乳腺外科知识总结

1、乳腺外科一、本章基本概念：Cooper韧带：乳腺腺叶间有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层， 称Cooper韧带.酒窝征：当乳腺癌侵及Cooper韧带时，纤维组织增生，韧带缩短，牵引皮肤向内凹陷，称为酒窝征，是乳腺癌早期常有的一个体征。炎性乳腺癌(inflammatory breast carcinoma):炎性乳腺癌并不多见，特点是发展迅速、预 后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发 红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。乳头湿疹样乳腺癌(Pagets carcinoma of the breast):少见，恶性程度低，发展慢。孚L头有

2、 痰痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆 盖黄褐色鳞屑样痴皮。部分病例于乳晕区可们及肿块。较晚发生腋淋巴结转移。橘皮样变：皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤毛囊处与皮下组织紧密连接，皮肤水肿时毛囊处形成许多点状小孔，使皮肤呈“桔皮样”改变。浆细胞性乳腺炎：是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈桔皮样改变。40%病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。前哨淋巴结sentinel lymph node :实际上肿瘤向远处转移总是有一个淋巴结首先

3、受到癌细 胞的转移，称之为前哨淋巴结。 乳腺癌时该淋巴结已有转移表明腋淋巴结也有转移，在该淋巴结阴性时，那么其他淋巴结又转移的可能性小于3%。前哨淋巴结活检时证明该淋巴结有转移时则进一步做腋淋巴结清扫，如该淋巴结无转移则可不必施行淋巴结清扫术。隐性乳腺癌：隐性乳腺癌是指乳房内未扪及肿块，而已有腋淋巴结转移或其他部位远处转移的乳腺癌。原发癌病灶常很小，往往位于乳腺外上方及尾部，临床不易察觉。腋淋巴结病 理检查、激素受体测定、乳腺摄片有助于明确诊断。前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy)。乳腺癌前哨淋巴结指接受乳腺癌引流的第一枚淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检。根

4、据前哨淋巴结的病理结果预测腋淋巴结是否有肿瘤转移，对腋淋巴结阴性的乳腺癌病人可不作腋淋巴结清扫。乳腺癌易感基因 (breast cancer susceptibility gene , BRCA在家族性乳腺癌发生的过程中起 到重要作用，突变基因可以常染色体显性遗传方式传给子代，目前研究最多的是BRCA1和BRCA2基因。BRCA1和BRCA2是与家族性乳腺癌发病密切相关的两个基因，研究认为，两 基因突变可以导致家族性、早发性、双侧性乳腺癌的发生。.乳腺癌根治术(radical mastectomy)手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下 淋巴结的整块切除。.乳腺癌扩大根治术(exte

5、nsive radical mastectomy)即在上述清除腋下、 腋中、腋下三组淋巴 结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结(即胸骨旁淋巴结)。.全乳房切除术(total mastectomy)手术范围必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。 该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。.保留乳房的乳腺癌切除术 (lumpectomy and axillary dissection)手术包括完整切除肿块及腋 淋巴结清扫。适合于临床I期、II期的乳腺癌患者，且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者。原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1-2 cm的组织及胸大肌筋膜。确保标本

6、的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗、化疗等二、基本知识点(略)三、主要简答及问答隐性乳腺癌的诊治乳腺癌的手术方式和适应证乳腺癌化疗方案的选择和适应证乳腺癌内分泌治疗5.保乳手术的适应证第一章：乳腺的临床解剖（了解）【乳腺的基本解剖】成年妇女乳房位于胸大肌浅面，约在第2和第6肋骨水平之间，内侧近胸骨缘，外侧达腋前线。腺体有向腋窝角状突出称为乳腺尾部。除乳晕周围外，整个乳腺周围有一层脂肪组织包绕，乳腺及周围组织又位于浅筋膜内，浅筋膜分成前后两叶将其包裹，浅筋膜前层与皮肤紧密相连，深层则大部附于胸肌筋膜的浅面，在乳腺基底与胸肌筋膜间有一潜在间隙。乳房腺体具有15-20个腺叶，以乳头为中心，呈放射

