心梗病人的护理

1、 心肌梗死病人的护理心肌梗死（myocardial infarction，MI） 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，引起相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床上有持续性胸痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物升高及心电图进行性改变。概 念重体力活动或过度情绪激动 饱餐、血脂增高、血液黏稠度增加寒冷 凌晨交感神经兴奋应急状态：休克、外科手术等冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂血栓形成 斑块破裂 常见诱因 病因与发病机制心室收缩与舒张功能异常 泵衰竭（Killip分级） 心室重构（remodeling） 病 理 生 理心脏收缩减弱顺应性降低心肌矛盾运动左室收缩和舒张末期容量

2、射血分数减低心排血量和心搏量心率增快、动脉血氧含量 心脏扩大 梗死扩展I级：无明显心衰级：左心衰+肺部啰音：急性肺水肿+全肺啰音级：心源性休克临 床 表 现1.先兆症状 数天前乏力、胸部不适 活动时心悸、心绞痛前驱症状 以新发或原有心绞痛加重最为突出 诱发因素不明显，服硝酸甘油疗效差 心电图示ST段一时性明显抬高或压低 T波倒置或增高胸 痛 全身症状 上消化道症状 心律失常 心力衰竭 低血压和休克 2.症状发热、心动过速恶心、呕吐、上腹胀痛多在起病后数小时至一周内主要为心源性休克急性左心衰竭心脏舒缩力减弱或不协调最早出现的最突出的症状、疼痛程度重、时间长，服硝酸甘油不缓解室性心律失常最多见心脏

3、轻至中度增大心律不齐 心率增快或减慢 第一心音减弱 第三或第四心音奔马律 心脏收缩期杂音 心包摩擦音 血压下降 3.体 征4.并发症 乳头肌功能失调或断裂（Dysfunction or rupture Of Papillary muscle）心脏破裂(rupture of the heart)栓塞(embolism) 室壁瘤(cardiac aneurysm)心肌梗死后综合征(postinfarction syndrome)实验室及辅助检查 心电图 心电图特征性变化 （STEMI） 心电图非特征性变化 （NSTEMI） 心电图动态演变 （STEMI） 梗死范围定位 ST段弓背上抬高病理性Q波T

4、波倒置ST段压低、T波倒置仅有T波倒置 心肌梗死ECG的基本图形缺血型 T波 改变损伤型ST段改变坏死型 Q波 改变心肌梗死的图形演变及分期超急性期（急性损伤期）急性期（充分发展期）近期（亚急性期）陈旧期（愈合期）梗死数分钟至数小时超急性期（急性损伤期） T波高耸直立 S T 段 抬 高急性期（充分发展期）梗死数小时或数日，可持续到数周 缺血：T波倒置 损伤：ST段抬高 坏死：Q波近期（亚急性期）梗死后数周至数月Q波 T波：深倒浅倒直立陈旧期（愈合期）梗死3-6个月后或更久心电图图形基本保持不变冠状动脉病变 前降支闭塞左室前壁、心尖、下侧壁、前 间隔、二尖瓣前乳头肌梗死 左回旋支闭塞心室高侧壁

5、、下壁、左心房 梗死，可累及房室结 右冠状动脉闭塞下壁、后壁或右心室梗 死，可累及窦房结、房室结心肌梗死定位诊断IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁+广泛前壁+前间壁+前壁+高侧壁+超急性期广泛前壁心梗急性下壁心梗广泛前壁心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死急性下壁心肌梗死、陈旧前间壁心肌梗死实验室及辅助检查 心肌损伤标记物 肌红蛋白（MYO） 肌酸激酶同工酶（CK-MB） 肌钙蛋白I或T（cTnI或 cTnT） 血液检查 白细胞增高中性粒细胞增高嗜酸性粒细胞减少或消失红细胞沉降率增快CRP增高三、血清酶学 血清酶 开始时间 高峰时间 持续时间肌红蛋白 2h 12

6、h 12d肌钙蛋白I 34 h 1124h 710d 肌钙蛋白T 34 h 2448h 1014d CK 6 h 24 h 34 dCK-MB 4 h 1624 h 34 dAST 612 h 2448 h 36 dLDH 810 h 23 d 12w 血心肌损伤标记物增高时间表实验室及辅助检查 放射性核素检查 超声心动图 急性期心肌梗死部位、范围慢性期心肌梗死部位、范围区域性心室壁运动异常梗死部位、范围左室或右室功能降低程度 典型胸痛 心电图改变心肌损伤 标志物 诊断要点 治疗要点治疗原则 目 的 及早、充分、持续地开 通梗死相关动脉（IRA）及时处理严重心律失常、 泵衰竭与并发症挽救濒死的

7、心肌缩小心梗范围、保护心功能防止猝死1.一般治疗（1）休息 绝对卧床休息减少不良刺激（2）吸氧 改善心肌缺血缺氧减轻疼痛减少心律失常（3）监测 （4）阿司匹林心电、血压、呼吸必要时血流动力学监测无禁忌症：口服水溶性 咀嚼肠溶性1.一般治疗2.解除疼痛哌替啶吗啡重度疼痛轻度疼痛可待因硝酸甘油3.再灌注心肌定 义指起病3-6h内开通闭塞的血管，使心肌得到再灌注，挽救濒临死亡的心肌、缩小心肌梗死范围、从而达到改善预后的目的的治疗方法。 经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary Intervention,PCI）溶栓疗法(thrombolytic therapy)紧急主动脉-冠

