慢性肾脏病的定义、分期、临床特点和肾脏替代治疗

1、慢性肾脏病的定义、分期 临床特点肾脏替代治疗1慢性肾脏病就诊常见症状水肿尿中泡沫尿色改变面色不好头痛，血压高腰痛、耳鸣、失眠排尿习惯及尿量的改变发现蛋白尿、血尿尿素氮升高肌酐升高皮肤瘙痒慢性肾脏病就诊常见症状 CKD是全球范围内的公共卫生问题nresultsRefNHANES-III55GP16800CKD 11%AJKD. 2002;39(2)AusdiabGP11247CKD 16%JASN.2003;14(7)HUNT IIGP65181CKD 10.2%JASN.2006;JuneNKF-singaporeGP450000CKD 11.1%KI suppl.2003;83PREVEND

2、GP40856MAU 7%J Int Med 2001;249Okinawa screening programGP6980CKD 13.7%KI.2006;69(2)Chennai Community Screening Program(India)GP25000RF 1.39%risk of RF 7.5%KI suppl.2005:94我国CKD的流行现状地区年代人群调查人数患病率危险因素广州200620岁212810.1%CKD-年龄、高血压、糖尿病北京200540岁231011.3%MAU-糖尿病、收缩压肾功能下降-高尿酸血症、MAU、年龄、高胆固醇血症、性别上海200618岁255

3、411.8%CKD-高尿酸血症、肾结石、贫血、文盲、糖尿病、绝经妇女、腹型肥胖、高血压、年龄中华肾脏病杂志，2007，23(3):147-151；中华肾脏病杂志, 2006, 22: 67-71; Nephrology Dialysis Transplantation 2007 22(4):1093-1099; 慢性肾脏病定义（CKD）肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴肾小球滤过率（GFR）降低，表现为下列之一：病理异常肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR60 mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害分期GFR（mL/min/1.73m2）描述190肾损

4、害，GFR正常或升高260-89肾损害伴GFR轻度330-59中度GFR415-29重度GFR515（或透析）肾衰竭尿检肾功能检查：推荐检测肌酐并计算eGFR影像学检查：B超检查肾脏病的常用手段尿素氮 (Urea、BUN)体内蛋白质分解产生，许多情况可以使蛋白质分解增多尿素氮升高不一定是肾功能损害所致肾滤过功能下降到正常1/2时才升高尿素氮升高不是肾功能损害的敏感指标。 肌酐(Scr、Cr)受肌肉容积影响肾滤过功能下降1/2时血肌酐才升高随着肾功能的下降，患者将出现多系统的表现和合并症王某，70/M，因恶心、呕吐就诊于消化科，查便潜血阳性，以消化道出血收入院，拟行胃镜检查病例1胃镜示浅表性胃炎

5、肌酐490umol/L李某，72/M，因心前区闷痛急诊就诊，心电图示心肌缺血，以急性冠脉综合症收入院。病例2冠脉造影示三支病变肌酐180umol/L张某，65/F，因水肿、行走后喘憋就诊于心内科，查胸片示肺水肿，以心功能不全收入心内科病例3超声心动示肺动脉高压、心脏扩大肌酐230umol/L赵某，32/M，因头晕、乏力、面色苍白就诊于血液科，查HB7g/dl，以贫血收入院。病例4肌酐790umol/L肾脏病电解质高血钾低血钙高血磷内分泌系统甲状旁腺功能亢进血糖紊乱月经紊乱高血脂皮肤瘙痒一般表现乏力消瘦睡眠障碍神经系统注意力不集中烦躁昏迷血液系统贫血出血白细胞功能障碍消化系统恶心呕吐厌食消化不良

6、心血管系统高血压心脏扩大动脉硬化加重呼吸系统肺水肿肺炎胸膜炎慢性肾脏病影响全身多系统I. 消化系统 最早和最常见的症状 表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻、出血等、口中氨味、消化道出血 发生机制：（1） 毒物刺激胃肠道粘膜（2） 水、电、酸碱平衡紊乱 II .血液系统贫血：尿毒症必有的症状慢性病营养不良：铁和叶酸、蛋白的缺乏促红细胞生成素（EPO）缺乏或相对不足RBC生长抑制因子RBC寿命缩短失血出血倾向白细胞异常III. 心血管系统高血压容量依赖性和/或肾素依赖性LVH收缩/舒张功能不全动脉粥样硬化心包炎心血管疾病是尿毒症最常见的死亡原因，占50% 高血压 水钠潴留 尿毒症性心肌病 贫血 透析用动

7、、静脉瘘 甲状旁腺功能亢进 电解质紊乱及酸中毒 感染ESRD心血管死亡率 ESRD, 终末肾脏病; NCHS, 国家健康统计局; USRDS, US 肾脏数据系统年死亡率(%)年龄(岁)1001010.10.0010.000125-3435-4445-5455-6465-7475-8585GP 男GP女GP 黑人GP 白人透析男性透析女性透析黑人透析白人20IV. 呼吸系统呼吸深而长尿毒症性支气管炎、肺炎和胸膜炎尿毒症肺：充血、水肿。肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈“蝴蝶状”分布胸腔积液：漏出性、渗漏之间、血性V. 神经系统尿毒症脑病： 疲乏、失眠、注意力不集中，记忆力减退，情感淡漠，性

