医学专题中东呼吸综合征与防控

1、中东呼吸综合征与防控周登仁2015年8月26日2021/7/20 星期二1中东呼吸综合征（MERS）是由一种新型冠状病（MERS-CoV）感染而引起的病毒性呼吸道疾病，2012年在沙特阿拉伯首次被发现。临床表现多数为急性重症呼吸道感染合并急性肾衰竭，但存在轻症与隐性感染病例。已有证据表明该病毒能够在人与人之间进行有限传播。一、概 况 简 介2021/7/20 星期二2人类冠状病毒感染一般表现为上呼吸感染和/或消化道症状。严重病例多见于婴幼儿、老人和免疫功能低下人群常见有5种人类冠状病毒HCoV 229E, HCoV OC63: 感冒HCoV NL63: 上呼吸道感染HCoV HKU1, SAR

2、S-CoV: 肺炎冠状病毒分布于全球。在温带气候地区，冠状病毒的呼吸道感染主要发生在冬季。秋季和春季会略有升高。二、病 原 学2021/7/20 星期二34二、病 原 学冠状病毒是一组能够导致人类和动物感染发病的病毒，能够引起人类发生从普通感冒到严重急性呼吸综合征（SARS）的多种疾病。2012年9月，一名曾前往沙特旅游的卡塔尔男子被确认感染了一种新型冠状病毒(HCoV-EMC/2012)，曾一度被媒体称为类似SARS病毒。2013年WHO已正式命名为MERS-CoV.目前已完成多株细胞培养病毒全基因组序列测定（属于类冠状病毒的2c亚群）,并确定其受体。2021/7/20 星期二4MERS-C

3、oV和蝙蝠的冠状病毒（BatCoV HKU4, HKU5）较为接近，基因组相似性均为70.1%。MERS-CoV与SARS基因组相似性为54.9%。二、病 原 学2021/7/20 星期二5三、流行病学截至2015年7月30日，全球累计报告MERS病例1401例，死亡543例，病死率38.75%。图欧盟CDC公布的MERS病例发病数时间分布图（截至2015年4月）（一）MERS-CoV感染总体疫情2021/7/20 星期二6欧盟CDC公布的MERS病例数和死亡数的国家分布（截至2015年7月30日）国家病例数死亡数沙特阿拉伯1057467阿联酋8111约旦196卡塔尔135阿曼63伊朗62科威

4、特31埃及10也门11黎巴嫩10英国43德国32法国21荷兰20希腊11土耳其11意大利10奥地利10突尼斯31阿尔及利亚21马来西亚11菲律宾30韩国18536中国10泰国10美国20合7/20 星期二7MERS-CoV似乎在整个阿拉伯半岛广泛循环。目前超过90%的病例发生在中东，中东以外地区报告的所有病例最初感染地均在中东。所有病例均和中东有流行病学关联，中东以外地区尚未发现原发感染病例。输入性病例曾导致有限的人与人之间的传播。输入到中东地区外多个国家。医疗机构通过人际传播发生的感染占很大比例。少数输入病例导致了二代病例发生。持续的人际传播尚未发生。（二）流行特征

5、2021/7/20 星期二8（三）传播途径 1、目前仍不明确。 2、存在空气传播的可能性。 沙特阿拉伯的科学家日前在一只染病骆驼的棚舍内的空气样本中，验出MERS病毒，显示病毒可能是由骆驼经空气传染到人类身上。 一名沙特男子饲养了9只骆驼，其中4只生病后出现流涕症状，该男子把药塞进其中一只骆驼的鼻子中进行治疗，7天后他就感染MERS，去年11月死亡。科学家在骆驼棚舍收集空气样本，在第一天获得的样本中，发现与MERS病毒完全相同的基因片段，同一日棚舍内骆驼也证实被感染，但其后几日收集的样本则未有发现。结果提示：病毒会在短期内或间歇性透过空气传播。 3、接触传播。2021/7/20 星期二9（四）

6、感染来源研究进展确切的感染来源尚不完全清楚支持骆驼是人类感染可能来源的假设在埃及、卡塔尔和沙特的骆驼中分离到和人类病毒株相匹配的病毒，并在非洲和中东的骆驼中发现MERS-CoV抗体。人和骆驼感染的MERS-CoV基因序列数据表明两者之间存在密切联系。可能还存在其他宿主，然而，到目前为止，根据对山羊、牛、绵羊、水牛、猪和野生鸟类等动物的MERS-CoV抗体检测，并无阳性发现。2021/7/20 星期二10（五）相关问题1、人类是如何感染MERS-CoV的？ 答：还未确切了解。 在一些病例中，MERS-CoV可通过与病例密切接触而传播。这种情况常出现在家庭成员、病人和医务人员中，尤其最近医务人员感

