急性肺栓塞临床诊治因素分析

1、急性肺栓塞临床诊治因素分析叶小群，况九龙，齐协飞，颜春松，段凤英 （南昌大学第二附属医院呼吸科，南昌330006）尽管国内肺栓塞的认识及诊疗技术不断得以提高, 诊疗上仍存在误诊率和漏诊率较高, 诊断和治疗不够规范的问题。我们对我院2002年1月至2008年8月间确诊的病例进行回顾性分析, 总结临床诊治经验,旨在提高诊治水平并推进规范诊治进程，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料与诊断方法本研究共收集2002年1月至2008年10月，经收治并确诊的患者30例。其中男性17例，女性l3例，年龄2087岁。平均59岁。26例患者诊断过程基本符合2001年中华医学会呼吸分会公布的肺血栓栓塞症的诊

2、断与治疗指南(草案)1要求。对疑诊患者进行常规心电图、x线胸片(或胸部CT)、动脉血气分析、D一二聚体检测，结合超声检查、CT肺动脉造影（CTPA）或核磁共振成像(MRI)确诊。4例经尸解确诊。1.2 治疗与分组患者确诊后按肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)给予尿激酶溶栓加抗凝治疗6例,抗凝治疗17例，7例（因当时条件限制、对肺栓塞认识不足，未用溶栓或抗凝治疗）仅予以氧疗、降低肺动脉压力、防治感染、镇静、止痛等对症治疗。其中13例低血压予以抗休克治疗。下肢静脉滤器植入3例。所有病例短期2个月随访。根据肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)，按照临床有休克和低血压表现，除外新发生的心律失常、低血

3、容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降将病例分为大面积PTE组（A组）、非大面积PTE组（B组）。两组间进行死亡率、误诊率、有效率（治愈和好转）统计比较。1.2 统计学分析数据采用X2检验进行统计学分析;P100次/分25例(83.3%)，肺内干湿罗音17例(56.7%),紫绀16例，颈静脉怒张12例,肺动脉瓣第二心音亢进10例, 休克13例,发热4例。2.3 实验室和辅助检查 30例患者中22例D-二聚体升高(500g/L)；25例存在低氧血症(PaO280mmHg)；心电图检查4例典型SQT波型表现, 23例存在胸导联T波倒置、肺型P波、房性或室性心律失常、右束支传导阻滞等，大致正常3例

4、；15例行彩超示：直接发现肺动脉主干内血栓者3例，9例三尖瓣返流、肺动脉高压等异常，下肢静脉血栓6例；胸片检查16例,显示浸润影8例,楔形影3例,右肺下动脉干增宽9例,肺血管纹理纤细稀疏5例；CTPA检查20例, 15例发现有肺动脉内充盈缺损、肺动脉主干栓塞 (见图1),肺动脉分支低密度充盈缺损； MRI检查10例,肺动脉内充盈缺损8例。 图1：螺旋CT肺动脉造影（CTPA） 双侧肺动脉主干及段、亚段肺动脉均见不同形态充盈缺损改变，肺动脉不同程度狭窄。其中右肺动脉主干栓子长约3.2cm，厚约0.8cm。2.4 大面积PTE组与非大面积PTE组治疗效果及误诊结果比较（见表1）表1 大面积PTE组

5、与非大面积PTE组治疗效果及误诊比较组 别例数死亡例数 （）治愈和好转 有效率例数 （）误诊例数 误诊率（）A组139 69.2*4 30.86 46.1B组177 41.2*10 58.88 47 总数3016 53.314 46.714 46.7* 卡方检验X2=4.66，p0.05，无统计学差异3 讨论近年来肺栓塞发病例数有增加的趋势1。从科室分布看，本院主要见于呼吸科和心血管科，占总数一半,还分布于泌外科、血管外科、矫外科等各科室,因此需要在各科临床医师中推广介绍肺栓塞诊治规范和临床经验。肺栓塞高危因素包括深静脉血栓、手术创伤、高龄、长期制动、心肺疾患、肿瘤等2，我院资料表明发病也与以

6、上多种因素密切相关。尤为手术和下肢静脉血栓，须提高警惕。值得注意的是，部分患者没有明显的危险因素，除应注意隐匿的常见危险因素（如肿瘤）外，还应考虑到遗传性抗凝因素减少等。PTE的症状主要取决于栓子因素和患者基础状况3。本组资料中呼吸困难为最常见症状，其次为咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、晕厥、心悸、发热等，仅有4例出现典型胸痛、呼吸困难、咯血三联症，与国内报道44.1%11%相仿。因此过分强调“三联征”容易导致误诊、漏诊。病例中有2例术后患者临出院前突然呼吸困难、猝死,尸解后发现肺动脉干栓塞。因此，临床医师必须考虑到血栓形成的各种高危因素,还要根据患者的具体情况权衡抗凝治疗的风险，在实际工作中应该引起

7、注意，加强预防，并可降低医疗隐患和纠纷。本组30病例确诊检查为CTPA 15例，MRI 8例,心脏彩超3例，尸解4例。文献5推荐肺动脉造影、CT肺动脉造影（CTPA）、肺灌注显像为主要确诊手段,我院主要由CTPA进行确诊，CTPA检出肺栓塞敏感性与特异性可达95%, 完全可以作为临床一线筛查方法5。对大面积PTE，若无禁忌症可考虑溶栓治疗，对非大面积PTE是否溶栓还存争议。从理论上讲肺栓塞梗死面积越大症状越重，大块患者右室后负荷的增加, 可导致右室衰竭, 低血压及休克, 这些均提示预后较差。Wood6发现约10%59的患者出现循环性虚脱表现, 预示肺存在大面积栓塞或次大面积栓塞, 患者病死率可

8、增加37倍,这是导致PTE发生后12小时内高病死率的主要原因。本组数据显示大面积PTE组和非大面积PTE组死亡率存在统计学差异，提示一旦患者出现循环稳定的失衡，病情常急转直下，预后往往不佳，须尽早行溶栓治疗。参考文献:1 中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案) J. 中华结核和呼吸杂志, 2001, 24(5):259-264.2 Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolismJ. Circulation, 2003, 107(23 Suppl 1) : 9.3 郑欣馨, 荆志成. 急性肺栓塞的诊断与治疗现状J. 新医学, 2007, 38(2):112-114.4刘 蕾, 马壮, 张俊丽. 急性肺动脉血栓栓塞症122例临床分析J.中国实用内科杂志, 2007, 27(23):1856-1858.5全国肺栓塞一深静脉血栓形成防治协作组, 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组. 肺血栓栓塞症一深静脉血栓形成影像学检查操作规程推荐方案 J. 中华结核和呼吸杂志, 2005, 9(28):580. 6Wood KE. Major pulmonary emb