脂质和脂蛋白代谢紊乱的生物化学检验1 课件

1、病 例分析【病史】患者,男, 55岁,教师。发现血压升高6年,血脂增高1个月。病 例分析患者6年前在例行体检时发现血压升高,最高达170 /110 mmHg,无头晕、头痛及心悸,一直规那么服用氨氯地平及美托洛尔治疗,血压控制在130 /80 mmHg左右。1个月前在本院门诊查血清TC 6.25 mmol/L,甘油三酯 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.53 mmol/L,门诊以“高血压病,高脂血症收住院。【既往史】既往体健,否认“肝炎、“支气管哮喘及“糖尿病等病史。【个人史】平时生活饮食规律,吸烟30年,每天20支。【婚育史】已婚,爱人及子女均健康。【家族史】母亲体健,父亲有高血压病, 60

2、岁时患脑梗死, 72岁时死于脑出血。入院时查体:血压140 /80mmHg,体型肥胖。心脏听诊偶发期前收缩,其余检查均正常。病 例分析病 例【辅助检查】血脂:总胆固醇6. 25mmol/L,甘油三酯4. 8mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4. 53mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0. 92mmol/L;心电图:左室高电压;偶发房性期前收缩;空腹血糖6. 56mmol/L,餐后2小时血糖 9. 05 mmol/L;心脏彩超:左室后壁12. 5mm,室间隔12. 5mm, E /A0.32ALDLLowHighHigh cardiac risk2BLDL, VLDLHighHighHigh car

3、diac risk脂蛋白代谢紊乱： 常见现象是血中TC或TG升高，或者是各种脂蛋白水平异常增高。高脂蛋白血症： 是指血浆中CM、VLDL、LDL、HDL等脂蛋白有一种或几种浓度过高的现象。二、脂蛋白代谢紊乱血TC、TG浓度血清脂蛋白含量血浆血清外观高脂蛋白血症分型原发性继发性原发性是遗传缺陷所致，如家族性高胆固醇血症。继发性是继发于许多疾病所致，如糖尿病、肾病等疾患，可继发引起高脂血症。按病因分类一、原发性脂蛋白代谢紊乱 1967年Fredrickson等用改进的血浆脂蛋白，将高脂血症分为五型:、和型。 1970年世界卫生组织(WHO)以临床表型为根底分为六型，如表所示。 高脂蛋白血症分型只是

4、描述异常脂蛋白表现的一种方法，并不提示特定的疾病，分型有助于临床选择治疗对策。原发性脂蛋白代谢紊乱症分类二、继发性高脂蛋白血症Lipoprotein profileSecondary causesLifestyle factorsHigh cholesterol and high Hypothyroidism and nephrotic syndromeObesityLDL-C with or without low HDL-CMedication such as thiazide diuretics and steroids Chronic obstructive liver disedse

5、Excess dietary cholesterol and/or saturated fat ApoE-4 may increase susceptibilityHigh triglycerides with normal total andLDL-C with or without low HDL-CMedications such as thiazide diuretics，estrogens，corticosteroids，retinoids，ciclosporin，and beta-blockers(without intrinsic sympathomimetic) Insulin

6、 resistance/diabetes Chronic renal failure and nephrotic syndromeObesity Physical inactivityCigarette smokingExcess alcohol intakeHigh carbohydrate dietsHigh cholesterol and high triglycerides with or without low HDL-CMedications，notably high-dose steroids or ciclosporin Severe hypothyroidism，diabet

7、es/insulin resistance，and nephrotic syndrome ObesityIsolated low HDL-C Medications such as isotretinoin，probucol，and anabolic steroids，beta-blockers and certain progestogensPhysical inactivity Increased body weightHigh-carbohydrate，low-fat dietsIsolated hihj HDL-C Medications such as phenytoin，pheno

8、barbital，rifampicin，griseofulvin，and estrogensAlcohol intake Lifestyle Factors and Causes of Secondary Dyslipidemia 三、脂蛋白代谢紊乱与动脉粥样硬化AS AS是指动脉内膜的脂质、血液成分的沉积，平滑肌细胞 及胶原纤维增生，伴有坏死及钙化等不同程度病变的一类 慢性进行性病理过程。 AS主要损伤动脉内壁膜。 致AS的因素：凡能增加动脉壁胆固醇内流和沉积的脂蛋白如LDL、-VLDL 、oxLDL等； 抗AS性因素：凡能促进胆固醇从血管壁外运的脂蛋白如HDL，具有抗AS性作用 。肾动脉硬

