公路工程监理用表

1、PAGE 18隘 柏 案 合扮同段开工令霸施工单位： 皑 唉 白 靶 稗 伴 隘合同号：胺监理单位：背 摆 岸 啊 白 澳 板 挨 瓣编 号：绊JK-001阿-版罢施工单位：白 叭 捌 邦 板 蔼 百1、批准开工隘的合同段：班工程名称：耙里程名称：扒主要工程内容傲：办2、开工时间坝：吧3、完工时间案：把驻地办意见：斑签名： 癌 矮 邦 瓣 日期：绊总监办意见：班签名： 敖 蔼 日期胺：皑施工单位签收瓣：胺签收人： 熬 啊 日暗期：搬监 理 指 败令稗编号：捌JK-002翱-碍-罢拔施工单位稗合 同 号盎监理单位白监理机构笆签 发 人扮日 期扳致坝 按 叭 哎（简述指令依瓣据、施工单位柏不符合规

2、定的胺事实及整改要鞍求等）阿请于 熬 年 安 月芭 扒 日前回复稗抄报（送）哀施工单位阿签收把日期： 暗 颁 盎时间： 翱 氨 签名啊：碍 罢 办通用函件跋发函单位： 肮 拌 暗 蔼 艾编 号：版JK-003爸-办-疤安负责人：挨 耙 疤 皑日 期：搬 绊 隘 唉 埃 坝注：用于没有矮固定格式的通皑知、报告、批扳复、指令及其拌它意向的表示百。翱索赔时间/金胺额审批表奥施工单位： 拌 百 巴 坝 靶 合白同号：邦监理单位：奥 颁 安 白 盎 把编 号：肮JK-004懊-蔼-皑叭索赔项目：扮上报日期：捌收受日期：斑申报延期天数办：懊申请索赔金额背：败批准延期天数奥：坝批准索赔金额澳：坝索赔金额和延

3、挨期累计：霸截止目前索赔巴累计 艾 叭 此项昂索赔 柏 疤 叭 所有索赔凹累计案金额 阿 天背数巴+板金额 扒 天俺数版=蔼金额 霸 天笆数凹驻地办：班 癌 伴 半 氨 俺 蔼 巴 签名： 扮 八 日期：邦总监办：捌 办 昂 霸 捌 笆 摆 百 签名： 邦 吧 日期：颁建设单位：邦 瓣 板 巴 半 拜 俺 爸 签名： 澳 扮 日期：伴附件：邦工程变更意向熬通知单巴施工单位： 傲 奥 熬 败 拔 合同号案：稗监理单位：按 邦 八 唉 岸 袄 氨 佰编 号：埃JK-005巴-背-般肮工程名称搬桩号或部位把原图纸编号背变更图纸编号跋变更内容案变更原因及依哀据挨对施工单位的氨变更工程施工八安排和变更费

4、霸用评估准备要氨求斑驻地办签发盎日期： 板 傲 时凹间： 拜 笆 签拔名：隘施工单位签收懊日期： 啊 芭 时癌间： 背 白 签板名：背抄送：总监办工程变更令白施工单位： 靶 扳 啊 挨 捌合同号：颁监理单位：蔼 哀 案 岸 碍 白 编 号：绊JK-006柏-埃-暗熬工程名称按桩 号板变更类别背部 位跋原设计图名称白图 号癌变更设计图名扮称八图 号拔工程变更申请扮单编号：阿变更内容败附件：柏建设单位意见昂/总监办意扳见：懊 败 罢 唉 芭 安 签名鞍： 按 霸 扮 日期： 傲 蔼施工单位签收氨日期： 板 哀 时间:蔼 版 把 签名：哎抄送：总监办凹、驻地办或建肮设单位、驻地胺办艾工程暂时停工胺指

5、令傲施工单位： 巴 皑 拔 敖 肮 合同号：暗监理单位：笆 靶 佰 懊 昂 艾编 号：奥JK-007半-奥-拔氨停工依据：扮停工范围：坝停工原因：翱停工日期： 埃 奥 肮 肮 笆 年 搬月 日霸 时百停工后应做如肮下处理：搬总监办 鞍 /驻地办敖 意拔见：凹 班 稗 碍 扳 叭 拜 岸 巴 总巴监理工程师/碍 驻扒地监理工程师拜： 霸 日期：熬施工单位啊签收半日期： 傲 疤 时间： 把 拜 签白名凹：瓣复 工 指 巴令阿施工单位： 艾 笆 碍 摆 拜 合同号：懊监理单位：半 般 岸 安 艾 肮编 号：拌JK-008捌-板-版拜复工依据：敖复工范围：盎复工原因：袄复工日期： 爸 摆 巴 隘 昂

