温州医科大学《儿科学》支气管肺炎

1、2022/8/111支气管肺炎(bronchopneumonia )温州医科大学附属育英儿童医院呼吸科 张维溪E-mail: 小儿什么疾病门诊量最多？小儿什么疾病住院量最多？小儿因什么疾病死亡最多？2022/8/1132022/8/1142022/8/115大 纲 要 求掌握：支气管肺炎临床表现、诊断和治疗原则 重症支气管肺炎的临床特点 几种不同病原肺炎的临床特点和诊断 几种不同病原肺炎的比较 熟悉：支气管肺炎的病理生理 几种不同病原肺炎的胸片 了解： 肺炎的分类 几种不同病原肺炎治疗原则 2022/8/116概 述 (Introduction)肺炎是指不同病原体或其他因素等导致的肺实质和（或

2、）肺间质的炎性病变主要临床表现:发热、咳嗽、气促和肺部固定性中、细湿啰音严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等2022/8/117 分 类（Classification ） 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 临床表现典型与否 发生的地点Q1：最科学的肺炎分类方法？2022/8/118 支气管肺炎（bronchopneumonia ） 病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗2022/8/1193 周3 个月 沙眼衣原体 、呼吸道合胞病毒 、副流感病毒3 、肺炎链球菌 、百日咳博德特菌属 、金黄色葡萄球菌属 4 个月4

3、岁呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌属、肺炎支原体515 岁 肺炎支原体 、肺炎衣原体 、肺炎链球菌 CAP常见病原（病因）2022/8/1110病因病毒病原：占重要地位，尤其在起始阶段细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC）非典型微生物：支原体、衣原体，增加趋势混合感染：儿童CAP混合感染率为840，年龄越小，混合感染的几率越高2022/8/1111病理生理（pathophysiology）病 原黏膜水肿、管腔狭窄充血水肿、泡壁增厚腔内充满炎症渗出物低氧血症高

4、碳酸血症咳 嗽气 促啰 音鼻翼扇动三凹征水电平衡紊乱循环系统症状神经系统症状消化系统症状毒素Q2：肺炎病理生理的核心？2022/8/1112并发症（ Complication ）脓胸（empyema）脓气胸（pyopneumothorax）肺大疱（pneumatocele）败血症（septicemia）脑膜炎（meningitis ）其他: 肺不张、肺气肿和支气管扩张2022/8/1114肺 气 肿右肺上叶不张2022/8/1115右肺中叶肺不张（正、前弓位）2022/8/1116右下支气管扩张2022/8/1117实验室检查（laboratory test）血常规 C-反应蛋白（CRP）、前

5、降钙素（PCT）2022/8/1118病原学检查(细菌)痰标本、鼻咽拭子等分泌物培养经气管抽吸分泌物培养胸水、脓液和血标本细菌培养和鉴定支气管镜肺泡灌洗液培养肺穿刺液、肺活检组织等培养血细菌抗体血细菌抗原 Q3：痰培养阳性，是否一定为肺炎致病菌？2022/8/1119病原学检查( 病毒)病毒分离，双份血清测定特异性IgG抗体快速诊断：检测抗原（免疫荧光技术、免疫酶法或放射 免疫法），诊断价值很大检测抗体：直接ELISA-IgM和IgM抗体捕获试验；其他：PCR技术等2022/8/1120其他病原体检查肺炎支原体(MP)： 冷凝集试验，MP分离培养和MP特异性IgM抗体测定衣原体： 细胞培养，痰

6、找衣原体抗原，咽拭子肺炎衣原体直接分离，直接免疫荧光，ELISA,放射免疫电泳法和PCR检测2022/8/1121胸片改变根据临床征象考虑CAP患儿应予以摄胸片，存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸片胸片征象对CAP病原学的提示性差，也无助于治疗决策CAP患儿有肺不张或圆形病灶 或症状持续者应胸片随访2022/8/1122正常胸片支气管肺炎2022/8/1123正常胸片大叶性肺炎2022/8/1124正常胸片间质性肺炎2022/8/1125诊断发热、咳嗽、气促、细湿罗音或胸片改变；病原轻重并发症原发疾病或诱因2022/8/1126 Fig1 bronchial stenosis张维溪,张海邻,李昌

7、崇,等.先天性呼吸系统畸形234例临床分析.中华儿科杂志,2009,47(6):436-4402022/8/1127鉴别诊断（differential diagnosis）疾病鉴别 支气管炎 支气管异物 支气管哮喘 肺结核2022/8/1128 Fig2 foreign body29 温医大支气管异物收治情况2004年1月至2006年11月温州医科大学附属育英儿童医院收治支气管异物患儿133例2013年温州医科大学附属育英儿童医院收治支气管异物患儿200多例 王林霞，张维溪.儿童支气管异物133例诊治分析.浙江实用医学，2007,12（5）：345-46. 一声狗叫，惹周岁 咳嗽两个月一个医院

8、，小儿气管卡异物年超200例（温州晚报，2014年 4月30日） 2022/8/1130 Fig3 Tuberculosis2022/8/1131治 疗（ treatment ）一般和对症治疗抗病原微生物治疗激素的应用并发症治疗三分治疗、七分护理2022/8/1132一般治疗和对症治疗一般疗法：室温、湿度、饮食输液： 4:1液，5ml/(Kg.h)保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、体位引流、吸痰、雾化吸入氧疗：鼻前庭（0.5-1L/min40%）；面罩（2-4L/min）、头罩(5L/min）对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂2022/8/1133五指并拢、屈曲成勺状。扣击时采用腕

9、关节运动。每天作体位引流4次(早、中、晚、睡前)，每次5分钟体 位 引 流2022/8/1134抗病毒治疗病毒唑中成药奥司他韦更昔洛韦2022/8/1135抗病原微生物治疗选药原则： -有效和安全-首要原则-先送细菌培养、根据临床经验选药-选择肺组织较高浓度药物-轻症口服，重症静脉用药-适宜剂量、合适疗程-重症患儿静脉联合使用3月以下或5岁以上，首选大环内酯类4月-5岁，首选大剂量阿莫西林或头孢菌素考虑金葡菌，选择万古霉素考虑细菌合并MP/CP，可联合应用2022/8/1136抗病原微生物治疗疗程 热退且平稳、全身症状明显改善后57天，症 状、体征消失后3天 肺炎链球菌肺炎疗程7-10天 葡萄

10、球菌肺炎总疗程3-4周 支原体肺炎平均10-14天2022/8/1137糖 皮 质 激 素严重喘憋或呼吸衰竭全身中毒症状明显合并感染中毒性休克出现脑水肿胸腔大量渗出短期使用：35天2022/8/1138并 发 症 的 治 疗合并心力衰竭合并脑水肿腹胀明显合并DIC合并呼吸性酸中毒合并呼吸衰竭合并肺不张合并脓胸2022/8/1139思 考 题支气管肺炎的诊断和鉴别诊断？重症支气管肺炎的表现？支气管肺炎抗生素使用原则和疗程？糖皮质激素的应用指征？2022/8/1140参考书籍、文献及网站胡亚美，江载芳，主编. 实用儿科学. 第7版.北京：人民卫生出版社，2002.1174-1214. 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）（上）.中华儿科杂志，2013,