7、状排列。上连浅筋膜浅层.下连浅筋膜深层，在腺叶间垂直行走的纤维束. 称cooper韧带或称为乳房悬韧带 suspensory ligaments of breast。 对乳房起支持和固定作用。当乳腺癌侵及此韧带时，纤维组织增生，韧带缩短，牵引皮肤向 内凹陷，称为酒窝征，是乳腺癌早期常有的一个体征。【乳腺外科的局部和邻近解剖】.背阔肌latissimus dorsi muscle :为全身最大的扁肌，位于背的下半部及胸的后外侧，以腱 膜起自6个胸椎的棘突，全部腰椎的棘突、舐正中崎及骼崎后部等处，肌束向外上方集中， 以扁腱止于肱骨小结节崎。作用是使肱骨内收、旋内和后伸。主要受胸背神经支配。.前锯肌

8、serratus anterior muscle :为一宽大的扁肌， 位于胸廓侧壁，以数个肌齿起自上八个 或九个肋骨，肌束斜向后上内，经肩胛骨的前方，止于肩胛骨的内侧缘和下角。主要作用是拉肩胛骨向前。当此肌瘫痪，肩胛骨下角离开胸廓而突出于皮下时称为翼状肩。此时不能完全上举臂或作向前推的动作。前锯肌主要受胸长神经支配。.胸大肌pectoralis major ：覆盖于胸廓前壁的大部，起自锁骨的内侧半、胸骨和第1-6肋软骨等处，各部肌束集合向外，以扁腱止于肱骨大结节崎，作用是使肩关节内收、旋内和前屈。.胸小肌pectoralis minor ：位于胸大肌深面，呈三角形，起自第 3-5肋软骨，止于肩

9、胛骨的 喙突。作用是拉肩胛骨向前下方。.胸大肌前面的深筋膜与乳腺体后面的包膜之间为乳腺后间隙，内有一层疏松的结缔组织， 但无大血管存在，有利于隆胸术时将假体（如硅胶等）植入，使乳房隆起。有时也可将假体 植入胸大肌后面的深筋膜与胸小肌之间的胸大肌后间隙。.乳房的动脉供应：乳房内侧部的动脉来自胸廓内动脉穿经第3-6肋间隙的穿支。乳房外侧部的动脉有以下来源：胸肩峰动脉穿胸小肌、胸大肌的分支，分布于乳腺深部； 第3-7肋间后动脉的外侧皮支，分布到乳房外侧。供应乳房的动脉皆来自上方和两侧，切开 乳房时应尽可能低于乳头做切口。乳房内外侧的动脉分支，在乳房内形成 3-4层吻合，在乳 头周围形成动脉环，这种血

10、管分布方式有利于哺乳期血液循环的通畅。胸廓内动脉internal thoracic artery :为锁骨下动脉第一段分支，沿胸骨外侧缘下行。.乳房浅静脉大部分向内侧汇集至胸骨两侧，穿过胸壁注入本侧胸廓内静脉，少部分浅静脉 与对侧浅静脉吻合，或向上方汇入颈前静脉。乳房深部静脉与同名动脉动脉伴行，分别回流至胸廓内静脉、腋静脉、肋间后静脉。乳房的静脉经肋间后静脉与椎外侧静脉丛形成吻合， 由于椎外侧静脉丛的静脉压较低，又无瓣膜，一旦乳腺癌细胞侵入肋间后静脉，就有可能经椎外侧静脉丛扩散到椎骨及附近组织。胸廓内静脉internal thoracic veins：通常每侧为两条，在第三肋间隙汇合后，右侧注

