健康管理师考试辅导-干预方案的实施

1、健康管理师考试辅导健康危险因素干预F预方案的实施健康危险因素干预是指应用临床医学、预防医学、行为医学、心理学、营养学和其他健康相关学科的 理论和方法对个体和群体的健康危险因素进行控制和干预，预防疾病、促进健康，是在了解管理对象健康 状况，并进行健康及疾病风险评估的基础上，以多种形式来帮助和指导管理对象采取行动，纠正不良的生 活方式和习惯，控制健康危险因素，实现健康管理的目标。健康危险因素干预与健康教育和健康促进均不 同，健康危险因素干预是个体化的，是根据管理对象特有的各种健康危险因素，进行有针对性的指导，设 定专项目标，并动态追踪干预效果。健康管理的核心内容之一就是针对个体或群体具有的健康危险

2、因素开展具有针对性的干预和管理活 迎，为健康管理对象提供干预健康危险因素的预防服务是健康管理师的重要职责。全面了解并掌握健康危 险因素的干预方法，也就成为开展健康管理活动必备的知识基础和核心技能。第一节干预方案的实施学习单元1高血压的干预【学习目标】1. 了解高血压干预健康教育的相关知识。2,熟悉高血压干预的原则和干预程序。3.掌握高血压干预的策略和方法，以及干预效果评估方法和指标。【知识要求】一、高血压干预健康教育的知识要点高血压是我国最常见、最具普遍性和代表性的慢性病之一，根据2012年全国居民营养与健康状况抽样调查结果，估计目前我国 18岁以上居民高血压患病率为25.2%,与2002年相

3、比，呈上升趋势。高血压是引起冠心病、脑卒中、心力衰竭、肾衰竭等心脑血管疾病的最重要的危险因素，而高血压长期治疗不当，会 发生心、脑、肾等严重并发症，具有极高的致残率和病死率，治疗高血压，特别是其并发症的费用昂贵， 甚至超过长期的保健费用。随着我国人口老龄化加剧，患高血压的人数将越来越多，由此带来的医疗卫生负担和经济负担将越来越重。2001年中国卫生统计摘要也指出，我国城市住院病种第1位是脑血管疾病，第 3位是高血压，脑血管疾病和高血压共占住院病例数的12%另一方面，我国和国外一些试点经验均已证明，通过加强干预和系统管理，高血压患者的生活质量可以大大提高。因此，在健康管理过程中，通过有效的干预措

4、施，防止更 多的高血压高危人群转变成高血压患者、延缓已确诊的高血压患者的并发症和靶器官损害的发生将具有重 要意义。高血压可分为原发性高血压和继发性高血压两种类型。原发性高血压病因不明,以血压升高为主要表现，占总体高血压的 90%以上。健康管理师考试辅导健康危险因素干预继发性高血压有明确而独立的病因,占总体高血压的 5%、10%我国高血压患病的基本特点有：（一）时间分布特点随年龄增加而增加，我国 2012年的高血压患病率在 1844岁、4559岁和60岁以上的人群分别是 10.6%、35.7%和 58.9%;患病率逐年上升，从 1991年到2002年的11年间，我国人群高血压患病率上升了31%

5、20022012年仍呈现上升趋势；且目前发病年龄具有逐渐年轻化的趋势；有季节差异（冬季高于夏季）。（二）空间分布特点我国高血压患病率北方地区高于南方地区；东部地区高于西部地区；发达地区高于欠发达地区；在同一地区，城市高于农村。（三）人群分布特点女性患病率在更年期前低于男性，更年期后高于男性；不同职业患病率不同。二、高血压的干预原则高血压的干预侧重于疾病管理的策略，具体干预原则包括：（一）个体化根据患者高血压病情确定分类管理水平，同时考虑患者的个人需求、心理及家庭等因素，制订个体化 的高血压干预计划。（二）综合性高血压干预和管理内容应包括：非药物治疗、药物治疗、血压相关指标和并发症监测、健康教育

