食道胃底静脉曲张的内镜诊断与治疗

1、食管胃静脉曲张破裂出血 内镜诊断与治疗规范 1食管胃静脉曲张出血与消化内镜 消化系常见病 消化系急危重症 上消化道出血病因第二位 消化道出血死亡病因第一位 消化内镜诊断：确诊意义 消化内镜治疗：重要治疗方法之一 2我省静脉曲张内镜治疗现状 开展历史：近30年 开展医院：近20家 开展技术：硬化剂注射、 套扎、组织胶 治疗例数、远期疗效：？ 主要困难：技术规范、风险控制3肝硬化静脉曲张及出血概况食管胃静脉曲张可见于50左右的肝硬化患者，并与肝病的严重程度密切相关，Child A级患者发生静脉曲张为40，而Child C级者为85。原发性胆汁性肝硬化（PBC）患者可在病程早期即发生静脉曲张及出血，

2、甚至在没有明显的肝硬化形成前即可发生 。4肝硬化静脉曲张及出血概况：胃镜随访 肝硬化无EV者1年后5%、3年后28%发生EV 轻度EV进展为重度者： 1年12%、3年31% 首次出血的年发生率：5%15% 首次出血死亡率 20%30% 首次出血后再出血率： 24小时内30% 50% ，1年内60%80% 胃静脉曲张（GV）发生率 33.0 72.4 Garcia-Tsao G ：Hepatology, 2007 ,46:922-938.Kleber G：Digestion, 1998 ,59 Suppl 2:50-53 5食管胃底静脉曲张内镜诊断标准与规范 1983年消化病学会标准（于中麟）

3、2000年中华医学会消化内镜学会标准（昆明） 食管胃静脉曲张出血的诊治建议 (2006，中华内科杂志) 2008年杭州共识（消化、内镜、肝病） 2009年中华医学会消化内镜学会“规范” （济南）（中华消化内镜杂志 2010，27（1）：1） 62009年 “规范” 准确记录静脉曲张状况 客观反映静脉曲张严重程度 强调与内镜治疗方法选择相关性72009 “规范” ： 消化道静脉曲张的记录方法和分级 治疗： 首次出血的预防（一级预防） 急性出血的治疗 再出血的预防（二级预防） 不同部位、不同直径静脉曲张的治疗建议 疗效判定标准 随访与跟踪治疗8静脉曲张表现记录方法： 曲张静脉部位（Location

4、, L ) 曲张静脉直径（Diameter，D） 危险因子（Risk factor, Rf） 强调与出血直接相关的因素 （直径、危险因子） 有助于预测出血、决策治疗方法和评估治疗效果9部位（location,L）：食管（esophagus) Le：食管曲张静脉 Les ：上段 Lem ：中段 Lei : 下段 同时存在：Lem,i10部位：胃(gastric)Lg： 胃曲张静脉 Lgf：胃底（fornix） Lgb：胃体 (gastric body) Lga：胃窦（gastric antrun) 11部位：同时有胃和食管静脉曲张Le,g: 食管曲张静脉与胃静脉曲张直接相通 (相当于Lg-c)

5、Le,Lg：食管曲张静脉与胃静脉曲张各自独立 (相当于Lg-f)Le，g，Lg： 既有：胃曲张静脉与食管静脉曲张相通 又有：胃孤立胃静脉曲张12部位：十二指肠、直肠 Ld：曲张静脉位于十二指肠(Duodenum) Ld1 表示曲张静脉位于十二指肠第一段 Ld2 表示曲张静脉位于十二指肠第二段 Ld1,2 表示曲张静脉位于十二指肠第一二段交界 Lr：曲张静脉位于直肠(rectum)13曲张静脉直径（diameter,D）D0：表示无曲张静脉；D0.3：表示曲张静脉4cm14危险因素(risk factor，Rf) Rf0：RC（-）、无糜烂、血栓及活动性出血 Rf1：RC（）(红斑、条纹、血疱）

6、 但未见糜烂、血栓及活动性出血 Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血 红色征、糜烂、血栓附着、活动性出血 15食管静脉曲张分级分 级曲张静脉直径红色征（RC）轻度（GI）直线形, 直径 D0.3 无中度（GII）曲张静脉直径 D0.3有呈蛇形迂曲隆起 D1.0无重度（GIII）串珠状、结节状、瘤状 D1.0有 或 无 D1.5以上16此分类优点 有助于判断曲张静脉来源 有助于根据侧枝来源采取相应治疗措施 有助于判断治疗效果（根据血管直径变化等） 强调与出血直接相关的危险因素 如曲张静脉直径、糜烂等 17不同部位曲张静脉侧枝来源Le,g: 大多来源于胃左静脉， 硬化剂注射至食管静脉时，相应 胃曲张

7、静脉亦得到栓塞，而套扎 则有可能加重GVLe,Lg：胃与食管曲张静脉来源不同 Le：胃左静脉 Lg：胃短静脉 宜分别治疗（HI+ EVS/EVL）18食管胃曲张静脉的内镜治疗 内镜治疗基本概念 曲张静脉类型与治疗方法选择 （部位、直径大小） 内镜下治疗方法19内镜治疗基本概念 急诊内镜治疗：控制活动性出血 （及时） 一级预防：预防静脉曲张首次出血（慎用） 二级预防：预防再次出血 （主张） 消除静脉曲张的序贯内镜治疗： 根据曲张静脉类型采用不同方法连续多次治疗， 达到曲张静脉消失或基本消失20内镜治疗基本方法 硬化剂注射治疗（EIS） （Endoscopic Injection Sclerosi