11、入右头 臂静脉与上腔静脉交角处，左侧汇入左头臂静脉。.乳房的淋巴网非常丰富。腺体内各小叶间有着稠密微纫的淋巴网。除乳头、乳晕和腺体 中部的小部分淋巴管汇集形成乳晕下淋巴丛外，极大部分的腺体内淋巴管部汇集到胸大肌筋膜，形成深筋膜淋巴丛。乳腺癌主要经淋巴途径扩散转移。乳房的淋巴输出有四个途径：腋窝途径：约75%的乳腺淋巴回流沿胸大肌外缘流向腋淋巴结，（亦可分为胸小肌外缘以下为下群，胸小肌后方外中群，胸小肌内侧缘以上为上群），继而达锁骨下淋巴结，这是其主要的途径。在这外侧的途径上有 20-30个淋巴结存在。再从锁骨下淋巴结流向锁骨上淋巴 结。但亦有少量淋巴（多来自乳房上部）流向胸大、小肌间淋巴结（R

12、otter淋巴结）.直接到达锁 骨下淋巴结。内乳途径：约25%淋巴侈来自乳房中央区和内侧）沿肋间隙流向胸骨旁淋巴结（内乳淋巴 结，内乳淋巴结分布在第 1-6肋间隙乳内动静脉周围，以第 1-3肋间隙多见）.继而直接或 经胸导管（或右淋巴导管）进入静脉。乳房深部淋巴网还沿腹直肌鞘和镰状韧带通向横膈和肝脏乳房皮肤淋巴网可沿皮下淋巴管到对侧乳房、腋窝及两侧腹股沟淋巴结。第二章：急性乳腺炎 Acute mastitis急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染。多因金黄色葡萄球菌感染所致，少数为链球菌感染所致。多见于产后哺乳的初产妇。【病因】乳汁淤积；细菌入侵：乳头有破损或皱裂使细菌沿淋巴管入侵，沿管蔓延到腺叶或

13、小叶间的脂肪、纤维组织引起蜂窝织炎，是急性乳腺炎的主要感染途径；致病菌直接侵入乳管， 上行到腺小叶。金黄色葡萄球菌常常引起深部脓肿，而链球菌感染往往引起弥漫性蜂窝织炎。【诊断依据】.病史：产后哺乳的初产妇。.临床表现：症状：病人感乳房疼痛，可有寒战、高热、脉快。体征：患侧乳房体积增 大，局部变硬，乳房局部红肿发热；有压痛及搏动性疼痛，如短期内局部变软，说明已有脓 肿形成，需要切开引流；常有患侧淋巴结肿大、压痛；辅助检查：WBC明显增高【治疗原则】基本治疗原则是消除感染、排空乳汁。早期乳腺炎时患侧乳腺停止哺乳，同时用吸乳器吸出乳汁，用乳罩托起乳房，局部用热敷或鱼石脂油膏外敷。全身应用抗生素：早期

14、成蜂窝织炎表现而脓肿未形成时应用抗菌药治疗。抗生素治疗应持续5-7天。未停止哺乳者以青霉素或头抱类为首选，病人对青霉素过敏时选用红霉素（应用 青霉素、头抱类，红霉素比较安全）。炎症早期注射含有100万u青霉素的等渗盐水 10-20ml于炎症灶四周，每6小时一次能促使 炎症灶消退。治疗后病情无改善则应反复穿刺以证明脓肿是否形成，脓肿形成后主要治疗措施是脓肿切开引流。应作放射状切口，避免乳管损伤引起乳痿，在乳晕下脓肿应沿乳晕边缘做弧形切口。 深部脓肿或乳房后脓肿也可沿乳房下缘做弧形切口，在乳腺后间隙与胸肌筋膜间分离，直达脓腔，此种切口便于引流， 不易损伤乳管。脓腔较大时可在脓腔最低部位另作切口做对

15、口引 流。脓腔引流用乳胶片效果最好。一般健侧不停止哺乳，患侧用吸乳器排空乳汁， 局部热敷。若感染较严重或并发乳痿应停止哺乳。退奶可选用苯甲酸雌二醇4mg im Bid 2-3天（肝功能正常时使用），当肝功能异常时，可选用生麦芽100g 水煎服。澳隐亭1.25mg PO q12h 服7-14天或乙烯雌酚1mgQ8h共2-3天（用于退乳两者择一）注意：新生儿脐带脱落后，乳房稍肿大质较硬，并有少量略呈黄色的乳样液体自乳头流出，一般不需处理，切忌强行挤出乳汁。【预防】哺乳前期及哺乳期保持双侧乳头清洁，如有乳头内缩者，应将乳头轻轻挤出后清洗干净。在哺乳前后可用 3%硼酸水洗净乳头。定时哺乳，每次哺乳后将