6、、高 血压患者自我管理及支持等综合性措施。（三）连续性以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对高血压患者的 连续、动态管理。（四）参与性开发高血压患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导。（五）及时性定期为高血压患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。三、高血压干预的目标人群健康管理师考试辅导健康危险因素干预一般人群、高血压高危人群（表4-1 ）、高血压患者。表4-1符合下列任意一项者即为高血压高危人群收缩压为120139mmH和（或）舒张压为 8089mmH翦有高血压家族史者（双亲、同胞、祖

7、父母、外祖父母、叔伯姑、舅姨等患有高血压）超重和肥胖者体质指数（BMI） R24kg/m2长期过量饮酒者（每日饮酒量R100ml,且每周饮酒在 4次以上）长期高盐膳食者注：选自慢性病社区综合防治系列丛书高血压社区综合防治方案四、高血压干预策略和步骤（一）高血压的干预策略高血压的干预策略是非药物治疗（健康生活方式调整）和药物治疗相结合，两手一起抓，两手都要硬。.药物治疗高血压的药物治疗详见中国高血压防治指南2017或中国高血压基层管理指南 （2014年修订版）中高血压药物治疗部分。总之，降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始原则，优先选择长效制剂原则，联合应用药物原则及个体化原则（此处

8、略去其他内容）。.非药物治疗（1）提倡健康饮食：在做到平衡膳食的基础上，高血压患者的饮食要特别强调限制钠摄入量，增加蔬 菜水果和膳食纤维的摄入量，减少膳食脂肪尤其是饱和脂肪的摄入量。食盐中致血压升高的成分主要是钠，减少食盐量有明显的降压作用。但这种作用有个体差异，在某些 个体中，减少食盐摄入量获得的降压效果不明显，这一点应向高血压患者言明。世界卫生组织（WHO和我国均建议每人每天的钠盐摄入量为6g以下，高血压患者应尽量达到 5g以下的限制标准，在保证人体日常基本钠离子需要的基础上越低越好。钾离子可以对抗钠离子的升压作用。钾离子来源主要是蔬菜水果，高血压患者尤其应该增加新鲜蔬菜和瓜果的摄入，补充

9、钾离子、镁离子。因为 在限制钠盐的同时，适量增加钾离子、镁离子，能促进肾脏排钠，减少钠离子和水分在体内的滞留，起到 进一步降低血压的作用。但高血压伴肾功能障碍者，大量摄入蔬菜水果可能引起高钾血症；糖尿病患者可 能会因为大量摄入水果引起摄入能量的增加，进而引起血糖的波动，这些情况应予以注意。减少钠盐摄入的主要措施：健康成年人一天食盐 （包括酱油和其他食物中的食盐量）摄入量不超过6g。1）纠正过咸口味，可以使用醋、柠檬汁、香料、姜等调味品，提高菜肴鲜味。减少味精、酱油等含钠 盐的调味品的用量。2）采取总量控制，使用限盐勺，按量放入菜肴。3）使用低钠盐、低钠酱油或限盐酱油，少放味精。4）少吃酱菜、腌

10、制食品及其他过咸食品。5）少吃零食，学会看食品标签，拒绝高盐食品。6）肾功能良好者使用含钾的烹调用盐。高血压患者健康饮食还应该减少膳食脂肪的摄入量，适量补充优质蛋白。研究发现，即使不减少膳食 中的钠离子，也不减少体重，只是将膳食脂肪控制在总能量的25减下，饱和脂肪酸白供能比维持在10%认下，连续40天可使男性收缩压和舒张压下降12%女性下降5%建议改善动物性食物占多数的膳食结构，以含蛋白质较高而脂肪较少的禽类和鱼虾类替代含脂肪高的红肉。优质蛋白质包括奶制品、蛋类、水产品（鱼、虾等）、禽类（鸡、鸭、鹅等）、红肉（猎、牛、羊肉）以及大豆制品。（2）戒烟：吸烟是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动

