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文档简介

1、重大传染病个案和接触者情况调查表事件名称：调查地区:县 乡 编号1、基本情况病人姓名：性别：1.男2。女年龄： 岁 月户主姓名：民族:职业:A.医院工作人员：a.医生b。护士、护工d.行政管理人员e.其他_科室B.非医院工作人员a。幼托儿童b。散居儿童c。学生d。教师e.保育保姆f。饮炊食品业g。 商业服务h。工人i.民工j.农民k。牧民l.干部职员m.离退人员n.家务待业o。其他P。不详现家庭住址:户口所在地：本地常住户外来人口，居住时间天，来自何 省县 乡村工作单位：;联系电话：发病地点：市 区（县）乡村2、病例报告情况发病时间：年 月日就诊次数就诊时间就诊医疗机构临床诊断和疑似诊断第_次

2、年_月日第二次年_月日就诊情况注：就诊医疗机构：1。村卫生室;2。乡（镇）卫生院；3。县级医院；4。地级医院；5。省级 医院6。其它首次报告的单位名称：初次报告时间：年月日报告人姓名：报告时临床诊断和疑似诊断：3、临床表现（根据需要确定每一项调查的具体内容或变量）1发热C9。心悸带粘液31。惊厥稽留热10。水肿带脓血32。抽搐间歇热11.脱水里急后重33.麻痹弛张热12。休克20.黄疸部位波状热13。乏力21。便秘特征回归热14。腹痛22。尿频34.皮疹不规则热15。恶心23。尿急斑疹2咳嗽16.呕吐次数/日24。尿痛玫瑰疹3咳痰呕吐时间25.血尿红斑疹粘液性与进食的关系26少尿瘀点浆液性呕吐

3、的特点27多尿疱疹脓性呕吐物性质28.眩晕寻麻疹血性17.呕血29.晕厥粘膜疹4.咳血18。便血30。意识障碍分布5.呼吸困难19.腹泻次数/日嗜睡35。其它（请列出)6.胸痛米泔水样意识模糊7。发绀洗肉水样昏睡8.头痛糊状昏迷主要症状（体温要注明，其它在空格处打“V”）调查时病人转归情况1.治愈2。好转 3。未见好转4。加重5。死亡主要阳性体征：（根据需要确定每一项调查的具体内容或变量）免疫史（注明时间、次数）：发病前最长潜伏期内的外出史（包括时间和地区）: 接触地点：a.家boT作单位。.学校d。集体宿舍e。医院f.室内公共场所其他接触频率：a.经常b.偶尔接触后有无洗手：a.经常b.偶尔c.无d。有居住环境：工作环境:饮食情况：饮水情况：个人卫生习惯：周围人口流动情况：环境中医学生物媒介

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