16、乳汁吸净。如有乳头破 损或皱裂应暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁，待伤口愈合后再行哺乳。乳腺脓肿切开引流术（切排术）【手术指征】乳头或乳腺组织的急性炎症已形成脓肿并出现波动感。乳房的深部脓肿，经超声证实或穿刺抽出脓液.乳房血肿或结核继发混合感染第三章：孚L腺结核 breast tuberculosis【病因】大多数继发于肺结核或肠系膜淋巴结结核的血源性播散。或由邻近结核病灶经淋巴管逆行播散或直接蔓延而来。【诊断】早期乳腺结核的诊断比较困难，常需经活检明确；形成痿管或窦道后诊断并不困难。【治疗】全身抗结核治疗；注意休息；加强营养。如病灶较局限可切除病灶，一般应避免切除乳房。如果病灶较大时才可做全乳房切

17、除术。第四章：乳腺囊性增生病 breast cystic hyperplasia本病也称慢性囊性乳腺病，简称乳腺病（ mastopathy ）本病的特点为乳腺组成成分的增生， 在结构、数量及组织形态上表现出异常，故称为乳腺囊性增生病或乳腺结构不良症。【病因】本病常见于 30-50岁妇女，与卵巢功能失调有关。本病系内分泌障碍性增生病。 体内女性激素代谢障碍， 雌孕激素比例失调， 孕酮分泌减少，雌激素分泌量相对增多， 是乳 腺实质增生过度，复旧不全部分乳腺组织实质成分中女性激素受体的质、量异常。【诊断依据】1.临床表现：多见中年妇女；症状：一侧或两侧乳房胀痛，可累及到肩部、上肢或胸背 部，疼痛与月

18、经周期有关，往往在月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失。体征：一侧 或双侧乳腺有弥漫性增厚，肿块呈颗粒状，结节状或片状，质韧而不硬，增厚区与周围乳腺 分界不明显。腋淋巴结不肿大，病灶位于乳房外上方较多。少数病人有乳头溢液（棕色、浆 液性或血性）。本病与乳腺癌可同时存在。单纯性的囊性增生病很少恶变，如果伴有上皮 的不典型增生，特别是重度者，则恶变的可能性较大，属于癌前期病变。【治疗原则】绝大部分可用非手术治疗：乳房疼痛较剧烈时可用乳罩托起乳房。对症治疗可用中药调理。本病目前无特效治疗如诊断明确，症状轻微的患者可无需特殊治疗，密切观察即可，内分泌治疗不宜常规使用，仅在疼痛较重而影响工作和生活时才考

19、虑应用。对于局限性乳腺囊性增生病应在月经后一周至10天内复查。疑有恶变者手术治疗，局部区段切除并行病检，如发现上皮细胞显著增生成异型化则以乳房单纯切除术为妥，如发现恶变应按乳腺癌处理。第五章：乳管扩张症其基本病变是导管扩张，常合并有乳管炎，常见 30-50岁妇女诊断要点症状乳头溢液多为浆液性或水性溢出液，也可为浓性或血性溢出液，少数患者可合并肿块，多位于乳晕深部或乳晕周围体征溢出液和肿块辅助检查，乳管镜，乳腺导管造影术治疗：1.一般治疗，症状轻微或乳头溢出液较少的患者无需特殊治疗，密切观察2药物治疗，主要针对乳管扩张症合并乳管炎的患者可于溢出液乳管内注药消炎治疗（庆大 霉素8万U地塞米松10m