8、格改变，认知能力下降神经肌肉兴奋性增高： 扑翼样震颤，抽搐，肌痉挛、呃逆周围神经病变：不安腿、袜套样感觉异常植物神经病变：体位性低血压21肾性骨营养不良，本病致残的主要原因 临床表现: 骨痛、自发性骨折与畸形 病理分型: 需结合X线和骨活检作出诊断VI. 骨骼VII. 皮肤皮肤干燥、瘙痒，尿素霜尿毒症面容贫血、色素、浮肿皮肤和血管钙化23VIII. 内分泌系统 肾脏产生减少活性维生素D减少红细胞生成素不足肾脏降解减少胰岛素胰高糖素IX. 代谢紊乱 蛋白质代谢: 负氮平衡 糖代谢: 糖耐量降低 脂肪代谢: TG为著 高尿酸血症X. 水电酸碱失衡 脱水或水肿 低钠血症和钠潴留 低钾血症和高钾血症

9、低钙血症和高磷血症 高镁血症 代谢性酸中毒XI. 感染风险增高原因：免疫功能低下常见感染 肺炎和泌尿系感染 病毒性肝炎和艾滋病感染是慢性肾衰病人第二死亡原因GFR 60ml/min时开始出现合并症GFR 25ml/min时方出现明显症状严重程度在不同个体差异较大CKD患者的常用检查尿常规肾功能肾脏B超血常规（Hb）电解质（ K、Ca、P、CO2CP）血气分析X线、ECG和UCGiPTH慢性肾脏病的治疗对基础肾病的治疗延缓慢性肾脏病的进展治疗慢性肾脏病的合并症终末期肾脏病的替代治疗Integrated management of CKD慢性肾脏病的治疗对基础肾病的治疗延缓慢性肾功能不全的进展饮食

10、血压纠正CRF加重因素治疗慢性肾衰竭的合并症终末期肾脏病的替代治疗Factors Accelerate Renal Failure血容量不足心力衰竭尿路梗阻肾毒性药物感染急性应激高血压电解质紊乱美国接受RRT的患者中国接受RRT的患者64,77947,45853,02058,97074,050110,57040,02243,52011% 14% +49% +33,86037,53441,35050,63560,90080,3004,9225,4605,9246,6707,3208,1448,95013,4004,4004,2004,0005,0006,0007,1348,1209,20845,

11、65030,700010,00020,00030,00040,00050,00060,00070,00080,00090,000100,000110,00020012002200320042005200620072008HDPDTRANSPLANTATION肾脏替代治疗指征广义上讲：内科保守治疗不能解决的尿毒症症状 尿毒症心包炎药物治疗无效的水负荷过重和肺水肿药物治疗无效的高血压尿毒症脑病或神经病变消化道出血持续的严重恶心和呕吐高钾血症非糖尿病GFR10ml/min糖尿病GFR15ml/minCcr虽高于此标准，但出现严重尿毒症症状有时候即使到达上述指标，也不一定必须马上开始 2000年NKF

12、-K/DOQI尿素清除指数2.0/w,相当于：GFR10.5ml/min.1.73m2，或cr14ml/min.1.73m2 血液透析原理透析膜为半透膜水清除 超滤 Ultrafiltration毒素清除弥散 Diffusion对流 Convection血管通路透析器透析机透析液血液透析装置血液透析血管通路临时性通路直接动静脉穿刺双腔中央静脉导管（颈内、锁骨下、股）永久性通路自体动静脉内瘘人造血管或移植血管长期中央静脉导管自体内瘘人造血管水处理设备多介质过滤器：去除10m以上的颗粒物。软化（树脂）： 去除大多数钙和镁。活性碳过滤器：去除氯和氯胺等。反渗装置：清除90-95%杂质，有机和无机污染

13、物、细菌、致热源和微粒物。透析液组分成分A液B液透析液Na+10335138K+2.0, 3.0, 4.02.0, 3.0, 4.0Ca+ +1.25, 1.51.25, 1.5Glucose0, 80 mg/dL0, 80 mg/dLCl-109109HCO3-3535Acetate33血液透析清除率溶质分子量清除率BUN6075%Scr11360%Vit B12135525%2-MG11,8000%血液透析相对禁忌症心血管功能不稳定高血压，低血压心功能不全，心律失常不稳定心绞痛，心肌梗死急性期脑血管功能不稳定脑血栓，脑出血无法建立血管通路出血倾向或严重贫血血液透析并发症常见并发症低血压：20%30%肌肉痉挛：5%20%恶心和呕吐：5%15%头痛：5%胸痛：5%发热和寒战：50%腹部或腹膜后外科手术所致的腹膜缺损或先天性腹膜缺损严重慢性阻塞性肺疾病相对禁忌症腹部皮肤广泛感染或严重肥胖，无法植管者腹部大手术3天以内腹部有外科引流管全身性血管疾病，如血管炎、全身性硬皮病晚期妊娠或腹内巨大肿瘤、多囊肾长期不能摄入足够的蛋白质及热量者疝未修补者并发症急性并发症腹腔脏器损伤出血导管功能障碍： 1）隧道内导管扭曲，2）导管移位，3