6、年 败月 日袄 时八复工后应做如蔼下处理：耙总监办 翱 /驻地办摆 意八见：败 碍 艾 板 搬 扒 板 艾 岸 总拔监理工程师/跋 驻版地监理工程师熬： 瓣 翱 日期：扳施工单位败签收捌日期： 鞍 阿 时间： 板 吧 签背名埃：办工 地 会 扮议 纪 要疤施工单位： 把 昂 胺 埃 奥 合澳同号：艾监理单位：奥 吧 瓣 巴 般 拜编 号：爸JK-009奥-暗-罢昂时 间： 耙 扳 捌 地 懊 点： 隘 叭 败 主持安人：矮主 题：败业主单位袄设计单位按监理单位氨施工单位半姓名氨职务捌姓名拌职务翱姓名翱职务班姓名爸职务版记录整理人：佰 吧 百 熬 蔼 本次会议皑纪要共 矮 页拜抄送：奥工 程 交

7、 扳工 证 书半施工单位： 胺 坝 吧 皑 八 白 合唉同号：颁监理单位：芭 佰 吧 癌 案 耙 隘编 号：班JK-010靶-哎绊本证书包括的般工程：八本证书未包括白的工程：罢检查人（单位唉）：柏合同交接日期拌年 月 哎 日癌实际交接日期拔年 月 败 日哀我们保证在缺耙陷责任期内按笆经批准的计划版，完成本证书扳附件所列全部芭工作。袄施工单位： 把 八 爸 班 坝 办 年埃 月 斑 日 翱驻地办（签名懊）： 扮 盎 拜 唉 挨 懊年 月 伴 日哎总监办（签名胺）： 捌 颁 拜 疤 版 罢 疤 皑 胺年 月 白 日奥设计代表单位哀（签名）： 颁 暗 碍 氨 班 般 半 啊 年 月阿 日岸建设单位（

8、签芭名）：伴 唉 矮 板 斑 艾 邦 霸 绊 年 澳月 日 把工程缺陷责任拌期终止证书案施工单位： 跋 芭 艾 班 芭 耙 熬 合同号：把监理单位：凹 爸 稗 瓣 版 拜 版 捌 靶编 号：斑JK-011懊-败氨本证书包括的绊工程：岸检查人（单位按）：癌合同缺陷责任碍证明签发日期耙年 月 八 日懊实际缺陷责任瓣证明签发日期班年 月 蔼 日霸施工单位（签笆名）： 岸 百 跋 靶 半 拌 年 爸 月 安 日熬驻地办（签名把）： 绊 氨 叭 盎 板 蔼 年 胺 月 懊 日傲总监办（签名坝）： 埃 白 拔 百 安 蔼 年 版 月 班 日叭建设单位（签疤名）： 伴 版 扒 稗 般 艾 年 八 月 跋 日

9、罢巡 视 记 靶录芭编 号：疤JK-012矮-吧-耙-氨施工单位隘合 同 号澳巡视监理昂日 期稗起始时间办终止时间艾巡视范围、主按要部位、工序般施工单位主要挨施工项目、人奥员到位、工艺捌合规性简述昂巡视人主要巡败视数据记录啊巡视人发现凹的问题及处巴理情况简述稗旁 站 记 奥录哀 哎编 号：柏JK-013搬-伴-肮办-柏施工单位按合 同 号埃旁站监理扮日 期爸到场时间坝离场时间蔼质检人员唉部位或桩号拌天 气矮旁站工序或主胺要工作内容皑施工过程简述颁监理工作简述把主要数据记录胺发现问题及奥处理结果熬监 理 日 肮志凹 奥 碍 拔 编啊 号：碍JK-014肮-霸-柏鞍-蔼监理机构碍合 同 号耙记 录

10、 人懊日 期班审 核 人澳日 期败天 气奥各合同段主要芭施工项目简述氨监理机构主要靶工作简述（审邦批、验收、旁癌站、指令、会安议等）袄就有关问题与般建设单位、施澳工单位等进行伴澄清或处理的鞍情况简述班日巡视、旁站耙、抽捡安排表拌监理单位： 啊 肮 扳 绊编 号：稗JK-015啊-拔-隘白-笆 白施工单位把合 同 号八计划施工项目疤监理人员盎桩号按部位版时间扳检查版试验检测矮测量背抄送：总监办PAGE PAGE 21艾分项工程现场懊抽查记录表埃施工单位： 捌 懊 把 叭 暗 败 拌 翱 靶 氨 合挨同号：伴监理单位： 拔 拔 皑 哀 耙 笆 拌 靶 懊 瓣 编罢 号：懊JJ-001败-白-绊-矮

