三检记录样表

1、鲁 JJ040-01工程名称预检项目模板预检部位基础底板及基础梁检查日期依据：施工图纸（施工图纸号）,设计变更、洽商（编号）及有关国家现行标准等。主要材料和设备：钢模板，架管规格型号：预检内容：1、位置、尺寸、标高，2、模板承载力及稳定性3、模板内部清理及润湿情况。4、预留孔、预埋件的位置、规格、数量。5、止水做法。检查意见：1、模板清理干净，标高传递准确。2、模板几何尺寸、轴线位置、预埋件及预留洞位置尺寸，符合设计要求。3、隔离剂涂刷均匀，无遗漏，未沾污钢筋和混凝土接槎处。4、模内杂物清理干净。板间接缝采用成品海绵条，防止漏浆。5、按模板方案支模，支撑系统具有足够承载能力、刚度和稳定性，6、

2、模板的垂直度、平整度均符合验收规范GB50204-2002规定。7、采用遇水膨胀橡胶带止水，安装符合要求。可进行下道工序施工。复查意见：复查人：复查日期：施工单位项目专业技术负责人项目专业质检员项目专业工长（施工员）工程名称预检项目设备基础预检部位泵房检查日期依据：施工图纸（施工图纸号）,设计变更、洽商（编号）及有关国家现行标准等。主要材料和设备：规格型号：预检内容设备基础位置、混凝土强度、标高、几何尺寸、预留孔、预埋件等。检查意见：1、基础位置、标高、几何尺寸均符合设计要求。2、混凝土强度试块实验结果满足设计要求。3、预埋件位置准确。4、预埋螺栓规格、位置、外露长度符合设计要求。可进行下道工

3、序施工。复查意见：复查人：复查日期：施工单位项目专业技术负责人项目专业质检员项目专业工长（施工员）工程名称预检项目预制构件安装预检部位一层预制空心板检查日期依据：施工图纸（施工图纸号）,设计变更、洽商（编号）及有关国家现行标准等。主要材料和设备：规格型号：预检内容混凝土强度、标高、几何尺寸等。检查意见：1、预制空心板强度已达到吊装要求。2、圈梁混凝土强度已达到承受预制板的要求。3、圈梁标高符合设计要求。可以进行预制构件安装。复查意见：复查人：复查日期：施工单位项目专业技术负责人项目专业质检员项目专业工长（施工员）工程名称预检项目地上混凝土施工缝预检部位一层现浇板检查日期依据：施工图纸（施工图纸

4、号）,设计变更、洽商（编号）及有关国家现行标准等。主要材料和设备：规格型号：预检内容留置方法、位置、接槎处理。检查意见：1、混凝土施工缝采用钢丝网阻隔后再用锯齿形木板进行阻挡。2、施工缝留置在次梁的1/3区域内。3、首先剔除施工缝处疏松混凝土，剔成直槎清理干净后浇水润湿；混凝土浇筑前浇 巩30-50mm与混凝土同标号的水泥砂浆，然后马上浇巩混凝土。复查意见：复查人：复查日期：施工单位项目专业技术负责人项目专业质检员项目专业工长（施工员）工程名称预检项目管道预留孔洞预检部位一层现浇板给排水管道检查日期依据：施工图纸（施工图纸号）,设计变更、洽商（编号）及有关国家现行标准等。主要材料和设备：规格型

5、号：预检内容预留孔洞的尺寸、位置、标高等。检查意见：1、给排水管道预留洞采用塑料管作模板，混凝土初凝前拔出。2、塑料管位置正确、规格满足预留洞尺寸要求，安装牢固。复查意见：复查人：复查日期：施工单位项目专业技术负责人项目专业质检员项目专业工长（施工员）工程名称预检项目管道预埋套管预检部位地下室预埋防水套管检查日期依据：施工图纸（施工图纸号）,设计变更、洽商（编号）及有关国家现行标准等。主要材料和设备：规格型号：预检内容预埋套管的规格、型式、尺寸、位置、标高等。检查意见：1、防水套管的规格为DN150、DN100，为刚性防水套管。2、套管安装位置、标高均符合设计要求。复查意见：复查人：复查日期：

