医学专题中毒重症处理与血液净化2014.6.06.精讲

1、中毒重症处理与血液净化治疗海南省人民医院急诊科/EICU 海南省化学中毒救治基地 宋维2014.06.0512021/7/20 星期二 主要内容1.中毒重症识别与处理2.血液净化治疗22021/7/20 星期二一、中毒重症评估与诊断（一）中毒病情分级与重症诊断不同中毒有不同的中毒病情判断标准，但目前尚无国际通用的适合任何中毒的病情程度判断标准;部分常见的中毒，如有机磷中毒、汞中毒，由相关专业机构或专家小组达成共识，形成统一的病情判断标准。绝大多数毒（药）物中毒尚无病情程度判断标准。1998年美国 Pesson提出了一个中毒严重度评分标准(PSS Poisoning Severity Score

2、)。该标准相当部分中毒救治机构采用至今。32021/7/20 星期二PSS分为五级 0为无症状、 1为轻度、 2为中度、 3为重度、 4为死亡。凡涉及重度（症）均有可能导致死亡，须予以高度重视。 (见表1)42021/7/20 星期二表1：中毒严重程度评分P152021/7/20 星期二表1：中毒严重程度评分P262021/7/20 星期二一、中毒重症诊断与症状评估（二）中毒病情多次或前瞻性评估1、中毒病人现场病情评估（包括中毒原始现场，医院急诊科等）。根据相应的中毒病情诊断标准评估，如PSS。单项中毒病情评估，如百草枯，有机磷中毒等。2、中毒病人病情演化评估。某些毒物中毒，其入院或中毒后24

3、小时病情演变尚未达到高峰，予以前瞻性预先评估。如百草枯中毒 。72021/7/20 星期二9999999999999999999999999999999982021/7/20 星期二92021/7/20 星期二102021/7/20 星期二112021/7/20 星期二122021/7/20 星期二 EICU 7床 陈Xcheng132021/7/20 星期二二、中毒重症处理（一）重症监护管理 一旦确认为重症或将演化成重症，必须进入重症监护治疗室，予以加强监护与治疗 。142021/7/20 星期二二、中毒重症处理（二）重症加强治疗包括血液净化在内的毒物清除、解毒药物应用及器官功能支持以及严重

4、并发症处理。1、心脏呼吸骤停2、心律失常 3、中毒性呼吸衰竭4、中毒性脑病 5、急性肾功能衰竭 6、急性中毒性肝病 7、全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征8、其他并发症处理 152021/7/20 星期二心脏呼吸骤停： 心脏呼吸骤停的发生有三种形式：（1）心跳先停，呼吸随之停止。多见于对心血管系统直接毒害的中毒，如砷、汞、锑、雷公藤、乌头碱、洋地黄等。（2）呼吸先停，数分钟后心跳停止。有机磷、窒息性气体中毒、镇静安眠药等。（3）呼吸心跳同时停止。多见于极高浓度的化学物中毒，如氯气、氨、砷化氢、氰化物等可瞬间死亡16。 严重并发症处理162021/7/20 星期二中毒性心脏呼吸骤停:由于毒

5、（药）物对呼吸中枢、心血管系统的直接毒性作用，同时也可通过全身性病理生理改变而间接影响呼吸系统、心血管系统。如休克与低氧血症等172021/7/20 星期二 急性中毒病人一旦出现心脏呼吸骤停即刻开始心肺脑复苏，参照2010年复苏与心血管急救指南。超长时间心肺复苏与即刻解毒药的应用以及延续生命支持(prolonged life support ，PLS)是急性中毒复苏成功的关键，包括：（1）特异性解毒药物的应用、持续的清除导致心脏呼吸停止的启动因素，（如吗啡类中毒，纳洛酮应用）。 （2）由于中毒导致心脏呼吸停止的病人多数无心脑呼吸原发疾病且随着毒（药）物清除或被拮抗，心跳呼吸恢复的可能性比较大。

6、182021/7/20 星期二2、心律失常： 有些毒物影响心肌纤维的电活动，或导致心肌缺氧或代谢紊乱而发生心律失常。可根据心律失常的类型选择应用相应的药物，常用的有利多卡因、阿托品、胺碘酮等。192021/7/20 星期二3、中毒性呼吸衰竭： 毒物可通过呼吸道等途径吸收，引起呼吸道、呼吸中枢损害，导致中毒性呼吸衰竭。主要机制有: （1）呼吸中枢抑制 （2）呼吸肌麻痹 （3）置换性窒息:由于吸入气中的氧被高浓度的气体所替代，造成机体缺氧、呼吸抑制，可很快窒息死亡。如氮、二氧化碳和甲烷中毒等.202021/7/20 星期二3、中毒性呼吸衰竭： （4）呼吸道梗阻 （5）肺组织损伤 （6）内呼吸障碍