20、g乳管内注射，可与多次重复注入）3手术治疗（1反复治疗无明显好转者（2乳头溢液合并有乳晕处肿块者（3血性溢液者第六章：浆细胞性乳腺炎 plasma cellular mastitis由于乳晕下导管阻塞，引起导管扩张，管壁上皮萎缩，管内积聚的类脂质及上皮细胞碎屑腐 蚀管壁后，在管壁周围的脂肪组织内可见有片状的浆细胞浸润。浆细胞性乳腺炎在发展的不同阶段还有不同的命名，如乳腺导管扩张症、粉刺性乳腺炎、化学性乳腺炎。本病常见于绝 经前后，病程较长，可反复发作。早期可有一侧或双侧乳头浆液性排液，有时在乳头及乳晕 下形成边界不清的小结节。病变发展时局部可出现红肿、痛等症状，并在乳晕周围及乳腺实质内出现肿块

21、，亦可出现皮肤粘连、 乳头回缩、局部水肿及腋窝淋巴结肿大等征象，易误诊 为乳腺癌。有时逐步软化形成脓肿，穿破后形成久不愈合的痿管。在乳头排液时可以做手术 切除扩张的导管。局部炎症明显时可以应用抗生素治疗，避免切开引流。脓肿形成后常自行穿破形成痿管，可经久不愈。此时应作手术治疗，切除痿管及周围组织。第七章：男子乳房发育症 病因：1多发生在青春期，与先天性睾丸发育不全有关2肝功能障碍（肝硬化或肝炎），由于自睾丸肾上腺皮质产生的雌激素在肝内的失活过程发 生障碍，雌激素的量相对的增多，因而引起乳房发育。3继发于炎症外伤后睾丸萎缩，睾丸恶性肿瘤，肾上腺皮质肿瘤。4长期用安体舒通，异烟肿，洋地黄等，尤其在

22、前列腺癌的老年病人长期应用雌激素治疗后， 也常见有乳房肥大。第八章：乳腺肿瘤第一节：乳房纤维腺瘤 fibroadenoma【病因】小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常升高。 纤维腺瘤发生于卵巢功能期， 与体内 雌激素水平增高有关。纤维腺瘤直径超过 7cm为巨纤维腺瘤 giant fibroadenoma 。纤维腺瘤 很少发生恶变。但巨纤维腺瘤可恶变成分叶状肿瘤。 纤维腺瘤虽为良性肿瘤，但还应手术切 除，并进行病检。【诊断】临床表现好发于乳房外上象限的肿块，75%为单发，除肿块外无明显自觉症状，肿块增大缓慢，质韧（似硬橡皮球的弹性感），表面光滑易于推动，触之无压痛。肿块大小不受月经周期影响。高发年

23、龄20-25岁；辅助检查；注意 40岁以后妇女不要轻易诊断为纤维腺瘤，必需排出恶性可能；纤维腺瘤癌变可能性很小，但有肉瘤变的可能，唯一有 效地治疗方法是手术切除。【治疗原则】手术切除。应将肿瘤连同包膜整块切除以周围包裹少量正常乳腺组织为宜，肿块必须常规做病理检查。（若切开包膜后肿瘤脱壳而出则不必切除包膜。否则连包膜一起切除）。肿瘤切除后一般不主张缝合乳腺组织，因为缝合所形成的包块日后很难与肿瘤鉴别。注意肿瘤较小而应用局麻注射后常使肿瘤不易扪及，因此最好在肋间神经阻滞下手术。在妊娠前或妊娠后发现的纤维腺瘤一般都应手术切除。第二节：乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤多见于经产妇。 75%病例发生在大乳管

24、近乳头的壶腹部，瘤体很小，带 蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管， 故易出血。发生于中小乳管的乳头状瘤常位于乳房周围 区域。临床特点一般无自觉症状，常因乳头溢液污染内衣而引起注意。治疗：以手术为主，对单发的乳管内乳头状瘤应切除病变的乳管系统。对年龄较大、乳管上皮增生活跃或间变者，可行单纯乳房切除术。乳管内乳头状瘤一般属良性， 恶变率为6%-8%。 尤其对起源于小乳管的乳头状瘤应警惕其恶变的可能。第三节：孚L房肉瘤 （breast sarcoma）乳房肉瘤（breast sarcoma）是较少见的恶性肿瘤， 包括中胚叶结缔组织来源的间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等。另外还有一种不同于一般肉瘤