8、s） 曲张静脉套扎治疗（EVL） （Endoscopic Variceal Ligation） 组织黏合剂 (Histoacryl Injection) 注射治疗（HI） 止血夹治疗 氩离子凝固术（APC） 联合使用21内镜治疗方法选择 根据曲张静脉大小选择 根据曲张静脉部位选择 治疗条件与时机选择22曲张静脉直径大小与治疗方法选择曲张静脉直径治疗方法建议 D0.3 曲张静脉0.3cm不适用：套扎、注射适用： APC、激光等D1 曲张静脉最大直径0.3-1cm适用：套扎、硬化剂注射D1.5 曲张静脉最大直径 1- 1.5cm适用：套扎、硬化剂注射D2 最大直径1.5-2cm之间适用：EIS（食

9、道)，HI（食道外）D3 最大直径2-3cm之间 适用：食道EIS+贲门部HI 食道外： HID4 及以上：最大直径4cm以上适应：HI不适用：EIS EVL、APC、激光等23不同部位静脉曲张解剖特点与治疗方法选择 Le,g食管胃静脉曲张：首选 EIS，慎用EVL Lg胃静脉曲张：首选HI24出血风险因素与治疗时机选择曲张静脉直径治疗时机选择建议Rf0无 红色征 RC - 肝静脉契压 HVPG12mmHg 无糜烂、血栓、活动性出血 3月内进行治疗Rf2 糜烂、血栓、活动性出血 以上因素均无，但可见到新 鲜血液并能排除非静脉曲张出血立即进行内镜下治疗25归纳：内镜治疗方法选择 食管曲张静脉 D

10、 2cm ：不宜EVL Le,g食管胃静脉曲张：首选 EIS，慎用EVL Lg胃静脉曲张：首选HI Rf0 、曲张静脉1.5cm：择期治疗 Rf1：近期治疗 Rf2：立即治疗26治疗方法：EIS？ EVL？27治疗方法：HI28治疗方法：HI+EIS/EVL29治疗时机：立即治疗30治疗时机：近期治疗31内镜下治疗方法 硬化剂注射治疗（EIS） （Endoscopic Injection Sclerosis） 曲张静脉套扎治疗（EVL） （Endoscopic Variceal Ligation） 组织黏合剂 (Histoacryl) 注射治疗（HI） 止血夹治疗 氩离子凝固术（APC） 联合

11、使用32内镜治疗器械准备 23 - 25G 21 G 5-7mm3334EIS：治疗机理 （1） 静脉内血栓形成 破坏血管内皮血栓性静脉炎 静脉管壁厚度增加 血管闭塞纤维化 静脉管壁及其周围组织坏死继而纤维化 最终： 达到消除静脉曲张的作用35EIS：治疗机理（2） 一周左右：局部组织坏死溃疡形成 10-14天：血栓形成 肉芽组织增生 34周：纤维化血管闭塞 病理变化的时间： 与曲张静脉的直径、血流速度、硬化剂用量 以及肝功状况表等有密切关系 36EIS：治疗方法 （1） 药物： 5%鱼肝油酸钠 1%乙氧硬化醇( Aethoxyskerol ，Polidocanol） 聚桂醇（国产） 1.0-

12、1.5%十四烷基磺酸钠 器械： 内镜注射针 内镜外套球囊 内镜外套管37 EIS：治疗方法（2） 注射方法：静脉内注射为主 注射点：每次4 8点 注射量： 初次注射每支血管最大量 10-15ml 一次总量不超过 50ml 之后注射剂量依照血管栓塞情况酌情减少38EIS：治疗疗程 平均 3-4次/疗程 每次间隔 7-10 天重复治疗 直至曲张静脉消失或基本消失39曲张静脉套扎治疗（EVL） 橡皮圈套扎 1986年：单环套扎开始应用于临床 1990年：多环套扎 尼龙套扎圈： 1993年应用，现已少用 秋田式套扎器：40EVL方法 自食管胃结合部开始螺旋形向口侧食管移行套扎 每条静脉可结扎多个套扎圈

13、，两个环间隔1.5cm 每次套扎 6-12环 曲张静脉 D 2cm 不宜套扎 孤立胃静脉曲张 不宜套扎41EVL方法：吸引 套扎42EVL疗程 间隔2周复查并重复治疗 再次治疗：EVS或EVL，直至曲张静脉消失43组织粘合剂注射治疗 主要用于治疗胃底曲张静脉出血 组织胶种类： N-J-2氰丙烯酸盐（cyanoacrylate，Histoacryl） -氰丙烯酸正辛酯 -氰丙烯酸正丁酯 - 氰丙烯酸烷基酯 1mg/ml （国产） 44组织粘合剂：治疗方法 可在或不在X线监视下进行 选用23G/21G注射针 内镜钳道、注射针内预充碘化油 根据曲张静脉大小确定组织胶量和注射点数 碘化油1.5ml 组

14、织胶1ml 碘化油2ml (内镜注射针容量1.5ml )45组织粘合剂：治疗方法46治疗效果判定方法 急诊止血率：治疗后72H无活动性出血 完全根除： 曲张静脉完全消失，粘膜呈现其基本色泽 基本消失： 医源性溃疡糜烂完全愈合后，内镜下仍可见残留的细小血管。47治疗后：基本消失、根除48内镜随访与重复治疗 首次治疗后1-3个月内进行随访，确定是否完全 根除或基本消失 达到根治者：6月-12月内镜检查 残留曲张静脉可继续治疗 基本消失者： 继续治疗直到根除 再次曲张静脉复发可重复治疗 终生随访、终生治疗49长期随访治疗：预防再出血、延长生存期 病例（高xx）50关于风险控制 治疗指证及治疗效果评估： 疗效与肝功状况相关 禁忌证：肝性脑病 2级 严重肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸 充分术前沟通：