9、化症阻塞性AS脑出血脑梗死MI、心绞痛主动脉瘤AS的危险因素可转变的危险因素 不可改变的危险因素 潜在的危险因素 吸烟、肥胖、运动量小 年龄、性别、遗传 Lpa、Hcy炎症危险因子血栓危险因子 PAI-、Fg 、凝血因子 等AS炎性细胞因子 、高敏C反响蛋白 引起动脉粥样硬化的脂蛋白四、高密度脂蛋白的抗动脉粥样硬化功能主要机制为：中和修饰LDL配基活性抑制内皮细胞粘附分子的表达对LDL氧化抑制 在胆固醇酯逆转运中，HDL与ApoAI将来自外周细胞的胆固醇运出，转移给含ApoB的脂蛋白，再运至肝脏，最后胆固醇通过转变胆汁酸从胆道排出，维持血中胆固醇的正常水平。 返回节 HDL的作用可分成两种:

10、脱泡沫化作用：使蓄积的CE在NCEH催化下，水解成FC，移出到细胞外至HDL，该途径称为NCEH途径。 抗泡沫化作用：来自溶酶体的FC有两种转移途径: 第一是NCEH脱酯化反响依赖途径。 第二是非依赖NCEH途径 。 由于抗泡沫化作用比脱泡沫化作用强，非依赖途径要比依赖途径效能高。 返回节 五、代谢综合征MSMS是一组复杂的代谢紊乱症候群，包括中心性肥胖、TG水平升高、HDL-C减低、高血压、空腹血糖升高，是导致糖尿病(DM)和心脑血管疾病(CVD)的危险因素。 2005年，IDF综合了来自世界六大洲糖尿病学、心血管病学、血脂学、公共卫生、流行病学、遗传学、营养和代谢学专家的意见，公布了代谢综

11、合征的定义，和以往区别的是此次代谢综合征的定义强调以中心性肥胖为核心，采纳腰围作为诊断指标。其中中心性肥胖为必须，加上甘油三酯TG升高、HDL-C减低、血压升高、空腹血糖FPG升高或已诊断为2型糖尿病T2DM四项中的任意两项。 HDL减低 糖耐量异常 高脂肪血症 高血压等 为重症四重奏(deadly quartet) 或致命四重奏Kaplan等提出致 命 四 重 奏 返回节 上身肥胖第二节 脂蛋白代谢紊乱的主要检测指标二、甘油三酯三、血浆脂蛋白测定一、总胆固醇七、过氧化脂质测定八、脂蛋白-X测定四、 ApoB/ApoA-I 、TCHDL-C、Tg/HDL-C、LDL-C/HDL-C比值五、磷脂

12、检测六、游离脂肪酸测定九、卵磷脂胆固醇转移酶测定十、脂蛋白代谢相关基因检测十一、脂肪酸结合蛋白十二、其他 血浆脂蛋白和脂质测定是临床检验的常规测定工程，其临床意义主要是： 早期发现与诊断高脂蛋白血症 协助诊断动脉粥样硬化症 评价动脉粥样硬化疾病的危险度 检测评价饮食与药物治疗效果等 总胆固醇TC是血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和，分为酯化型胆固醇CE和游离型胆固醇FC， 其中CE占60%70%， FC占30%40%，两种类型的比例在健康个体或个体之间是恒定的。 【测定方法】化学法和酶法。目前常规应用酶法测定，快速准确。一、血浆脂质测定【参考范围】 2007年?中国成人血脂异常防治指南?规定成人T

13、C水平：在200mg/dl以下为适宜范围；在200239mg/dl范围属于边缘升高；在240mg/dl以上为TC升高。【临床意义】 TC浓度增高，冠心病等心血管疾病发生的危险性增高。影响TC水平的因素：(1)年龄与性别：新生儿TC很低，哺乳后很快接近成人水平，之后常随年龄而上升，但到70岁后不再上升甚或有所下降。中青年期女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高。(2)饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高。 种族：黑人的总胆固醇水平要高于白人。 遗传因素。 但是，血清胆固醇水平低一定有益吗？ May HT和Nasim Afsarmanesh的研究显示TC水平降低时增加心衰

14、时的死亡率，而增高时可增加生存率；等研究发现在冠心病中，低血总胆固醇会增加死亡率； Alessia D Introno等认为TC水平升高可能可以防止痴呆。总脂质total lipids 主要包括FC、CE、PL和TG等。所采用的测定方法不同，正常参考值有一定的差异。测定方法 脂质抽提法和直接测定法参考范围成人；儿童6.0 g/L.【临床意义】1升高 高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病、糖原贮积病、肾小球肾炎、肾病综合征、甲状腺功能减退、高血压等。2降低 甲状腺功能亢进症、急性肝炎、肝硬化、恶病质、吸收不良综合征等。二、甘油三酯(triglyceride,TG) 甘油三酯构成脂肪组织 ,参与TC,C

