河北食品生产许可申请书

1、河北省食品生产许可申请书（延续）食品食品添加剂延续口延续+变更申请人名称：（签字或盖章）申请食品类别：申请日期：年月日声明按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。声明人：（签章或签字）年月日一、申请人基本情况申请人名称法定代表人（负责人）食品生产许可证编号营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）（企业在没有取得社会信用代码新版营业执照前可不填写，个体工商户填写申请人身份证号码）住所生产地址河北省市（地）区（县）乡（镇）村（路、街道）号外设仓库地址联系人联系电话传真电子邮件变更事

2、项变更前变更后备注食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业关于有无食品安全管理及专业技术人员违反从业禁止情况的说明本公司有无违反食品安全法第一百三十五、一百三十八条规定的情形，特此说明。以上说明是本人在知晓食品安全法第一百三十五、一百三十八条，行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。申请人签名：（丰签）（或申请单位盖章，法定代表人本人签名）年月日三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类力别编号及名称类别名称品种明细检验方式1保健食品2701保健食品保健食品产品名称自行检验或委托检验或咅B分委托检验注：具体填

3、写参照食品分类目录四、食品生产加工场所信息表（按照食品生产的流程顺序填写）序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地1注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。申请人生产条件变化情况声明申请类型：口延续口延续+变更口变更生产条件变化情况声明本申请人按照食品安全法第四十七条的规定，依据食品生产许可审查通则和各类食品审查细则设定的生产条件，自查了前次获证后至今的生产条件变化情况，并作出以下声明：、申请人基本情况变化情况、产品信息变化情况1.申请人名称：变化未变化5.法定代表人：变化未变化2.住所：变化未变化6.住所名称：变化未变化*3.生产地址：变化未变化7.生产地址名称：变化

4、未变化4.外设仓库地址：变化未变化*1.食品、食品添加剂类别：口变化未变化2同一食品、食品添加剂类别内事项：变化未变化、生产加工场所变化情况*1.厂区：*2.厂房和车间：变化变化未变化未变化*3.库房：变化未变化四、主要生产设备、设施变化情况*1.生产设备：变化未变化*6.通风设施：变化未变化*2.供排水设施：变化未变化7.照明设施：变化未变化*3.清洁消毒设施：变化未变化*8.温控设施：变化未变化4.废弃物存放设施变化未变化9.检验设备：变化未变化*5.个人卫生设施变化未变化五、设备布局和工艺流程变化情况*1.设备布局：变化未变化*2.工艺流程：变化未变化六、人员管理变化情况1食品安全管理及

5、专业技术人员：变化未变化七、管理制度变化情况1.进货查验记录制度：变化未变化5.食品安全自查制度：变化未变化2.生产过程控制制度：变化未变化6.食品安全处置方案：变化未变化3.出厂检验记录管理制度：变化未变化7人员健康管理制度：变化未变化4.不安全食品召回制度及不合格品管理:变化未变化8:其他制度变化未变化八、其他申请材料变化情况1.其他申请材料（如符合产业政策的证明材料、特殊食品的注册和备案文件及生产质量管理体系运行情况和自查报告，以及法律法规规定的其他材料等）：变化未变化申请人承诺上述信息及所附相关材料真实、有效，如实反映了本申请人的实际生产条件变化情况。本申请人对申请材料的真实性负责，如

6、隐瞒真实情况或者提供虚假材料，愿承担相应的法律责任。申请人（签字并盖章）：年月日注1：申请人采取“泌的方式确定每个项目是否变化的情况。注2：上述项目如发生变化，应附与变化情况有关的证明材料。注3:般情况下，“*号项如发生变化，需要组织现场核查。食品生产主要设备、设施清单主要设备、设施序号名称规格/型号数量生产厂家及国别一预处理设备（示例）1洗菜机（振洗筛，比重去石机）TMS81台*2转鼓清洗机*1台3斗式提升机D450/8m2台二浸提设备1皮带输送机TD75B65010米1台2皮带输送机TD75B65020米1台主要检验仪器序号检验仪器名称规格/型号/精度等级数量生产厂家及国别1分析天平FA2204B(0.1mg)1架*(例)注:设备设施按产品审查细则规定的必备生产设备顺序填写食品安全管理制度清单（按照制度清单顺序填写，清单以外的制度均列入其他制度）注：按照制度清单顺序填写，清单以外的制度均列入其他制度。序号管理制度名称文