11、吸烟也会显著增加心血管病的危险。吸烟可导致血管内皮功能损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。戒烟的益处十分肯定， 而且任何年龄戒烟均能获益。烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病，不仅戒断困难，复发率也很高。因此，医健康管理师考试辅导健康危险因素干预师应强烈建议并督促高血压患者戒烟，鼓励患者寻求药物辅助戒烟(使用尼古丁替代品、安非他酮缓释片 和伐尼克兰等)，同时也应对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸。(3)限制饮酒和戒酒：饮酒与血压的关系比较复杂，尽管有研究表明非常少量饮酒(男性每天酒精摄 入量不超过25g,女性不超过15g)可减少心脑血管疾病发病的危险，但是饮酒和血压的水平及高血压患

12、病 之间却呈线性关系，大量饮酒可诱发心脑血管事件发生。大量饮酒会减弱降压药物的降压作用，因此不提 倡以少量饮酒预防冠心病，提倡血压正常者和偏高者最好不饮酒或少饮酒，高血压患者更应该节制饮酒。一般建议男性将饮酒量控制在酒精30ml/d ,大约相当于酒精 25g,啤酒1瓶(约600ml)或者50的白酒1.0两。女性不超过15g,孕妇不饮酒。节假日或亲友聚会等无法回避饮酒的场合则饮葡萄酒等低度酒 为宜。但是，如果已患有心血管病则一定要戒酒。习惯性大量饮酒者，在节制饮酒后大约2周可看到明显的降压效果。(4)增加身体活动：身体活动不足或者静坐时间过长是高血压发生、发展的重要危险因素。高血压患 者开始增加

13、身体活动之前，应在医师指导下，完成系统的运动风险、体适能等方面的筛查与评估，从而拟 定可行的个体化的运动计划和运动处方。身体活动强度、时间、频率、活动量等应量力而行、逐渐达标。高血压患者的有氧运动宜每周57天，每次10分钟，逐渐增加达到 30分钟。以中低强度为主(RPE量表的810,感觉有体力付出，或微微出汗、运动后10分钟内呼吸心率恢复平稳)。具体类型以大肌肉群参与的运动、动作较为舒缓的为主，如气功、太极拳、医疗体操、步行、健身跑、有氧舞蹈、游泳、娱 乐性球类运动、郊游、钓鱼等。抗阻运动每周 2-3天，强度中低水平避免用力憋气。柔韧练习、平衡练习 等功能锻炼宜每周 23次。另外，注意日常生活

14、少静多动，减少久坐不动时间。运动量要逐渐增加，运动强度应从轻度开始，逐 渐加大，运动时间也应逐渐延长，安静时血压未能很好控制或超过180/110mmHg的患者暂时禁止中度及以上的运动。(5)管理体重：超重和肥胖是已经确认的高血压重要的危险因素，肥胖通过增加全身血管床面积和心脏负担，引起胰岛素抵抗进而引起高血压，尤其是腹型肥胖。减少体重还可以增强降压药的降压作用。W血压患者应将体重控制在正常范围(18.5kg/m 2WBMI24kg/m2),男性腰围应控制在 90cm之内，女性应控制在85cm之内。如果高血压患者体重超出正常范围，应积极管理体重。饮食过量和缺乏身体活动是造成超重和肥胖的主要原因，

15、管理体重的中心环节就是减少饮食能量摄入和增加身体活动量。首先应该解决摄入过量的问题,应该对本人的饮食习惯进行详细调查，发现问题，如吃零食过多、吃夜宵、喜欢吃肥肉和甜食、吃饭速度快、吃饭过饱等，这些习惯均能导致摄入过量。其次， 应该在家中备有体重计，养成经常测量体重的习惯，这样可以在体重增加早期敏感地被观测到，进而通过 增加身体活动量来减少体重。在进行身体活动指导时，推荐每周至少5天、每天大约60分钟、每周300分钟的中等强度或 150分钟高强度有氧运动，建议循序渐进逐渐达标，日常生活中少静多动。鼓励参加多种形式的有氧运动，体重过 重时，可以酌情参加负重小的运动，如游泳。中等强度抗阻运动每周 2