15、E合成及血栓形成。 【测定方法】 物理法、化学法和酶法。 建议酶法如GPO-PAP法作为临床实验室测定血清Tc的常规方法。 【参考范围】 目前?中国成人血脂异常防治指南?仍沿用1997年?血脂异常防治建议?的标准规定我国成人TG水平：在150mg/dl以下为适宜范围；150199mg/dl为边缘升高；200mg/dl以上为升高。高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 高密度脂蛋白是血清中颗粒最小密度最大的一组脂蛋白,被视为人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白，同时大量的流行病资料说明，血清HDL-C水平与冠心病发病成负相关,因而HDL-C被称为“好的胆固醇。【测定方法】 直接测定法。三、血浆脂蛋白测定【

16、参考范围】 HDL-C适宜范围为40mg/dl，60mg/dl以上为升高，40mg/dl以下为降低。 2001年NCEP ATP III报告【10】认为：HDL-C的适宜范围为40mg/dl。【临床意义】 随着HDL-C水平降低，缺血性心血管病发病危险增加，HDL-C的人群与HDL-C 1.55 mmol/L的人群相比，缺血性心血管病危险增加50%低密度脂蛋白胆固醇LDL-C【参考范围】适宜范围为130mg/dl，边缘升高危险阈值为 130mg/dl159mg/dl，升高为160mg/dl。NCEP ATP ：高脂血症患者血LDL-C的治疗目标值定为100mg/dl以下。【临床意义】LDL-C

17、水平与缺血性心血管病发生相对危险及绝对危险上升趋势及程度与TC相似。LDL-C水平增高见于家族性高胆固醇血症TC增高，LDL-C增高，伴有HDL-C减低，a型高脂蛋白血症TC增高，LDL-C增高，TG正常或轻度增高。小而密低密度脂蛋白sd LDL临床上常将高TG、低HDL-C及sd LDL增多三者同时存在合称为致动脉粥样硬化脂蛋白表型或脂质三联症。sdLDL-C水平是冠心病患者检测代谢综合征的有效指标。脂蛋白aLpa【测定方法】 免疫浊度法和ELISA【参考范围】 健康成人血清Lpa300mg/L。 【临床意义】1.生理性改变 一般认为Lpa对同一个体相当恒定，但个体间差异很大，波动范围在0。

18、Lpa水平上下主要有遗传因素决定，根本不受性别、年龄、饮食、营养和环境影响；2.病理性增高 缺血性心脑血管疾病 、心肌梗死、外科手术 、急性创伤、急性炎症 、糖尿病肾病等3.病理性减低 肝脏疾病慢性肝炎除外 脂蛋白电泳分型【测定方法】琼脂糖凝胶电泳【参考范围】电泳法：-脂蛋白占26%45%，-脂蛋白占43%58%，前-脂蛋白占6%22%。【临床意义】用于高脂蛋白血症的诊断分型的参考CM脂蛋白（）（）原点前脂蛋白脂蛋白四、ApoB/ApoA-I 、TCHDL-C、Tg/HDL-C、LDL-C/HDL-C比值研究发现：TCHDL-C比值比非HDL-C更能预示冠心病的危险。Tg/HDL-C比值有效测

19、量血脂异常、高血压和代谢综合征TCHDL-C、Tg/HDL-C、ApoB/ApoA-I、LDL-C/HDL-C比值可能比单项血脂检测更具临床意义，而ApoB/ApoA-I可能是其中最具说服力的指标。五、磷脂phospholipid ，PL测定血清中PL包括：磷酯酰胆碱70%75%和鞘磷脂18%20%磷脂酰丝氨酸和磷脂酰乙醇胺等3% -6%溶血卵磷脂4%9%。 【测定方法】 分两大类：无机磷化学法酶法，以酶法广泛应用于临床自动化检测。【参考范围】化学法和酶法：3.2 mmol/L【临床意义】1.血清磷脂与胆固醇密切相关，二者多成平行变动；2.磷脂增高常见于胆汁淤滞可能与富含磷脂成分的Lp-x增高

20、有关、原发性胆汁淤积性肝硬化、高脂血症、脂肪肝、LCAT缺乏症、肾病综合征等时；3.磷脂及其主要成分的检测，对未成熟儿胎儿继发性呼吸窘迫综合征出现的诊断有重要意义。六、游离脂肪酸FFA测定临床上将C10以上的脂肪酸称为FFA【测定方法】 酶法和非酶法， 正常人血浆中存在LPL，可使FFA升高，因此采血后应注意在4条件下别离血清并尽快进行测定；肝素可使FFA升高，故不可在肝素治疗时后采血，也不可利用抗凝血作FFA测定；不能立即检测时，标本应冷冻保存。【参考范围】0.4 ；儿童和肥胖成人稍高【临床意义】1. 生理性改变 饥饿、运动、情绪冲动时；饭后及用葡萄糖后可使FFA降低，故FFA检测时必须注意