7、（7）吸入性肺炎等15。 212021/7/20 星期二中毒性呼吸衰竭的治疗：（1）保持呼吸道通畅：无论何种中毒引起的中毒性呼吸衰竭，保持呼吸道通畅都是最基本、最首要的措施。（2）氧疗：中毒引起的呼吸衰竭应及时高浓度氧疗，CO中毒可采用高压氧疗（3）病因治疗：包括解毒治疗、消除脑水肿、解除呼吸道梗阻、治疗肺水肿等。222021/7/20 星期二中毒性呼吸衰竭的治疗：（4）呼吸兴奋剂的使用：根据中毒机制决定是否使用呼吸兴奋剂，如麻醉药、镇静安眠药中毒者以呼吸中枢抑制为主，导致低通气可使用呼吸兴奋剂。（5）呼吸支持治疗：包括无创、有创呼吸支持。（6）抗感染治疗：根据药敏选择有效抗生素，特别防治吸入

8、性肺炎（7）其它影响呼吸复苏的相关因素处理。232021/7/20 星期二4、中毒性脑病： 中毒性脑病是急性中毒常见的并发症，可表现为抽搐、惊厥、昏迷、脑水肿甚至死亡。其中毒性脑病的发病机制：（1）毒物对中枢神经细胞的直接影响。（2）缺血缺氧性脑病。（3）各种病理因素的相互作用：如感染、外伤、缺氧、中毒等有害刺激因素，直接或间接的使脑功能障碍。242021/7/20 星期二4、中毒性脑病： 中毒性脑病的治疗： 脱水防治脑水肿、镇静、抗惊厥，高热者可物理降温，必要时可使用激素。 对昏迷患者应保护脑细胞、降低脑代谢、减少脑氧耗、脑细胞活化剂、催醒剂的应用及防治并发症等。252021/7/20 星期

9、二5、急性肾功能衰竭： 毒物吸收入机体后引起肾脏急性损害，其主要病变为急性肾小管上皮细胞坏死。常见的重金属如汞、砷、锑、锌等中毒可引起急性肾功能衰竭。 继发性肾脏急性损害，如休克，低氧血症等。 中毒引起急性肾功能衰竭的治疗：针对原发病因采取有效的治疗措施，如使用特效解毒剂，络合剂，维持有效血液循环，纠正缺氧，必要时尽早行血液净化。262021/7/20 星期二6、全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征 急性中毒导致全身炎症反应综合征、多器官的功能障碍可因: 毒物本身引起 毒物导致某一器官的功能障碍或心脏骤停或继发严重感染，而发展成为全身炎症反应综合征与多器官的功能衰竭，全身炎症反应综合症也可

10、以加速多器官功能衰竭。 因此，早期积极有效的干预全身炎症反应综合症和多器官功能障碍，包括抗全身炎症反应药物乌司他丁、血必净、特异性解毒剂和血液净化治疗等集束化治疗措施，可以有效的提高重症中毒病人的成活出院率。272021/7/20 星期二急性中毒登记表P1282021/7/20 星期二急性中毒登记表P2292021/7/20 星期二三、中毒与血液净化治疗（一）血液净化治疗的基本概念与机理1.概念：血液净化治疗是将患者血液引出体外通过净化装置，清除其中某些毒物或致病物质，达到治疗中毒或疾病的一系列技术，包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换和连续性肾脏替代治疗等。302021/

11、7/20 星期二维持内环境平衡维持及替代重脏器功能清除毒物2. 血液净化救治中毒的机理血液净化312021/7/20 星期二三、中毒与血液净化治疗（二）血液净化治疗中毒的适应症与禁忌症1.血液净化治疗中毒的主要适应证：（1）服药剂量过大，血药浓度达到或超过致死量。（2）两种以上毒（药）物中毒，或不清楚所用药物及毒物剂量者，病情迅速进展；如出现器官功能不全。（3）重度中毒病人。（4）毒（药）物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应（毒鼠强、乙二醇、百草枯）。322021/7/20 星期二三、中毒与血液净化治疗2.以下情况不建议血液净化治疗: （1）作用迅速的气体类毒物(如氰化物) ；（2）毒（药

12、）物的代谢清除率超过血液净化清除率时； （3）毒（药）物造成损害是不可逆的(如百草枯中毒后期)；（4）未造成严重毒性的药物(如对乙酰氨基酚、安定等)；3.禁忌症：无绝对禁忌症 备注： 摘自卫生部急性中毒处置培训教材 2012 （草案） 332021/7/20 星期二(三)常用的血液净化治疗模式及其选择1.血液透析（HD）2.血液滤过（HF）3.血液灌流（HP ） 4.血浆置换（PE）时间：间断性血液净化（24小时，如短时间的血液灌流、血液透析）连续性血液净化（ 24小时， CBP，如CRRT）342021/7/20 星期二血液净化治疗涉及到的相关技术弥散：浓度梯度小分子物质对流：渗透压中分子物

13、质吸附：膜功能大分子物质352021/7/20 星期二1.血液透析（HD）-弥散机制362021/7/20 星期二1、清除范围：一般小于500道尔顿 （D)的小分子水溶性2、药物类毒物中毒：高钾血症；水合氯醛中毒；甲、乙醇中毒等无机化合物3、急、慢性肾功能衰竭4、水潴留：急性肺水肿，充血性心衰，调节电解质，酸碱平衡血液透析（HD） 372021/7/20 星期二对流 血液滤过（HF）-对流与吸附机制382021/7/20 星期二1、清除范围：一般小于30-50千道尔顿 （KD)2、模仿肾小球滤过（对流机制）和肾小管的重吸收功能3、需补充置换液（18-40L/次）4、血流动力学稳定，调节水、电解