16、3次，每周对每个大肌肉群训练 23天，并且同一肌群的练习时间应至少间隔48小时。柔韧性练习至少每周23天，缓慢拉伸大肌肉群，静力拉伸保持1030秒。急速减肥对身体造成过重负担，降低减肥者的生活质量，不容易坚持下去，易反 弹。减重目标的设计应切合实际，推荐 36个月 内减重 5唳 10%,大约每月 12kg 为宜。(6)高血压健康教育：通过健康教育，提高人群的高血压预防意识，例如告知和提倡35岁以上成人每年至少测量一次血压；提高高血压患者自我管理血压的技能和水平，积极改变不良的生活方式。增加管理对象的自我管理能 力。(7)保持良好的心理状态：人的心理状态和情绪与血压水平密切相关，工作、生活、学习

17、中导致的长 期紧张、焦虑、烦恼等不良情绪，以及生活的无规律，会导致血压的过分波动，容易引发高血压；高血压 患者若情绪长期不稳定，也会影响抗高血压药物的治疗效果，严重者可引发脑卒中或心肌梗死等并发症。健康管理师考试辅导健康危险因素干预因此，稳定情绪和保持平和的心态，避免不必要的精神紧张和情绪激动，尽量降低社会环境不良因素造成 的恶性刺激，对于高血压的预防和遏制其发展具有非常重要的意义。有高血压倾向的人应修身养性，陶冶 心情，保持良好的心理状态和情绪，养成良好的生活习惯，多参加一些富有情趣的体育和文化娱乐活动， 丰富自己的业余生活。.高血压患者的自我管理高血压管理成功的关键在于患者的自我管理能力的

18、提高，内容包括：对自己血压监测的能力、对自己血压评估的能力、对临床用药的作用及其副作用的简单了解、患者服用药物依从性的提高、患者掌握行为 矫正的基本技能、会选择健康合理的食物、能适当运动、戒烟限酒、自己能进行压力管理，了解寻求健康 知识的正常途径和就医能力等。.协调协调卫生保健服务是健康管理的重要内容，要为患者建立转诊和急诊通道，当病情需要转诊时，基层 医师要把握转诊的标准，为患者建立双向转诊的通道，为患者进一步到上级医院就诊提供方便，减少不必 要的重复检查，节省卫生经费。与患者沟通，医师和患者共同制订个体化的高血压防治计划、健康教育、 危险因素干预，连续观察患者病情及治疗依从性的变化，了解患

19、者的需求并及时向医师反馈患者的病情， 帮助患者提高自我疾病管理的能力以及寻求获得患者家庭和社会的支持等。（二）高血压的干预程序高血压的干预程序包括：筛查和确诊高血压患者、高血压患者的危险分层、制订干预计划、执行干预 计划、定时随访、评价管理工作和评价管理效果。.筛查和确诊高血压患者通常可以通过以下几种方法筛查高血压患者：从已建立的健康档案中找出需要管理的高血压患者，进行登记和核实，最好是将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，以便开展持续的管理服务；常规体检发现属于管理范围的高血压患者；常规门诊就诊的高血压患者；其他途径的筛查，如流行病学调查发现的高血压患者。.高血压患者的危险度分层为确定

20、随访的频率、干预的方式和干预的强度，将人力、物力用在危险度高、自我管理意识差的人群 上，应将预备管理的高血压患者按照血压水平、伴随危险因素和并发症情况进行分层。确定高血压患者个 体危险（情感和心理、功能状况、社会工作和支持系统、经济状况、环境、健康行为和知识、病史、医疗 状况、疾病过程等），将高血压危险程度进行分层（详见实习部分表2）,影响高血压患者危险分层的相关因素见表4-2。表4-2影响高血压患者危险分层的因素心血管危险因素靶器官损害伴发临床疾病高血压（13级）男性55岁；女性65岁吸烟或被动吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.811.0mmol/L ）和（或）空腹血糖异常（6.16.9mmol