7、染病例增加。一些社区病例未找到可能的传染源，其感染可能来源于动物、人或者其他传染源。2021/7/20 星期二112、MERS-CoV可以人传人么？ 答：可以，但传播能力有限。 MERS-CoV在人与人之间传播不大容易，除非有密切接触，如看护病人时未作防护。在医院发生的聚集性病例中，人际间传播似乎更容易实现，特别是当感染预防与控制措施落实不到位的时候。到目前为止，没有证据表明有持续的社区传播。（五）相关问题2021/7/20 星期二12（五）相关问题3、人类可以感染MERS-CoV而不发病么？ 答：是的。 在对病例密切接触者的随访和标本检测中发现，部分人感染MERS-CoV后并不出现症状。4、

8、有MERS-CoV的疫苗吗？治疗方法是什么？ 答：目前尚无可用的疫苗和特异性治疗方法。治疗主要采用对症治疗和支持性治疗。2021/7/20 星期二135、医务人员有感染MERS-CoV的风险吗？ 答：是的。 早期无特异性的症状和临床表现 （五）相关问题2021/7/20 星期二14 （五）相关问题 6、WHO对MERS-CoV感染风险分析中东地区会发生更多病例，并输出病例吗？中东地区仍会持续报告病例通过动物感染或者人间传播，病例会持续输出到其他国家（观光旅行者，务工人员，朝觐人员）传播方式和危险因素被确定之前，动物源性感染会持续发生，并导致家庭或医疗机构内的有限的人传人近期的从沙特朝觐归来的输

9、入病例，大多数在沙特期间曾经去过当地的医疗机构，或者与骆驼或生的骆驼制品接触过2021/7/20 星期二15（五）相关问题 7、WHO建议对成员国的建议提高对MERS的警惕性加强SARI病例的监测加强向WHO的病例报告对医务人员建议提高对接诊病例MERS可能的警惕性不论何时均采取感染预防和控制措施开展感染预防控制技能的教育和培训对旅游者的建议旅行增加风险，慎重出行了解旅行卫生一般预防措施信息为旅行团提供健康咨询建议对出现症状的旅行者的建议旅行归来后的自我监测、及时就诊和报告加强口岸可疑病例评估2021/7/20 星期二16 （五）相关问题 8、我国工作建议进一步加强不明原因肺炎病例的MERS-

10、CoV检测。加强我国各省级疾控机构MERS-CoV检测的应对准备。在大疫情网增加“MERS”的报告病名。更新MERS防控工作方案。加强参加朝觐人员的行前风险沟通和健康宣教。建议朝觐人员较多的相关省级CDC派员随队，随时对朝觐人群的感染风险进行评估及进行防控指导。朝觐归国后，由朝觐人员所在地的卫生行政部门和当地CDC组织开展对朝觐人员的14天健康随访。2021/7/20 星期二17 （六）病例分布特征 根据欧盟CDC截至2014年5月22日统计到的665例MERS病例相关信息，病例主要特征如下： 男性病例居多，男女比例1.7:1，年龄中位数49岁（1-94岁），男性50岁，女性46岁。病死率较高

11、（超多1/3), 无症状感染者约20%。665例MERS病例中，原发病例354例（53.2%），二代病例311例（46.8%）。自2014年4月以来，原发病例和二代病例均大幅增加。大部分原发病例感染源不清楚，有少部分病例发病前曾接触过单峰骆驼；二代病例主要为医疗机构相关感染病例。665例MERS病例中，111例为医务人员（17%），其中沙特阿拉伯70例，约旦8例，美国2例，黎巴嫩1例，菲律宾1例。2014年4月份以来出现的病例与前期出现的病例存在一定的特征差异。2014年4月之后无症状感染者比例增加，病死率降低，病例中女性比例显著增加。2021/7/20 星期二18*四、MERS临床表现潜伏期

12、2-14天大部分患者有基础疾病沙特对23例确诊病例的研究潜伏期5.2天（1.9-14.7天）初始症状发热、咳嗽最常见（87%）呕吐（17%）腹泻（22%）气短（48%）后续症状肺炎肾衰2021/7/20 星期二19* 预后康复（26%）仍在住院（9%）死亡（65%）主动监测病例病死率25%，一般病例病死率84%（从整体发病来看，病死率50%左右）四、MERS临床表现2021/7/20 星期二20五、防 控 措 施（一）加强组织领导，高度重视中东呼吸综合征疫情的防控工作。各级卫生（卫生计生）行政部门在本级政府领导下，加强对本地疫情防控工作的指导，组建防控技术专家组，按照“预防为主、防治结合、科学

