弥散性血管内凝血（DIC）

1、 弥散性血管内凝血（DIC）教学目的掌握：DIC的原因和发病机制 DIC的分期 机体的变化熟悉： DIC的诱因、分型了解： 凝血与纤溶 防治原则 一.概述概念 由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中广泛形成微血栓。微血栓形成中消耗了大量的凝血因子和血小板，并继发纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、 休克、 器官功能障碍和溶血性贫血。在临床上是一种危重综合征。（从高凝状态转变到低凝状态）病 凝血系统 广泛微血 消耗性因 过度激活 栓形成 低凝 出血 继发性 休克 纤溶亢进 器官功能障碍 贫血DIC的发生机制1启动外源性凝血系统组织因子

2、(tissue factor,TF)（最主要的） 是一个由263个氨基酸残基构成的跨膜糖蛋白。大手术、外伤、产科意外、恶性肿瘤或实质脏器坏死等情况下，损伤组织或细胞表面则暴露出组织因子。血液中的凝血因子以蛋白酶原形式存在，其分子中含有带负电荷的羧基谷氨酸。由于羧基谷氨酸是Ca2结合氨基酸，在循环中可结合数个Ca2，因子通过Ca2可与组织因子形成复合物，同时因子被激活为VIIa.。2.启动内源性凝血系统启动因子是 XII因子 羊水、转移的肿瘤细胞及其他的一些异物在血液中通过直接表面接触，激活XII因子。 细菌、病毒、抗原抗体复合物、内毒素、缺氧、酸中毒、高热等损伤内皮细胞，暴露胶原激活XII因子

3、。损伤内皮细胞，释放组织因子。3.血细胞大量被破坏,血小板被 激活血液中的单核细胞、中性粒细胞等，在内毒素、ILI、TNF等刺激下均可诱导表达TF，启动凝血反应。粒细胞性白血病化疗，白细胞被破坏，释放大量TF。免疫性溶血性贫血、异型输血等造成RBC破坏。血小板活化4.促凝物质进入血液1.急性坏死性胰腺炎,大量胰蛋白酶入血 2.蛇毒第二节 影响DIC发生发展的因素一.单核吞噬细胞系统功能受损二.血液凝固的调控失调三.肝功能严重障碍四.血液高凝状态五.微循环障碍六.纤溶过度抑制一.单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统：吞噬及清除凝血和促凝物质如凝血酶、纤溶酶、FDP等及内毒素。单核吞噬细胞系统

4、功能严重障碍或吞噬了大量的其它物质(如细菌、坏死组织)功能封闭促进DIC发生。二 .血液凝固的调控失调1.蛋白C： (肝脏合成，以酶原形式存在血液中) 凝血酶蛋白C-激活的蛋白C（APC）(12aa)APC作用：抗凝蛋白S（protein S）: 蛋白S为APC的辅酶2.蛋白酶抑制物（丝氨酸蛋白酶抑制物家族）： AT-含丝氨酸残基的凝血因子: a、a、a、a、a等AT-:a.具有明显的抗凝作用b.AT-的活性可被肝素显著增强： 肝素-凝血酶-AT-三.肝功能严重障碍a.灭活凝血因子能力:IXa、Xa、XIab.合成凝血因子能力: (纤维蛋白原,凝血酶原,V,VII,IX、X)c.合成抗凝和纤溶

5、作用的物质： (AT-III、蛋白C、纤溶酶原)d.肝细胞大量坏死，释放TF四.血液高凝状态高凝状态：血液凝血活性，抗凝活性，机体血液处于易形成凝集、血栓的一种状态。1.妊娠：(末期最明显)2)AT-III和纤溶活性(t-PA、u-PA) 3)胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物（PAI）1)血小板及各种凝血因子；2.酸中毒1)血管内皮易受损，启动内源和外 源凝血系统3)肝素抗凝活性4)血小板聚集2)凝血因子活性五.微循环障碍1.血液淤滞、血细胞聚集、缺血缺氧 酸中毒、内皮损伤等2.肝、肾功能清除某些凝血或 纤溶产物六.纤溶过度抑制 6-氨基己酸(EACA) 纤溶过度抑制 大量微血栓形成四、分期 高

6、凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期凝血、纤溶系统凝血系统被激活，广泛微血栓形成凝血因子、血小板被消耗继发纤溶继发纤溶亢进纤溶酶大量 FDP产生实验室检查血液凝固性 凝血时间血小板粘附性血小板，Fg凝血时间3P试验阳性血小板 ，Fg ,凝血酶时间FDP，3P试验阳性五、 分型 急性型 亚急性型 慢性型 原因 严重感染、休克、 恶性肿瘤 胶原病 异型输血、 创伤 宫内死胎 慢性旰病病程 几小时几天 几天几周 几个月症状 急、凶 速休克、出血 介于二者间 主原发病症状死亡率 高 危害 最大（二）按DIC代偿情况分型：1.代偿型：凝血因子和血小板的生成=消耗2.失代偿型：凝血因子和血小板的生成消耗 第四

7、节 DIC的功能代谢变化a.广泛微血栓形成消耗大量凝血 因子和BPC一.出血1.凝血物质:b.肝和骨髓来不及代偿2.纤溶系统激活：纤溶酶:活性强、特异性差(溶解已生成的纤维蛋白凝块、纤维蛋白原和某些凝血因子）3.FDP形成：纤维蛋白原（Fbg）降解产物：FgDP抑制凝血纤维蛋白（Fbn）降解产物：FDP4.毛细血管通透性:缺血缺氧，酸中毒和血管活性物质释放，FDP等。二.微循环功能障碍-休克1.广泛微血栓阻塞微循环回心血量2.DIC时出血循环血量3.扩血管活性物质释放微循环血管 扩张，血管容积，外周阻力 回心血量4.冠脉内微血栓形成、缺血和酸中毒 心肌收缩力上述4个变化组织微循环灌流休克DIC和休克互为因果，形成恶性循环机制：微血栓，出血，血管扩张，心泵三.器官功能障碍1.广泛微血栓形成、脏器缺血缺氧 功能障碍2.持续缺血脏器结构损伤易受损伤的脏器： 肾、肺、肝、心、脑等四.溶血性贫血微血管病性溶血性贫血：(microangiopathic hemolytic anemia） 红细胞机械性损伤 （裂体细胞