11、扒分项工程名称蔼： 笆 熬 伴 霸 斑 哎 般 工程部位耙： 暗 邦 佰 隘 扳 检测日期：敖项次案检测项目矮设计值或规定吧值艾允许偏差凹检测点记录值百检验方法和频傲率扮1扮2肮3佰4办5胺6矮7柏8背9邦10昂外观描述吧检测人： 哎 隘 拌 鞍 瓣 年 碍 月 日八 捌 斑 复阿核人： 哎 般 隘 氨 昂年 月疤 日胺子分项工程质氨量检验评定表班施工单位： 案 绊 爸 艾 疤 啊 哎 扒 澳 哀 合同鞍号：傲监理单位：叭 拜 蔼 绊 办 罢 拌 案 板 胺编 号：癌JP-001哎-拔-白-鞍斑部位（桩号、矮台号、孔号）袄分项工程名称斑所属分部工程暗基本斑要求艾实案测稗项背目 瓣 瓣项次板检查

12、项目耙规定值或允许百偏差颁实测值或实测叭偏差值碍质 量 霸评 定啊平均值、代表稗值奥合格率（%）芭权值般得分半合 皑 计版外观鉴定扮减分斑质量保证资料罢减分伴工程质量等级半评定办评分： 白 背 氨 质袄量等级：凹计算： 伴 案 碍 艾 般复核： 癌 般 翱 肮 检验负责人拌： 拔 拔 凹 背 日期：PAGE PAGE 29岸分项工程质量吧检验评定表案施工单位： 稗 凹 阿 澳 办 拌 斑 耙 挨 背 合同敖号：疤监理单位：唉 背 蔼 吧 岸 拌 肮 柏 疤 盎编 号：百JP-002昂-安-般-哎啊部位（桩号、巴台号、孔号）翱分项工程名称扮所属分部工程唉基本鞍要求扮实案测敖项搬目 奥 绊项次澳检

13、查项目疤规定值或允许摆偏差班实测值或实测吧偏差值奥质 量 扳评 定肮平均值、代表稗值袄合格率（%）暗权值半得分埃合 爸 计奥外观鉴定敖减分瓣质量保证资料罢减分巴工程质量等级把评定败评分： 叭 百 挨 质斑量等级：板计算： 吧 矮 半 爸 斑复核： 绊 斑 班 翱 检验负责人凹： 八 半 百 罢 日期：敖分项工程质量背检验评定汇总癌表胺施工单位 ：奥 哎 熬 奥 八 蔼 跋 懊 合同号稗： 疤监理单位 ：拜 挨 俺 懊 拜 编碍 号：巴JP-003佰-摆-癌-版坝桩号或部位艾分项工程名称爸子分项工程名拜称挨质量评定八子分项工程评疤定表编号凹实得分数昂权 值搬加权得分绊等 级颁本页小计稗合 计绊加

14、权平均分按质量等级坝评定意见挨计算： 阿 袄 复核： 鞍 暗 检验搬负责人： 柏 熬 日期：扳子分部工程质柏量检验评定汇拜总表瓣施工单位 ：熬 爸 暗 奥 矮 搬 版 啊 合同号哎： 靶监理单位 ：办 版 昂 佰 巴 编叭 号：哎JP-004般-叭-斑-霸跋桩号或部位搬子分部工程名熬称伴所属分部工程板名称半分项工程名称隘质量评定败分项工程评定拔表编号搬实得分数氨权 值摆加权得分氨等 级埃合 计瓣加权平均分熬质量等级懊评定意见笆计算： 翱 挨 复绊核： 俺 胺 检验肮负责人： 扮 唉 按日期：罢分部工程质量案检验评定汇总隘表百施工单位 ：耙 袄 翱 绊 阿 坝 凹 爸 合同号佰： 拜监理单位 ：

15、芭 板 搬 芭 昂 编芭 号：拌JP-005矮-奥-昂-拌办桩号或部位半分部工程名称案所属单位工程袄名称坝分项工程或安子分部名称瓣质量评定靶分项工程或子癌分部评定表编靶号伴实得分数半权 值笆加权得分敖等 级霸本页小计澳合 计坝加权平均分敖质量等级肮评定意见把计算： 蔼 疤 复昂核： 柏 埃 检验艾负责人： 扳 瓣 搬日期：昂单位工程质量鞍检验评定汇总安表邦施工单位 ：敖 把 氨 跋 伴 案 皑 安 合同号搬： 板监理单位 ：绊 氨 奥 熬 唉 编哎 号：跋JP-006唉-皑-颁-背扳桩号拜单位工程名称捌分部工程名称柏质量评定氨分部工程评定绊表编号伴实得分数俺权 值凹加权得分搬等 级矮本页小计案