25、的肿瘤，是以良性上皮成分和富于细胞的间质成分组成，因其个体标本上常出现裂隙而称作分叶状肿瘤，可分为良性及恶性。良性者称为分叶状纤维腺瘤（phylloides fibroadenoma）;恶性者称作叶状囊肉瘤 （cystosarcoma phylloides）,其上皮成分可表现为良胜增生，而间质成分则有明显核分裂及异 形性。腋淋巴结转移很少见，而以肺、纵隔和骨转移为主。治疗以单纯乳房切除即可，但如有胸肌筋膜侵犯时，也应一并切除。放疗或化疗的效果尚难 评价。第四节：乳腺癌综述（考试重点章节）.乳房的淋巴网甚为丰富，其淋巴液输出有四个途径：乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁

26、骨下淋巴结。 部分乳房上部淋巴液可流向胸大、小肌间淋巴结，直接到达锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结后，淋巴液继续流向锁骨上淋巴结。部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（在第1, 2, 3肋间比较恒定存在，沿胸廓内血管分布）。两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。 乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。.乳腺癌的危险因素：尽管绝大多数乳腺癌的病因尚未明确，但该病的许多危险因素已被确 认。这些危险因素包括：女性性别、年龄增大、家族中有年轻时患乳腺癌的情况、月经初潮 早、绝经晚、生育第一胎的年龄过大、长期的激素替代治疗、既往接受过胸壁放疗、良性增 生性乳腺疾病

27、和诸如BRCA1/2等基因的突变。不过，除了性别和年龄增大以外，其余危险因素只与少数乳腺癌有关。乳腺是多种内分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳素等，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。乳腺的增生异常限于小叶和导管上皮。小叶或导管上皮的增生性病变包括多种形式，包括增生、非典型增生、原位癌和浸润癌。大约 85%-90%的浸润性癌起源于导管。浸润性导管癌中 包括几类不常见的乳腺癌类型，例如胶样或粘液癌、腺样囊性癌和小管癌，这些癌症具有较好的自然病程。.【乳腺癌的分期】（重点内容，掌握）临床分期：现多数采用国际抗癌协会建议的T（原发癌瘤）、N（区域淋巴结卜M（远处车t移）分期法。Tx:原发

28、肿瘤无法评估；T0:没有原发肿瘤证据；Tis:原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌）；Tis （DCS ;导管原位癌Tis （LCIS ;小叶原位癌Tis （Pagets ）:乳头Pagets病，不伴有肿块。（注：伴有肿块的 Pagets病按肿瘤大小分 类。）T1肿瘤长径w 2cm； T2肿瘤长径大于2小于等于5; T3肿瘤长径大于5cm； T4不计大小，但侵及皮月或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳癌亦属之。 Nx:区域淋巴结无法评估（例如曾经切除）。N0:同侧腋窝无肿大淋巴结。N1:同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。（NCCN

29、2010指南中“或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移”N2a：同侧腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定N2b:仅临床上发现*同侧内乳淋巴结转移，而无腋窝淋巴结转移的临床证据N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移。同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或有临床上发现*同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移（NCCN201O）N3a同侧锁骨下淋巴结转移N3b同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c同侧锁骨上淋巴结转移* “临床上发现”的定义为：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检或肉

30、眼可见的病理异常。Mx远处转移无法评估；M0:无远处转移。M1:有远处转移。根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期：0 期:Tis N0 M0;I期:T1 N0 M0;肿瘤最大直径w 2cmTlmic微小浸润癌，最大直径w 0.1 cm （注意直径大小是一考点）Tla肿瘤最大直径0.1 cm,但w 0.5 cmTlb肿瘤最大直径0.5 cm,但w 1 cmTlc肿瘤最大直径l cm,但w 2 cmII 期:T0-1N1M0,T2N0-1M0,T3N0M0,（注意 II 期中淋巴结转移局限在 N0-N1;T0-T3）IIA 期：T0N1M0; T1N1M0; T2N0MO; IIB 期；T