21、/L ）血脂异常TO 5.7mmol/L （ 220mg/dl ）或 ,DL-O 3.6mmol/L左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyon 电压 3.8mV 或 Cornell 乘积 244mV ms超声心动图 LVMI：男115g/m2,女一.2 95g/m颈动脉超声IMT 0.9mm或动脉粥 样斑块颈-股动脉脉搏波速度 12m/s （* 选择使用）踝/臂血压指数0.9 （*选择使用）脑血管病 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛冠状动脉血运重建 慢性心力衰竭 心房颤动(140mg/d)或 HDL-C1.0mmol/L (40mg/dl ),早发心血管病家族

22、史(一级亲属发病年龄 28kg/m2)图同型半胱氨酸血症 O 15 d mol/L )估算的肾小球滤过率降低eGFR3059ml/ (min 1.73m2) 或血清肌酎轻度升高：男性115133科mol/L (1.31.5mg/dl ),女性107124科mol/L (1.21.4me/dl )微量白蛋白尿：30300mg/24h或白蛋白/肌酎比： 30mg/g(3.5mg/mmol)肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损包括 2eGFR 7.0mmol/L (126mg/dl )餐后血糖： 11.1mmol/L(200mg/dl )己治疗但未控制：糖化血红蛋白：(HbAc) 6.5%注：TG总胆固醇；

23、LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇；HDL-G高密度脂蛋白胆固醇；LVMI:左心室重量健康管理师考试辅导健康危险因素干预指数；IMT:颈动脉内膜中层厚度；BMI:体质指数.制订干预计划针对每个高血压患者的实际情况，在该患者的共同参与下逐步设立小的具体的目标，最终到达总目标。 目标设立要具有可行性，要求十分具体、清楚、可操作。一次不要设立太多目标。每个高血压患者的问题 可能各不相同，有些患者是经常忘记服用降压药物，有些高血压患者是没有严格进行生活方式管理。.执行干预计划、定时随访对高血压管理患者定时随访的内容包括健康教育、改善临床用药依从性、健康行为生活方式的建立与 维持，如患者是否减少钠盐摄入量、

24、是否戒烟等。方法：常见的干预方法有电话咨询指导、邮寄健康教育资料或上网阅读或上门家访。低危组的管理对 象可采用邮寄健康教育的文字材料或发送邮寄的干预方式，这种方式成本最低，但效果也较差。多数高血 压患者的管理采用电话干预(包括短信通知)，电话干预的成本中等，效率高，干预效果中等。采用电话 干预每个对象大约占时 20分钟。上门家访的方式成本高，但干预效果好。由于这种方式很费人力、物力, 建议仅用于行动困难的老年人、残疾患者或有非常困难的家庭。.高血压管理的评价指标(1)高血压(以社区为例)管理的工作指标1)社区高血压患者建档情况建档百分比=(社区建立高血压患者管理档案的人数)/ (社区已知的高血

25、压患者数)X 100%2)高血压随访管理覆盖情况健康管理师考试辅导健康危险因素干预管理百分比=（遵循高血压患者管理流程的患者数）/ （社区实际高血压患者总人数）X 100%3）高血压患者治疗情况治疗百分比=（每年在社区接受治疗的高血压患者人数）/ （当年社区中全部高血压患者人数）x 100%规范治疗百分比=（每年社区能按照医嘱接受规范治疗的高血压患者人数）/ （当年社区中全部高血压患者人数）x 100%4）双向转诊执行情况转出百分比=（社区医院符合转出标准且转出的高血压患者数）/ （社区医院符合转出标淮的高血压患者数）X 100%转回百分比=（综合医院符合转回标准且转回的高血压患者数）/ （综