14、质，酸碱平衡5、对于中大分子毒物能比较有效清除6、氨基酸、微量元素及低分子量激素丢失7、操作繁琐，工作量大 2.血液滤过（HF）392021/7/20 星期二 连续性血液净化（CBP）CVVHDCVVCAVCVVHFCAVHDCAVHFCAVHDFCVVHDF HD HF HDF402021/7/20 星期二 3.血浆置换（PE）412021/7/20 星期二1、清除范围广，有效2、血浆来源的短缺3、潜在的血源性疾病的感染4、损失了大量有益物质 血浆置换（PE）422021/7/20 星期二血液灌流也称血液吸附。（分为全血和血浆吸附） 将血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除

15、某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。4.血液灌流-吸附机制（HP Hemoperfusion ）432021/7/20 星期二全血灌流（吸附）优点：相容性好， 不需要血 浆分离器， 成本较低不足：清除效率相对 低，凝血风险 增加442021/7/20 星期二血浆灌流（吸附）优点：清除效率高， 凝血风险降低不足：需要血浆分离 器，成本较高452021/7/20 星期二 血液灌流（ HP） 1、清除范围：500到十几万D2、对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的吸附清除作用3、需要具备良好的生物相容性4、树脂和活性炭5、疗效迅速、确切462021/7/20 星期二动力设备单泵灌流机透

16、析机472021/7/20 星期二血滤机CRRT机动力设备482021/7/20 星期二床边血液净化治疗床边血液净化：包括血液灌流、CRRT、492021/7/20 星期二HD+HP502021/7/20 星期二PE+HP512021/7/20 星期二CVVH+HP522021/7/20 星期二血液灌流治疗有机磷农药中毒 梁文博，张增杰.床旁单泵血液灌流救治重度有机磷农药中毒50例临床分析.泰山医学院学报，2006，27（5），423-424. 532021/7/20 星期二血液灌流治疗有机磷农药中毒542021/7/20 星期二血液灌流治疗毒鼠强中毒 王翔.血液灌流在治疗急性毒鼠强中毒中的应

17、用.医药论坛杂志，2007，28（4），4-5.552021/7/20 星期二血液灌流治疗毒鼠强中毒562021/7/20 星期二血液灌流治疗毒鼠强中毒572021/7/20 星期二血液灌流治疗百草枯中毒 姚冬云，王胜武等. 血液净化疗法抢救百草枯中毒疗效观察.中国现代医学杂志，2005，15（1），114-115.582021/7/20 星期二血液灌流治疗百草枯中毒 592021/7/20 星期二（四）血液净化治疗时机选择最佳时机：一般在小时内,最好1小时内 应用血液净化治疗的早晚会影响治疗效果原则是只要有血液净化指征就应尽早进行治疗越早效果越好602021/7/20 星期二（五）血液净化治

18、疗原则早期、足量，如有条件，联合治疗密切监测血药浓度和重要脏器功能备注： 摘自卫生部急性中毒处置培训教材 2012 （草案） 612021/7/20 星期二（六）血液净化治疗方案1、一般中毒，单泵全血灌流12次治疗2、特殊中毒，如百草枯，早期、足量3、可能引起肾功能损害的毒物中毒采用HP联合HD或HF治疗4、清除炎性介质采用HP联合CVVH治疗5、治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判定622021/7/20 星期二CRRT处方要点:1.血管通路：股V，颈内V，锁骨下V；2.血流速度：200-300 ml3. CRRT治疗剂量（置换液速度） ：25-100ml/kg/h (1L-5L/H

19、)25-45ml/kg/h， 1-3L/H45ml/kg/h; 3-5L/H (高容量，高剂量) 建议剂量不低于45ml/kg/h4. 置换液输注方式:前稀释 (置换液和动脉端血液混合后再进入滤器)后稀释 (置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内)。 一般认为前稀释方式滤器寿命较长而净化血液的效率较低.但总体而论:置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异.5. 超滤率: 视液体平衡情况(滤出液体量)632021/7/20 星期二6.是否抗凝及其抗凝方式：全身抗凝: 如无出血风险的重症患者行CRRT 时,可采用全身抗凝.局部抗凝(即体外肝素化或称局部肝素法): 对高出血风险的患者如存在活动性出血、血小板2、APTT60s 或24 h内曾发生出血者,应首先考虑局部抗凝。无肝素法/无抗凝剂法: 如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。 抗凝药物:1、普通肝素2、低分子肝素:局部抗凝法:首剂量2000 IU iv后,200 IU/h或1000 IU Q6H 维持 .3、枸橼酸钠、前列腺素642021/7/20 星期二CRRT 过程中的药物剂量调整及营养支持1、营养支持: 蛋白质和氨基酸。每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g大约10-15g/day。重症患者应当补充1.52.5 g/kg/ d 的蛋白,目的在于维持正氮平衡