21、各种影响因素，以早晨空腹安静状态下采血为宜；2. 病理性升高 甲亢；未经治疗的糖尿病人可高达；注射肾上腺素或去甲肾上腺素及生长激素后；任何能使体内激素水平升高的疾病；药物等；3. 病理性降低 用胰岛素或葡萄糖后的短时间内、某些药物如阿司匹林、安妥明、尼克酸和心得安等。七、过氧化脂质LPO测定 LPO：氧自由基与多聚不饱和脂肪酸反响的产物。正常情况下,LPO的含量极低,但病理情况下,脂质过氧化反响增强可导致LPO升高，从而对细胞及胞膜的结构和功能造成种种损伤。【测定方法】 荧光法、比色法【参考范围】 荧光法：24mol/L 比色法：男性： 女性：【临床意义】 1.生理性升高 血浆清LPO水平有随

22、年龄增高而增加的趋势；男性和女性的差异不明显； 2.病理性增高 肝疾患如急性肝炎、肝硬化等；糖尿病；动脉硬化，脑梗死，心肌梗死和高脂血症；肾脏疾病如慢性肾炎和肾功能不全；恶性肿瘤；骨质疏松症等。八、脂蛋白-x(Lp-x)测定【测定方法】 电泳法，沉淀别离法和超速离心法等 【临床意义】1.LP-X是胆汁淤积的敏锐而特异的生化学指标，优于 总胆红素、碱性磷酸酶和-谷氨酰转肽酶；2.其含量与胆汁淤积程度相关，可用于鉴别阻塞类型；3.LP-X有抗动脉粥样硬化的功能，可能会降低动脉粥 样硬化的风险。九、卵磷脂胆固醇酯酰转移酶LCAT测定【测定方法】 有放射性和非放射性两种。【参考范围】1.放射免疫分析法

23、(RIA) 2.共通基质法(37) 262502U/L3.核素标记自身基质法 5879U/L【临床意义】1.病理性降低 急性肝炎、重症肝炎、先天 性卵磷脂胆固醇酰基转移酶缺乏症、无- 脂蛋白(-LP)血症、Tangier病、低胆固 醇血症、吸收不良综合症等；2.病理性升高 原发性高脂血症、脂肪肝、 胆汁淤积症初期、肾病综合症。十、脂蛋白代谢相关基因检测 载脂蛋白、脂蛋白和脂蛋白受体等基因缺陷的种类并非是单一的，而是多位点多类型，多种基因突变。不同种族、不同人群基因缺陷的位点、性质及其突变点可能不一样。目前还未找到引起AS和高脂蛋白血症的关键基因及其关键基因缺陷、位点和性质。 常用的载脂蛋白基因

24、型分析如下： ApoE多态性分析 ApoC微卫星DNA多态性分析 Apo(a)基因多态性分析 十一、脂肪酸结合蛋白FABPs能可逆地与饱和及不饱和长链脂肪酸、花生四烯酸和其他脂类九种FABPs【临床意义】近年来研究发现血清H-FABP可能作为新型的心脏疾病的标志物，敏感性和特异性高，可协助临床上急性心肌梗死早期诊断L-FABP与一些代谢性疾病及肾损伤相关，尿液L-FABP在肾脏疾病的早期诊断中显示一定优势。A-FABP在血清中的水平与代谢综合征、动脉粥样硬化等密切相关。十二、其他检测近年来，为了更好的反映脂质代谢状况，出现了以下一些新的检测指标 ： 非高密度脂蛋白胆固醇非HDL-C 脂蛋白残粒RLP 小而密低密度脂蛋白sd LDL 血清脂蛋白谱 致动脉粥样硬化脂蛋白谱 apoB/apoA-I 、TCHDL-C、Tg/HDL-C、LDL- C/HDL-C比值 第三节 血脂相关检测指标的临床应用二、脂代谢异常与在动脉粥样硬化及其他疾病中的应用三、高脂血症的疗效评估一、高脂血症的生物化学诊断四、脂质检测在健康体检中的应用原那么及作用三、高脂血症的疗效评估一 我国治疗目标值TCTGLDL-CHDL-C合适范围5.201.703.11.03临界值边缘5.25.663.133.60危险阈值5.701.703.620.9 血脂危险水平划分标准mmol/L, 1997饮食疗法开始标准药物治疗开