8、状动脉旁路移植术3.再灌注心肌方法2个或2个以上相邻导联ST段抬高或急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间12h年龄75岁ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12-24h，如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者适 应 症 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件活动性内脏出血、大手术、长时间的心肺复苏严重未控制的高血压病史或慢性严重高血压病史禁 忌 症 可疑主动脉夹层 出血性疾病或有出血倾向者常用溶栓 药物尿激酶（UK）链激酶（CK）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）不具有纤维蛋白选择性，对血浆中纤维蛋白原的溶解作用明显，可至全身纤溶状态具有纤维蛋白选择性，主要溶解已形成的纤维蛋白血栓，而对血浆中纤维蛋白原

9、的降解作用较弱通过对t-PA进行蛋白质工程技术的改造获得，主要特点半衰期长，血浆清除减慢溶栓药物的应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）纤维蛋白溶解酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶解酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓4.消除心律失常室性期前收缩或室性心动过速：利多卡因心室颤动：非同步直流电除颤缓慢性心律失常：阿托品二度或三度房室传导阻滞：临时心脏起搏器室上性快速心律失常药物治疗不能控制时， 可考虑同步直流电复律5.控制休克升压药、血管扩张剂、补充血容量、纠正酸中毒PTCA、支架植入、冠脉旁路移植术心源性休克、血容量不足、外周血管收缩障碍6.治疗心力衰竭吗啡、利尿剂为主血管扩张剂

10、急性左心衰竭急性心肌梗死后24h内尽量避免使用洋地黄制剂 洋地黄类药物可增加心肌收缩力和外周阻力，因而增加了心肌耗氧量，可使梗塞面积扩大肝素阿司匹林普萘洛尔地尔硫卓卡托普利防止梗死面积扩大及再次梗死抗血小板凝集防止梗死范围扩大改善预后改善恢复期心肌重构降低心衰的发生率恢复心肌细胞极化状态改善心肌收缩功能减少心律失常氯化钾胰岛素葡萄糖溶液7.其他治疗抗凝疗法-受体阻滞剂钙通道阻滞剂ACEI极化液疗法预 防一级预防 二级预防 ABCDE 护理评估 1.病史 2.身体评估 3.心理评估 4.辅助检查护理诊断疼 痛与心肌缺血有关活动无耐力与心肌供氧失调有关有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有

11、关潜在并发症心律失常、心力衰竭病人主诉疼痛减轻或消失主诉活动耐力增强，活动后无不适反应能描述预防便秘的措施，不发生便秘护理目标 心律失常能被及时发现和处理能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心衰护理措施（一）一般护理1.饮食与休息 起病后4-12h内流质饮食，随后用半流质，2-3日 后改为软食，发病12h内应绝对卧床休息，保持安 静，限制探视。2.吸氧 鼻导管给氧，氧流量2-5L/min，增加心肌氧的供 应减轻缺血和疼痛3.保持大便通畅 指导病人养成每日定时排便的习惯，多吃蔬菜 水果等粗纤维食物或服蜂蜜水 每日行腹部环形按摩，促进排便 常规给缓泻剂，必要时灌肠（二）病情观察 生命体征 心电监护

12、血流动力学备好急救药品和设备 （三）疼痛护理 给予吗啡或哌替啶止痛，注 意有无呼吸抑制等不良反应 给予硝酸脂类药物时应随时 监测血压、心率变化（四）溶栓治疗的护理 是否有脑血管病史、活动性出血、高血压 外伤史、近期大手术等溶栓禁忌症 溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型 建立静脉通路，应用溶栓药物，注意观察 有无不良反应：过敏反应、低血压、出血 溶栓疗效的观察 判断溶栓是否成功 胸痛2h内溶栓疗效的观察基本消失 心电图ST段2h内回降50 2h内出现再灌注性心律失常 血清CK-MB酶峰值提前出现（五）心理护理（六）康复护理 住院期：根据病情制定个体化运动处方、实施健康 教育、给予心理、社会支持

13、制定出院计划 恢复期：鼓励病人逐步增加体力活动，继续接受 健康教育，提供进一步的心理-社会支持 维持期：督促病人坚持进行冠心病的二级预防和适 当的体育锻炼，进一步恢复并保持体力和 心功能（七）健康指导运动指导：适当有规则的运动、掌握运动强度、避 免剧烈运动、防止疲劳生活指导：合理膳食、均衡营养，防止过饱、戒烟 戒酒、保持理想体重，避免感冒受凉避免危险因素：积极治疗梗死后心绞痛及三高症状 避免精神紧张、保持大便通畅 （七）健康指导用药指导：按医嘱服药，告知药物的作用和不良反 应教会病人定时测脉搏，定期门诊随诊心梗发作时自救：就地休息、靠坐姿势、心情放松 联系医院、担架抬病人、避免步行 立即吸氧、

14、舌下含服硝酸甘油等照顾者指导：教会家属心肺复苏基本技术以备急用 病人主诉疼痛症状消失主诉活动耐力增强，活动后无并发症能描述预防便秘的措施，未发生便秘护理评价未发生心律失常或心律失常得到及时发现和处理能自觉避免诱发心力衰竭的因素，未发生心衰或发生心力衰竭得到及时发现和处理阿司匹林用于心绞痛缓解期作用原理是消心痛治疗心绞痛作用原理是硝苯地平治疗心绞痛作用原理是倍他乐克治疗心绞痛作用原理是 A.减慢心率，降低心肌收缩力，减少心肌耗氧量 B.通过抑制钙离子进入冠状动脉、周围血管壁平滑肌 细胞内而扩张冠脉及周围血管 C.抑制血小板聚集 D.改善心肌营养与代谢 E.扩张冠脉及外周血管减轻心脏负担患者，女，68岁，冠心病心绞痛2年，胸痛发作时休息含服硝酸甘油5分钟内可以缓解，护士知道患者平日预防用药中下列哪项不正确? A.倍他乐克 B.长效消心痛 C.硝苯地平 D.小剂量阿司匹林 E.氨苯蝶啶