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1、金属非金属矿山建设项目安全设施竣工验收申请表项目名称单位名称企业性质通讯地址邮编工作联系人移动电话电子邮箱传真安全设施设计审查机关批复文件号主要施工单位资 质 等 级主要监理单位资 质 等 级验收评价单位资 质 等 级设计能力（库容）有无重大设计变更批复文件号建设项目总投资其中：安全投入建设项目安全设施试运行状况：评价单位（验收评价报告主要结论及建议落实情况）： （盖章） 年 月 日建设单位： （盖章）年 月 日锡林郭勒盟建设项目安全设施竣 工 验 收 审 批 表 项 目 名 称 建设单位（盖章） 建设单位负责人 申报日期： 年 月 日 锡林郭勒盟安全生产监督管理局印制填表说明：一、本表在提出

2、验收申请时填写好，并随表附送要求的有关材料。二、建设单位填写封皮和第1、2、3页。三、专家组填写第4、5页相关内容。四、其它参加评审单位人员填写第4、5页相关内容。五、表中“安全卫生测试数据”主要指投产试运行三个月后，由法定检验检测单位侧得的安全卫生数据。六、本表一式四份，经安全生产监督管理部门审批后分送有关单位。 建设单位名称企业性质建设单位地址联系电话建设项目名称项目建设地址项目许可部门项目许可类型项目总投资其中：安全设施投资验收评价单位资质证号（甲乙）：检测单位名称资质证号：施工单位名称安全生产许可证号资质证号：试运行时间：建设规模及内容：生产工艺流程：设备运行工况、验收评价报告结论和存在问题：试运行中安全卫生测试数据情况：消防、特种设备检验合格证件名称及有关附件情况：建设单位安全生产机构意见： 负责人签字： （ 盖章）年 月 日 专家验收意见专家结论专家组长签字： 组织验收负责人签字：年 月 日安全生产监督管理部门意见：（另附页）年 月 日参加验收专家名

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