团体险旅平险保险金申请书

1、.：.；團體險/旅平險保險金申請書 填妥申請書連同檢附文件送至人事室申請項目團險 旅平險身故 殘廢 艰苦疾病艰苦燒燙傷普通醫療 癌症醫療其他保單號碼32100020720事故者與員工關係：本人 配偶 子女父母 其他員工姓名身分ID出生日期年 月 日職業事故者姓名身分ID出生日期年 月 日職業事故時間： 年 月 日 上午 下午 時 分請詳述事故缘由、發生地點、經過情形及曾經就診醫院診斷：請據實填寫，以免影響理賠權益如係不测事故能否曾報警處理？ 是 否處理憲警單位：員警姓名： 電話：檢附文件保險單 死亡證明書相驗屍體證明書 殘廢診斷書 醫療診斷書 病理切片組織報告及其他檢驗報告醫療費用正本收據醫療

2、費用明細光片或C.T.Scan被保險人除戶戶籍謄本受害人身分證正/反面影本戶口名簿影本艰苦傷病證明影本產程/護理記錄其他文件_付款方式支票由服務人員遞送 郵寄至聯絡地址 其他地址 匯款戶名行庫名稱分支行庫名稱帳號要保單位蓋章送件單位：服務人員：身分ID：手機：受理戳章赞同查詢聲明書茲有事故者_年_月_日生，身分證字號_現因申請台灣人壽保險公司保險給付之需求，由立赞同書人以事故者之本人父母配偶子女繼承人關係： 之身分，請 貴醫院診所、警局派出所、交通隊、地檢署等單位，協助台灣人壽保險公司指派之人員調閱、抄錄或影印一切就診病歷、電腦檔案資料、檢查數據或本案事故資料以為參證之用，並配合台灣人壽保險公

3、司隨時提供必要所須文件，並協助查詢。如發生任何異議，全由本立赞同書人負責；恐口無憑，特立此書為證。此致各有關醫院診所、警局派出所、交通隊、地檢署等單位並赞同 貴公司將被保險人本件理賠申請之相關資料傳送中華民國人壽保險商業同業公會建立電腦資料庫，供其他保險公司理賠查詢之用或法令規定之正當用途。受害人無法簽章請註明理由；受害人為未成年人或禁治產人，請填寫法定代理人/監護人，並檢附關係證明立赞同書人簽章： 身分證字號：事故人/受害人 法定代理人簽章： 身分證字號： 關係： 行動電話： 電話號碼： 聯絡地址： 本聲明書赞同由台灣人壽保險股份影印後运用，影印本與正本具同等效能中 華 民 國 年 月 日2

4、021.07申請各項理賠給付應檢附文件申請項目應備文件疾病身故不测身故殘廢艰苦疾病艰苦燒燙傷傷害門診醫療限額型住院醫療日額型住院醫療癌症初次申請後續醫療保險金申請書死亡證明書相驗屍體證明書除戶戶籍謄本受害人身分證明或戶口名簿影本詳細殘廢診斷書或勞工殘廢診斷書詳細醫師診斷書病理組織切片或相關檢驗報告收據正本及費用明細表留意事項：癌症險：1.罹患癌症之初次申請皆需檢附病理切片報告。2.門診醫療給付如以注射性化學治療、放射線治療及其他必要之外科處理為限，須於診斷書上載明實際治療日期及內容，以利辦理審核。傷害險：申請限額型，如提出不同醫療院所之收據，應分別檢具診斷書。國外事故：保戶於國外發生保險事故，

5、須檢附經國外駐外館處驗證之必要文件，假设併檢附護照影本及就醫詳細病歷影本，將有利理賠處理時效。全殘廢：申請全殘廢保險金，假设事故人為禁治產人，則由其監護人代為簽名，並應附法院禁治產宣告裁定。身 故：1.死亡缘由為解剖中者，受害人應補解剖鑑定結果報告或載明確定死亡缘由之相驗屍體證明書。2.假设受害人指定為法定繼承人或未指定受害人，或受害人同時或先於被保險人死亡，應另檢具本公司法定繼承人切結書及戶籍謄本以利辦理。六、申請各項理賠時，理賠申請書需經要保單位核覆用印；依申請項目之不同，上述各文件之詳細內容，悉以保單條款約定為準，本公司將依所投保險種進行審核。特殊案件或上述未列者假设因審核必要所需其他資料，由承辦人另行通知補全。給付方式1.支票：受害人為抬頭之即期支票支票為制止背書轉讓及劃平行線支票。受害人為未成年人時，得以法定代理人為受款人，但需檢附關係證明。受害人倘欲申請取消禁背，請提出書面申請並檢附身分證明文件。2.金融機構匯款：受害人為未成年人時，得以法定代理人為受款人，但