26、合医院符合转回标准的高血压患者数）X 100%（2）高血压管理的效果指标1）高血压及其防治知识知晓情况社区人群中高血压知晓率=（社区中了解高血压防治知识的被调查人数）/ （社区中被调查的总人数）X100%高血压患者中高血压知晓率=（被调查者知道自己患高血压的人数）/（社区中被调查的高血压患者总数）X 100%2）高血压控制情况高血压控制率=（社区内血压控制优良和尚可的高血压患者人数）/ （社区内高血压患者总数）X100%五、高血压干预的评估主要评估高血压干预的近期效果和远期效果，包括高血压干预个体或群体的年度评估和阶段性（周期为35年）评估。（一）个体高血压干预的效果评估规范接受药物治疗的情况

27、、不良生活方式改变情况、自我控制血压相关技能掌握情况等。每个健康管理年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良共3个等级。优良： 全年累计有 9个月以上的时间血压记录在 140/90mmHg以下。尚可： 全年有 69 个月 的时间血压记录在 140/90mmHg以下。不良： 全年有不足 6 个月的时间血压记录在 140/90mmHg以下。（二）群体高血压干预的效果评估.被管理（如某社区）人群高血压知晓率、高血压防治相关知识的知晓情况。.被管理人群中高血压患者降压达标和未达标比例。.被管理人群心脑血管病发病、致残和死亡信息，以及卫生经济学评价。（三）高血压生活方式

28、干预的效果评估在开展生活方式干预之后的一定期间，应其实际效果进行评估，一般以2个月为宜,因为无论是营养与膳食指导或是身体活动指导，2个月都应该显示其健康效应，这时一方面应询问管理对象生活习惯的改善情况，另一方面检查其血压、血脂、血糖、体重的变化，并与第一次相关检查结果进行比较分析，总结 成功的经验和教训，修正干预计划和指导方法，继续下一步的健康管理。要强调的是，即使管理对象仅有 较小的改变（生活方式或体检指标），也要充分予以肯定并加大鼓励，以使管理对象坚持下去，取得更大 的健康效应。学习单元2糖尿病的干预【学习目标】.了解糖尿病干预健康教育的相关知识。健康管理师考试辅导健康危险因素干预.熟悉糖

29、尿病的干预原则和干预程序。.掌握糖尿病干预的策略和方法，以及干预效果的评估方法和指标。【知识要求】一、糖尿病干预健康教育知识要点根据2012年全国居民营养与健康状况抽样调查结果，全国18岁及以上成年人糖尿病患病率为9.7%。20072008年，在中华医学会糖尿病学分会的组织下，在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。在20岁以上的成人中，年龄标准化的糖尿病患病率为9.7%,而糖尿病前期空腹血糖受损（IFG）,或糖耐量低减（IGT）的比例更高达15.5%,中国成人糖尿病患者总数达9240万，糖尿病前期总数达 14820万，相当于每4个成年人中就有1个高血糖状态者，城市人群糖尿病患病率高于农村

30、。更为严重的是，我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。长期的血糖控制不佳的糖尿病患者可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾和神经损害或器官功能不全，导致残疾或者 早亡。国内外成功经验表明，控制血糖可以降低和延缓糖尿病、肾病、眼病和死亡的发生，是重要的有效 防治手段。根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病4个大类。其中2型糖尿病占全部糖尿病的 90%- 95%不同类型糖尿病患者的健康管理内容和预后 是不同的，典型的1型糖尿病发病年龄较轻，随病程延长，其发生糖尿病微血管并发症较常见；临床上最 常见的2型糖尿病早期可

31、能出现大血管并发症，如高血压、冠心病或脑卒中，微血管并发症出现较晚；特 殊类型糖尿病患者中有些人在基本病因消除后可痊愈；许多妊娠糖尿病患者产后糖尿病可消失，但仍是糖 尿病的高危人群。限于目前的医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关 注。糖尿病的根本病因是多种遗传基因和多种不良生活方式和习惯相互作用后，胰岛素分泌不足或胰岛素 在体内利用不足，导致血糖浓度增加，最终引起大血管病变、微血管病变以及神经病变。糖尿病的危害主 要在于长期的高血糖损害血管系统，导致全身血管老化，由此引起一系列的病变。因此，可以通过调整生 活方式延缓糖尿病的早发，以及预防改善糖尿病的严

