艾滋病与结核

1、艾滋病与结核分支杆菌感染 结核杆菌感染 感染混合感染结核的特点是最常见的疾病，而且是导致艾滋病死亡的主要原因。可以发生在感染的任何阶段，但是经常发生在感染的早期。艾滋病多合并播散型和肺外结核肺结核的胸片表现不典型结核菌检查阳性率低结核菌素试验阳性率低混合感染结核的特点艾滋病合并结核病的病症呈非特异性如果病人咳嗽超过3周，伴咳痰、体重下降。病人可以有发热、盗汗、体重下降或不适但也可能是由于艾滋病的消耗综合症、或其他的时机性感染不管是否合并感染，是可以治愈的，但是合并后抗结核治疗的效果较差，副作用多混合感染结核的特点二者在流行上有相互促进的作用 感染者容易感染。因为感染后肉芽肿活化的巨噬细胞产生肿

2、瘤坏死因子，可以激活并促进在T细胞内繁殖，故结核患者的感染率比一般社会人群的感染率高； 而感染者也容易感染，主要机制是感染引起T淋巴细胞功能下降、数量减少,导致机体免疫功能下降或丧失，所以患者结核感染率也比一般人群的感染率高。全球感染者的高速增长使得结核菌感染者的增长趋势增加，其结果必然导致二者混合感染率增加。混合感染结核的特点混合感染比单纯的感染者发生活动性结核病的危险性增加。单纯结核菌感染者，只有5%10%开展为活动性结核病。由于细胞免疫有防御结核病的作用，4+细胞在结核病免疫中发挥主导作用。感染者混合感染后，机体4+细胞明显减少，对结核菌的杀伤作用显著下降，导致结核菌大量繁殖而发生结核病

3、，假设同时感染，在其一生中开展成结核病的比例高达50%。感染者合并，加重了感染者的疾病负担，必然加速感染的进程，缩短其期望寿命。混合感染结核的特点发病方式内源性复燃：感染的病人，由于机体免疫力降低，可以使体内原已稳定的陈旧性结核病灶，重新活泼起来，发生继发性结核病。外源性再感染：艾滋病病人由于机体免疫力降低，有的地区出现耐多药结核病爆发流行及再感染结核菌，并很快发病和恶化。原发感染：多发生于结核病疫较低的国家和地区，感染者再感染结核菌后，可发生原发性结核病。混合感染结核的特点对的作用结核病人的单核细胞，感染的易感性增高。机体感染结核菌后，可诱导r干扰素、白细胞介素1、21、2、肿瘤坏死因子等因

4、子释放。这些因子可以增强的复制。结核菌细胞壁的主要成分阿拉伯甘露糖，是复制有力的诱导剂。结核菌和可诱导单核细胞内 增加，P24产量增加。结核病能降低感染者的4细胞计数。增加病毒载量67倍。促进艾滋病的病程和恶化。艾滋病合并结核病的诊断肺结核的诊断肺外结核的诊断： 肺外结核的全身病症是：发热、盗汗、体重减轻； 许多肺外结核的病人同时有肺结核。淋巴结核常侵及颈部淋巴结。在免疫抑制严重情况下，结核性淋巴结炎可呈急性化脓性淋巴结炎。艾滋病合并结核病的诊断肺结核的诊断病症和病史：不管是否合并有艾滋病，肺结核的病症是一样的即：超过3周的咳嗽；盗汗和发热；食欲和体重下降；疲劳和乏力；胸痛；咯血。其他部位的结

5、核在艾滋病中更常见。体征：无特异性实验室检查：痰涂片和痰培养，但是痰涂片抗酸染色阴性率约在阳性的肺结核的病人是50%。明显高于阴性的病人。胸片：如果只有一次痰涂片阳性或两次均阴性，而且经过广谱抗生素治疗一周仍咳嗽要考虑再行胸片检查。合并的肺结核胸片特点在感染的早期，胸片是典型的上肺叶的渗出两侧的渗出 空洞形成肺纤维化在感染晚期即艾滋病期：是不典型的。在下肺叶间质性渗出没有空洞形成胸腔积液、纵隔淋巴结肿大较多 患者的肺结核胸片特点如4细胞计数3003，肺结核呈典型改变。4细胞计数3003，病变呈播散型，播及两肺或其他器官，有的呈进展性，原发性肺结核，肺门淋巴结肿大，肺间质浸润或肺下叶浸润。 4细

6、胞计数2003，4%的病人发生菌血症。 4细胞计数1003，49%的病人发生菌血症。肺外结核的诊断与有关的肺外结核有： 淋巴结结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、粟粒性结核、结核性脑膜炎等。肺外结核在中是非常见的； 很多有肺外结核的病人同时有肺结核； 肺外结核的诊断是非常困难的，常常是排除性诊断； 肺外结核的治疗同肺结核的治疗。肺外结核的诊断：肺外结核的全身病症是：发热、盗汗、体重减轻。许多肺外结核的病人同时有肺结核。淋巴结核常侵及颈部淋巴结。在免疫抑制严重情况下，结核性淋巴结炎可呈急性化脓性淋巴结炎。淋巴结结核的诊断应该鉴别的疾病：、淋巴瘤、癌性淋巴瘤或肉瘤的特点：是感染的一种表现，可以出现在

