期间D-二聚体也会升高，有研究得出的参考上限是286ngDDU/mL（早孕期）、457ngDDU/mL（中孕期）和644ngDDU/mL（晚孕期）。在妊娠期间，很难使用D-二聚体来判断血栓形成，在妊娠期肺栓塞诊断相关的指南中也并没有提到D-二聚体，更多强调的是超声等影像学检查。术后患者的D-二聚体