32、重并发症。二、糖尿病的干预原则糖尿病的干预侧重于疾病管理的策略，具体干预原则包括下面几个方面。（一）个体化根据糖尿病患者病情确定分类管理水平，同时考虑患者的个人需求、心理及家庭等因素，制订个体化 的健康管理计划。（二）综合性干预和管理应包括：非药物治疗、药物治疗、糖尿病相关指标和并发症监测、健康教育、糖尿病患者 自我管理及支持等综合性措施。（三）连续性以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合糖尿病患者日常自我管理，组成对患者的 连续、动态管理。（四）参与性开发糖尿病患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为糖尿病患者提供健康咨询和健康指导。 （五）及时性定期为糖尿病患者进行病情

33、、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。、糖尿病干预的目标人群健康管理师考试辅导健康危险因素干预一般人群、糖尿病患者及糖尿病高危人群（表4-3 ）。表4-3符合下列任意一项者即为糖尿病高危人群糖尿病前期（IFG和IGtT有糖尿病家族史（双亲或同丽患有糖尿病）肥胖和超重者（BMIR24kg/m2）,男性腰围R 90cm,女性月围R 85cm妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿（出生体重仁4kg）的妇女高血压患者（血压/ 140/90mmHg和（或）心脑血管病变者高密度脂蛋白胆固醇降低 W0.9mmol/L （35mg/dl ）和（或）高甘油三酯口 2.22mmol/L （20

34、0mg/dl ）者年龄在 40岁 以上，且常年身体活动不足者有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者BMIR 30kg/m2的多囊卵巢综合征患者严重精神病和（或）长期接受抗抑郁药物治疗者注：选自慢性病社区综合防治系列丛书糖尿病社区综合防治方案建议对高危人群每年检测1次空腹血糖和（或）进行口服葡萄糖耐量试验（ OGTT ;高血压患者每年检测1次空腹血糖和（或）进行OGTT 45岁以上血糖控制正常者 3年后复查。糖尿病前期人群是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5%10.0%的IGT患者进展为 2型糖尿病。四、糖尿病的干预策略和步骤（一）糖尿病的干预策略糖尿病的干预采用糖尿病教育与自我管理和糖尿病患

35、者的随访管理相结合、药物治疗和非药物治疗相 结合的策略。.糖尿病教育和自我管理（1）糖尿病教育：每位糖尿病患者一旦诊断就必须接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂、小组式 教育或个体化的饮食和运动指导，后两者的针对性更强。这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行 的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症而需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指 导是必不可少的。糖尿病教育的形式包括定期开设教育课程。最好的糖尿病管理是团队式管理，糖尿病管理团队的主要 成员应包括：执业医师基层医师和（或）专科医师、糖尿病教育者（教育护士）、营养师、运动康复 师、患者及家属。必要时还可以增加眼科医师、心血

36、管医师、肾病医师、血管外科医师、产科医师和心理 学医师等。（2）自我管理：自我管理是指在专业人员（健康管理师）的协助下，患者承担一定的预防性与治疗性 的管理任务。糖尿病自我管理的内容和要求：培养和建立糖尿病患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念。提高糖尿病患者对治疗和随访管理的依从能力。了解糖尿病目前的治疗方案和随访计划的内容及重要性。了解糖尿病药物治疗的一般知识，掌握胰岛素注射技能和注意事项。了解糖尿病非药物治疗的一般知识，掌握糖尿病饮食、运动干预的技能和注意事项。了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义。了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需求的具体情况，恰当选择医 疗机构。了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力。健康管理师考试辅导健康危险因素干预掌握糖尿病及其并发症的病因、发展过程和危险因素的知识。掌握自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力。掌握急性并发症的征兆、学会紧急救护的求助和基本处理方法。（3）自我血糖监测：自我血糖监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。指尖毛细血管血糖检测是