7、50%以上的病人. 主要表现为淋巴结肿大直径超过1；发生在腹股沟以外的两处以上的部位；肿大超过3个月。当淋巴结变软、有触痛、不对称、有粘连、有波动感、快速增大、伴发热、盗汗、体重减少，应疑心结核性淋巴结病；淋巴结结核的诊断假设临床特点显示其他原因造成的淋巴结病，那么作针吸淋巴结检查假设针吸物为奶酪样，涂片可见抗酸杆菌，可以诊断结核结核性淋巴结可用针刺吸取涂片查抗酸杆菌，阳性率达70%。如摘除淋巴结，切面涂片查抗酸杆菌，阳性率可增至80%。假设针吸后仍无法诊断，可作淋巴结活检，淋巴结活检应除外恶性肿瘤。结核也可造成纵膈及腹腔淋巴结病变，可作X线，B超及检查。对这种情况只能经历治疗，除非可在有条件

8、的卫生机构在，B超指导下进展组织活检。结核性脑膜炎结核性脑膜炎假设不及时治疗可危及生命患者有渐进性头痛和意识改变；颈强直，克氏征阳性。诊断依赖于临床表现 和腰穿脑脊液检查白细胞增加，以淋巴细胞为主，蛋白质增多，葡萄糖下降，氯化物降低，有时可见抗酸杆菌；如果有条件，一定要作隐球菌抗原试验以排除隐球菌脑膜炎。如果无条件，作脑脊液镜检墨汁染色，假设有条件作真菌培养；临床上可见与隐球菌混合感染病例结核性脑膜炎患者需住院治疗。结核性胸膜炎临床病症有局部胸痛、气短、局部运动受限，积液多时纵膈向健侧推移。 线上积液呈白色不透光影像。超声检查可查出液体。 抽出胸腔积液多呈草黄色，白细胞计数一般高达1000-2

9、5003，淋巴细胞较多。有时液体呈血性。一旦液体变脓性那么系结核性脓胸。结核性胸膜炎可由积液中查抗酸杆菌，亦可行胸膜活检明确诊断，胸膜活检确实诊率为75%。结核性心包积液 主要表现为心血管方面的症候，应用心电图、线和心波记录仪检测。临床上表现为：胸痛、气短、咳嗽、季肋部疼痛、腹胀腹水、下肢浮肿。心血管症候：心动过速、低血压、奇脉、颈动脉压升高、心音遥远等。有时病人临床病症不明显，一旦病人出现腹水和下肢浮肿，就应考虑轻度心包积液的可能。在结核病和艾滋病高发区，一旦疑心结核性心包炎，可用抗结核药物试验治疗。粟粒性结核粟粒性结核来源于血型播散。病人出现发热、盗汗、体重下降、肝脾增大。胸片显示：弥漫性

10、、均匀分布的小的粟粒状结节。全血细胞减少。细菌学的诊断可能来自痰、脑脊液和骨髓。阳性并发结核病时，其临床上与典型阴性者结核病不同，特点是：1.肺结核仍是常见，但肺外结核较-者多。2线上表现不典型者多(占2/3)。典型者仅1/3。3.结素试验常呈阴性。一项研究证明，+者，结素阳性率为9.1%。-者，结素阳性率为28.2%P0.01。4.痰、积液、涂片抗酸杆菌阴性时，应进展培养检查。淋巴结可做活体检查抗酸杆菌。非典型分支杆菌感染 鸟分支杆菌：主要为肺内感染，由于胃肠道是的入侵门户，所以，常见表现有腹泻、腹痛、消化不良、厌食、体重下降和肝脾肿大。发热和夜间盗汗也可发生，且常见病原体向血液、骨髓、淋巴

11、结、肝和脾等器官播散。胸片表现为局灶性，进一步开展可形成空洞。治疗原那么一的治疗： 三联药物治疗，疗程尚不清，许多人主张终身服用：克拉霉素 500 乙胺丁醇 15第三种药物：利福平600或环丙沙星500 。治疗原那么二的治疗异烟肼 300 并应用维生素B6500 加用：乙胺丁醇 15 加用：吡嗪酰胺 15-25 加用：利福平 600 四联疗法持续2个月，然后，维生素B6及 4个月或6个月直到细菌培养呈阴性。 治疗原那么三替代疗法：四联疗法2个月后可试用4个月的 900 及 600 . 耐药菌株的治疗:推荐如下：乙胺丁醇 25 加用：吡嗪酰胺 25 加用：奥复星 400 或环丙沙星 750 。加

12、用：阿米卡星 5 。 抗结核治疗与状况推荐治疗肺结核且450/l或肺外结核开始治疗结核。一旦结核的治疗能够耐受，立即开始如下的其中一种3333肺结核且4 50-200/l或淋巴细胞总数200/l或淋巴细胞总数1200/l治疗结核。如果可能，监测4计数有指征的话，开始抗逆转录病毒药与抗痨药之间的相互作用与利福平：利福平使 降低 89%所以建议不联合使用。与利福布丁：利福布丁使 降低 32%， 使利福布丁增加2倍。所以降低利福布丁剂量到 150 /日(或300 23次/周) 剂量 改为1000 3/日抗逆转录病毒药与抗痨药之间的相互作用与利福平：利福平使 降低25-33%，因此 800 /日与利福布丁： 无变化；利福布丁降低35%。所以增加利福布丁剂量到 450-600 日 (或600 23次/周)；无变化抗逆转录病毒药与抗痨药之间的相互作用与异烟肼：因为容易加重外周神经炎的发生，所以合用时应慎重。与乙胺丁醇与利福平：利福平使 降低 37%，如果没有可以替换的药物，可以小心使用。与利福布丁：利福布丁使 降低16%，可以使用标准剂量中结核病的预防适应症：当艾滋病病人感染结核菌，皮试阳性时直径大于5)或病人4 淋巴细胞计数200 3 时，应进展预防性化疗，其方案是：一