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文档简介

1、理赔申请书 申请人信息姓名性别与出险人关系本人 配偶父母 子女 其他： 证件类型身份证 其他 证件号码保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行证件有效期限年 月 日国籍职业固定电话- 手 机电子邮箱联系地址省/直辖市 市 区/县 领款方式银行转帐 开户银行银行账号出险人姓名性别男联系地址证件类型身份证其他 证件号码保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行证件有效期限年 月 日国籍中国职业提示：若出险人与申请人为同一人，则无需填写本栏。事故经过时间： 年 月 日 时地点：详细经过：（如曾住院，请填写住院资料，如：医院名称、起始日期、疾病诊断名称等。）出险人现状治疗中 治疗结束 身故（

2、身故日： 年 月 日） 残疾（失能）保险合同号码授权变更项目1固定电话 手机 电子邮箱 联系地址连带变更本人其他保险合同的上述项目2固定电话 手机 电子邮箱 联系地址3固定电话 手机 电子邮箱 联系地址4固定电话 手机 电子邮箱 联系地址保险合同变更授权：若本申请书载明的本人固定电话、手机、电子邮箱或联系地址与本人保险合同相关项目不一致，本人同意贵公司按本申请书内容变更保险合同相关项目。 出险人在其他保险公司投保承保公司出险人已获第三方报销(赔偿)给付机构申请人声明及授权：1、本人承诺本申请书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。2、本人承诺向贵公司提交符合保险合同约定且完整、真实、有效的理赔资料，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。3、本人承诺在向贵公司提交本申请书时，同时提供本人及委托人身份证明原件，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。4、本人谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给贵公

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