6、施工单位项目专业技术负责人项目专业质检员项目专业工长（施工员）工程名称自检部位一层剪力墙自检项目模板操作日期完成日期班组自检内容：1、位置、尺寸、标高，2、模板承载力及稳定性3、模板内部清理及润湿情况。4、预留孔、预埋件的位置、规格、数量。5、止水做法。班组自检意见：1、模板清理干净，标高传递准确。2、模板几何尺寸、轴线位置、预埋件及预留洞位置尺寸，符合设计要求。3、隔离剂涂刷均匀，无遗漏，未沾污钢筋和混凝土接槎处。4、模内杂物清理干净。板间接缝采用成品海绵条，防止漏浆。5、按模板方案支模，支撑系统具有足够承载能力、刚度和稳定性，6、模板的垂直度、平整度均符合验收规范GB50204-2002规

7、定。7、采用遇水膨胀橡胶带止水，安装符合要求。符合规范要求。复查意见：复查人：复查日期：自检人班组长工程名称自检部位一层剪力墙自检项目钢筋操作日期完成日期班组自检内容：1、钢筋品种、规格、尺寸。2、钢筋数量及位置。3、钢筋接头情况。4、钢筋除锈情况。5、预埋件数量及位置。6、钢筋保护层。班组自检意见：1、钢筋品种、规格、尺寸符合设计要求。2、钢筋数量及位置符合设计和验收规范规定。3、钢筋采用电渣压力焊接头，试验合格，外观质量满足规范规定。4、钢筋为新材，无锈蚀现象。5、预埋件数量及位置符合设计要求。6、钢筋保护层采用塑料卡，厚度和间距满足施工要求。复查意见:复查人:自检人复查日期:班组长工程名

8、称自检部位一层剪力墙自检项目混凝土操作日期完成日期班组自检内容：1、混凝土截面尺寸、标高、轴线位置。2、混凝土外观。班组自检意见：1、混凝土截面尺寸、标高、轴线位置符合设计和验收规范要求。2、混凝土表面光滑，无蜂窝麻面、缺棱掉角、漏浆和涨模现象。3、混凝土施工缝处理较好，无夹渣现象。复查意见：复查人：复查日期：自检人班组长工程名称移交单位模板班组接受单位钢筋班组交接部位一层现浇板检查日期交接内容：模板截面尺寸、标高；模板内垃圾清理。检查结果：模板截面尺寸、标高正确，满足钢筋安装要求；模板内垃圾杂物已清理干净。同意交接。复查意见：复查人：复查日期：见证单位意见：见证单位名称签字栏移交单位接收单位

9、见证单位工程名称移交单位钢筋班组接受单位砼班组交接部位一层现浇板检查日期交接内容：钢筋位置、数量；钢筋保护层设置；模板内垃圾清理；预埋件位置和数量。检查结果：钢筋位置、数量符合设计要求；上层钢筋保护层采用钢筋马凳，下层钢筋保护层采用混凝土垫块，间距符合要求。模板内垃圾杂物已清理干净。预埋件已按设计要求安装，位置和数量符合要求。同意交接。复查意见：复查人：复查日期：见证单位意见：见证单位名称签字栏移交单位接收单位见证单位工程名称移交单位模板班组接受单位砼班组交接部位一层剪力墙检查日期交接内容：模板支撑；模板内垃圾清理；预埋洞位置和数量。检查结果：模板支撑系统符合要求，模板截面尺寸、标高、位置正确。模板拼缝严密，模板之间以及模板与现浇板之间无空隙。模板内垃圾杂物已清理干净。预埋洞已按设计要求留置，位置和数量符合要求。同意交接。复查意见：复查人：复查日期：见证单位意见：见证单位名称签字栏移交单位接收单位见证单位工程名称移交单位钢筋班组接受单位模板班组交接部位一层剪力墙检查日期交接内容：钢筋位置、数量；钢筋保护层设置；模板内垃圾清理；预埋件位置和数量。检查结果：钢筋