31、2N1M0;T3N0M0.出期：T0-2N2M0 , T3N1-2M0, T4 任彳R； N M0 ,任何 T N3 M0;出 A 期:T0N2M0; T1N2M0;T2N2MO; T3N1,2M0;出 B 期:T4 N0 M0;T4N1M0; T4N2M0;IIIC期：任何T N3M0;（新版分期的变化）IV期:包才M1的任何TN以上分期以临床检查为依据，实际并不精确，还应结合术后病理检查结果进行校正。同时注意乳头Paget病乳房内扪及肿瘤者按肿瘤大小分类；胸壁侵犯是指肋骨、肋间肌、前锯肌， 不包括胸肌的侵犯；锁骨上淋巴结转移2002年UICC分期时将其列为 N3。同时要注意以下几点：（参考

32、NCCN指南2010中国版）外科学第七版教材中N3:定义为“有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移”。而NCCN2010存在三种情况。（考试中常考点为同侧锁骨上淋巴结转移为N3期。）【乳腺癌病理学分期】（了解内容）病理学分期（pN） apNx区域淋巴结无法评估（例如过去已切除，或未进行病理学检查）pN0 无组织学上区域淋巴结转移，没对孤立肿瘤细胞（ isolated tumor cell , ITC ）行进一步 检查pN11-3个腋窝淋巴结转移以及通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结微小转移，但临床上未发现（即影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）或临床体检未发现异常）pN2 4-9个腋窝淋巴结

33、转移；临床上发现*内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移。pN3 A10个腋窝淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移，或临床上发现*同侧内乳淋巴结转移， 同时有1个或更多腋窝淋巴结阳性； 或多于3个腋窝淋巴结转移同时临床上未发现内乳淋巴 结转移但镜下有微小转移；或同侧锁骨上淋巴结转移。【乳腺癌病理分型】.非浸润性癌：此型属早期，预后较好。导管内癌：癌细胞局限于导管内，未突破管壁基 底膜；小叶原位癌：发生于小叶内，癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜乳头Paget病：乳头或乳晕区表皮内散在或成巢的癌细胞（不伴浸润性的乳头湿疹样乳腺癌）.早期浸润癌：此型仍属早期，预后较好。导管癌早期浸润（癌细胞突破管壁基底膜，

34、开始向间质浸润）；小叶癌早期浸润（癌细胞突 破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。.浸润性特殊癌：乳头状癌；髓样癌伴大量淋巴细胞浸润；小管癌（高分化腺癌）；腺样囊性癌；黏液腺癌；大汗腺癌鳞状细胞癌乳头湿疹样癌。此型分化一般较高，预后尚好。4浸润性非特殊癌：（分化低，预后差，且是乳腺癌中的最常见类型占80%）浸润性小叶癌：小叶癌明显向小叶外浸润，易发生双侧癌。浸润性导管癌：导管癌明显向实质浸润，是乳腺癌中最常见的一种病理类型。硬癌：癌细胞排列成细条索，很少形成腺样结构，纤维间质成分占2/3以上，致密。单纯癌：介于硬癌与髓样癌之间，癌实质与纤维间质的比例接近。髓样癌：腺癌5.

35、其他罕见癌【组织病理学分级（G）所有浸润性乳腺癌（髓样癌除外）都应分级，推荐使用Nottingham 联合组织学分级（Nottingham Combined Histology Grade, Scarff-Bloom-Richardson 分级系统的 Elston-Ellis 修 正版）。肿瘤的分级由形态学特点决定（包括腺管形成的程度、细胞核的多形性以及核分裂 计数）。每项评分从1分（良好）至3分（差），然后将3类分数相加，评出 3个等级：3-5 分为l级，6-7分为2级，8-9分为3级。组织学分级（推荐使用 Nottingham联合组织学分级）Gx 不能判断分化程度G1综合评分为低分数（预后