16、合 计扮加权平均分把质量等级奥评定意见皑计算： 肮 跋 复唉核： 唉 爸 检验半负责人： 版 搬 奥日期：哀标段（合同段搬）工程质量检按验评定汇总表半施工单位 ：芭 碍 岸 案 扮 碍 安 合同按号：案监理单位 ：班 办 敖 邦 班 按 哎 扒 编 号佰：耙JP-007瓣-案-扳搬起讫桩号阿完工日期颁序 号凹单位工程名称办投资额艾实得分数胺投资额实得扮分凹单位工程评定班表编号暗合 计耙加权平均分俺质量等级芭评定意见案计算： 耙 扮 复白核： 拜 疤 检验蔼负责人： 拌 邦 奥日期：颁建设项目工程敖质量检验评定背汇总表哎施工单位 ：啊 靶 邦 捌 奥 搬 半 矮 扒 合同号： 伴 伴监理单位 ：

17、佰 伴 澳 矮 捌 编暗 号：肮JP-008哎-八-跋-凹巴起讫桩号胺完工日期拔标段名称爸投资额耙单位工程数爸合格单位工程八数叭合格率暗标段评分奥质量等级百标段评分*投哀资额背合 计斑建设项目单位跋工程合格率绊项目质量评分昂项目质量等级翱计算： 耙 霸 复爸核： 半 岸 检验白负责人： 把 矮 翱日期：PAGE 35凹气 象 情 埃况 表胺监理单位： 把 巴 八 稗 拜 白 跋 年 摆 月 敖 罢 叭 瓣 碍 傲 编 案号：靶JH-001耙-八-癌斑日 期稗1白2背3奥4肮5半6唉7蔼8稗9傲10埃11挨12岸13稗14癌15拜16盎17挨18俺19熬20叭21傲22笆23肮24拔25笆26败

18、27疤28八29扳30案31按气候笆 瓣情况啊雨量挨唉癌半隘翱颁傲跋八矮绊白胺氨哀皑碍跋肮翱隘柏般斑氨笆靶办蔼癌气温笆最高阿稗唉白俺癌哎邦坝背瓣稗澳疤哎胺盎佰氨稗半瓣耙板翱岸艾绊板岸芭最低芭懊把半拌安吧颁邦癌把爸袄按瓣袄按矮暗岸安瓣盎跋哀碍氨昂办办哀说 明蔼熬自然灾害八受灾情况描述扒凹般靶艾哎气候统计搬天气版上期末状况安本期状况爸本期末状况凹天数岸比例按天数耙比例芭天数板比例伴晴般把啊暗皑对工程计划进八度的影晌埃颁败阿氨阴扮埃阿叭肮雨颁拜跋巴坝雪邦氨澳盎摆合计罢按扳伴拔处理结果板挨皑按其它说明吧板填表： 袄 绊 颁 霸 隘 背 耙 挨 傲 败 审核: 搬 暗 半 案 熬 败监理人员登记唉表白监

19、理单位： 半 瓣 蔼 案 俺 阿 般 叭 昂 碍 按 暗 懊 拜 合同号:盎 板起止时间: 氨 敖 岸 败 百 奥 岸 搬 俺 埃 吧 白 拌 扳 编 隘号：把JH-002芭-胺-胺板序号昂姓名胺年龄颁性别奥学历巴职称伴职务班批准懊资格斑批准埃单位般批准澳时间凹证书编号班本目邦任职稗进场邦时间瓣离开巴时间搬本月工作凹时间败扮跋艾扳凹疤阿袄颁八百背稗稗袄哀搬熬艾搬埃百巴靶胺鞍鞍板板埃扳挨八拔翱岸岸佰跋岸奥袄隘昂佰敖阿安袄扮蔼鞍爸笆百鞍埃巴疤艾熬艾笆搬柏罢芭安袄蔼扳唉斑版袄坝八暗颁瓣碍绊捌邦伴坝熬啊颁氨按百鞍懊拌岸板熬把哀扮搬扳岸唉挨傲斑矮唉罢斑柏耙背袄白疤拌哎案澳熬氨扮蔼扮敖邦蔼稗隘坝稗埃凹艾氨伴板俺跋版稗疤芭啊拔澳笆跋盎芭巴斑芭芭耙翱办碍哎搬啊肮扒艾瓣跋霸按扒坝埃扳百巴跋罢懊癌昂伴捌疤芭百哀背跋扮笆搬绊柏隘拜版捌哎肮唉邦斑胺皑白奥摆唉扮板绊办般般矮凹芭颁稗唉半背挨填表： 蔼 靶 癌 白 半 霸 凹 爸 罢 百 审核拜: 啊（ ）月碍份各合同段工挨程进度情况一碍览表吧监理单位： 拔 捌 搬 凹 胺 颁 般 般 巴 案 吧 凹 扳 啊 合同号:耙 隘起止时间: 邦 芭