36、好）G2 综合评分为中度分数（预后良）G3 综合评分为高分数（预后不良） 【转移途径】.局部扩散：沿导管和筋膜间隙蔓延继而侵及皮肤和cooper韧带。.淋巴转移：其主要途径有：癌细胞沿胸大肌外缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，然后侵入 锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结进而经胸导管（左侧）或右淋巴导管侵入静脉血流而像远处转移。癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达锁骨上淋巴结（此转移途径的原发灶多在乳房内侧和中央区；经交通淋巴管转移到对侧。.血行转移。可以早期发生，最常见的远处转移依次是肺、骨、肝。【乳腺癌铝靶片】2010年协和外科考察了乳腺癌毛刺征的病理基础 目前一般认为乳

37、房钥靶摄片是乳腺癌最有效的检出方法。乳腺铝靶X线检查包括毛刺征、分叶、透亮环、边缘模糊、钙化、异常血管征、大导管征等 影像学特点。毛刺征是铝靶X线诊断乳腺癌的重要指征之一。据文献报道毛刺征伴有钙化是 乳腺癌的重要X线征象。毛刺征的病理基础： 癌组织浸润形成毛刺， 镜下观察毛刺由癌组 织向外扩散形成，毛刺的根部主要以癌细胞为主；周围导管浸润形成毛刺，镜下观察与病变相邻的导管内可见癌细胞，受累导管增粗。在铝靶片上呈大导管征象；淋巴管浸润形成毛刺：镜下见病灶周围淋巴管扩张，淋巴管内见淋巴细胞及癌细胞，在铝靶片上呈细小且较多的毛刺征象。钙化也为乳腺癌的重要特征，有时是乳腺癌的唯一征象。镜下观察乳腺癌钙

38、 化多发生在乳腺导管内，因而为细小或分支状钙化。良性病变的钙化多发生在间质内，故钙化较大且呈点片状。钙化的形成对早期鉴别乳腺良恶性病变有着极为重要的价值。形成毛刺的原因是由于癌周的间质反应，癌瘤直接向外浸润扩展，或是癌周小梁结构向肿瘤方向牵拉等所致。它与恶性程度的关系仍然存在争议，毛刺征象意味着乳腺癌的侵袭力强，一般预后不佳。但也有学者认为，铝靶X线表现中有毛刺的乳腺癌易见于组织学级别较低者， 侵袭性更低。乳腺癌的鉴别诊断：纤维腺瘤：常见于青年妇女。40岁以后的妇女不要轻易诊断为纤维腺瘤，必须排除恶性肿瘤。乳腺囊性增生病：多见于中年妇女，特点是乳房胀痛，肿块可呈周期性，与月经周期有关。 浆细胞

39、性乳腺炎： 是乳腺组织的无菌性炎症， 炎性细胞中以浆细胞为主。 临床上60%呈急 性炎症表现，肿块大时皮肤可呈桔皮样改变。40%病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。 急性期应予抗炎治疗，炎症消退后若肿块仍存在， 则需手术切除，作包括周围部分正常乳腺组织的肿块切除术。乳腺结核：是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。乳腺癌的治疗：（乳腺专科医生应该在临床实践中掌握的基本知识，考试重点内容）乳腺癌的治疗手段包括对局部病灶进行手术治疗、放射治疗，或两者联合，以及对全身性疾病进行细胞毒化疗、内分泌治疗、生物治疗或联合应用以上手段。影响乳腺癌治疗方法选择的因素：肿瘤组织

40、学特征、 原发肿瘤的临床和病理学特征、腋窝淋巴结状况、肿瘤激素受体水平； HER-2状态、有无可检测到的转移病灶、合 并症情况、患者的年龄以及绝经状态。男性也会患乳腺癌，男性乳腺癌的治疗方法与绝 经后女性乳腺癌类似， 不同之处在于如未同时抑制睾丸类固醇激素的合成，芳香化酶抑制剂治疗是无效的；患者的意愿也是治疗决策中的主要决定因素。 从临床治疗角度乳腺癌可分为： 单纯的非浸润性癌，包括小叶原位癌（LCIS和导管原位癌（DC （0期）；可手术的局部浸润性癌， 伴或不伴相应的非浸润性癌 （临床I期、II期和部分IIIA期肿瘤）； 无法手术的局部浸润性癌，伴或不伴相应的非浸润性癌（临床IIIB期、IIIC期和部分I