13、指导、及时救治”的工作原则，组织有关部门制订并完善相关工作和技术方案等，规范开展中东呼吸综合征防控工作。各级卫生（卫生计生）行政部门负责疫情控制的总体指导工作，落实防控资金和物资。2021/7/20 星期二21各级疾控机构负责开展监测的组织、协调、督导和评估，进行监测资料的收集、分析、上报和反馈；开展现场调查、实验室检测和专业技术培训；开展对公众的健康教育与风险沟通。各级各类医疗机构负责病例的发现与报告、诊断、救治和临床管理，开展标本采集工作，并对本机构的医务人员开展培训。五、防 控 措 施2021/7/20 星期二22（二）加强中东呼吸综合征病例的监测。各级各类医疗机构、各级疾控机构负责开展

14、中东呼吸综合征病例的发现和报告工作。1病例发现。(1)建立健全中东呼吸综合征病例的监测体系。各级各类医疗机构的医务人员在日常诊疗活动中，发现符合中东呼吸综合征病例定义的患者时应当及时报告属地县区级疾控机构。五、防 控 措 施2021/7/20 星期二23(2)加强严重急性呼吸道感染（SARI）和不明原因肺炎监测. 医务人员应当提高对中东呼吸综合征病例的警觉性，在诊治SARI和不明原因肺炎时要仔细询问流行病学史，了解其有无近期赴沙特、阿联酋等有中东呼吸综合征病例国家的旅行史，或类似病例的接触史；如患者病人没有上述旅行史，还应了解其家人或其他密切接触人员有无相关旅行史。此外，对于缺乏流行病学史，在

15、14天内发生的原因不明的SARI/不明原因肺炎聚集性病例，以及医务人员发生（尤其是在重症监护室）的SARI/不明原因肺炎病例均应考虑开展中东呼吸综合征病毒实验室检测。五、防 控 措 施2021/7/20 星期二24对于已经明确有其他病原存在，但难以用已知知识解释病情和临床表现，虽经适当治疗病情仍急剧恶化的急性呼吸道感染病例也应当考虑开展中东呼吸综合征病毒实验室检测。（3）应当注意部分中东呼吸综合征病例在病程早期临床表现可能不典型，如有基础性疾病或免疫缺陷者，可能早期仅出现腹泻症状。另外，还有部分病例可能存在合并感染，如同时感染中东呼吸综合征冠状病毒及其他流感病毒等。（4）对于口岸发现的可疑病例

16、，由口岸所在城市的市级卫生（卫生计生）行政部门指定的定点医疗机构负责病例的诊断、报告和治疗。口岸所在地的市级疾控中心，应口岸检验检疫部门的协助要求，负责对口岸发现病例的标本采集，转运或仅负责标本转运工作。五、防 控 措 施2021/7/20 星期二252病例报告。发现中东呼吸综合征疑似病例、临床诊断病例及确诊病例时，具备网络直报条件的医疗机构应于2小时内进行网络直报；不具备条件的，应当于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾控机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡，县级疾控机构在接到报告后立即进行网络直报。 3流行病学调查。县区级疾控机构接到辖区内医疗机构或医务人员报告中东呼吸综

17、合征疑似病例、临床诊断病例及确诊病例后，应当按照中东呼吸综合征病例流行病学个案调查表（附件2）进行调查。五、防 控 措 施2021/7/20 星期二264标本采集与检测。标本采集与检测参照中国疾控中心制订的检测技术指南进行。有实验室检测条件的医疗机构要对病例进行实验室检测。不具备实验室检测条件的，应当在确保生物安全的情况下，按照规定将标本送邻近的具备检测条件的医疗机构进行检测，或协助县区级疾控机构采集标本，由县区级疾控机构送省级疾控机构或具备检测能力的地市级疾控机构进行检测。5病例订正。负责病例网络直报的医疗机构或疾控机构要根据实验室检测结果及时对病例分类进行订正。五、防 控 措 施2021/

18、7/20 星期二27（三）病例管理及救治。各级卫生（卫生计生）行政部门指定当地的中东呼吸综合征病例的定点救治医疗机构，并做好医疗救治所需的人员、药品、设施、设备、防护用品等保障工作。在知情同意的情况下，对临床诊断和确诊病例实行隔离治疗，同时对参与救治的医护人员实施有效防护措施（标准预防+飞沫传播预防+接触传播预防）。病例管理和感染防护具体要求参见中东呼吸综合征病例诊疗方案（2013年第1版）和中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南（2013年第1版）。对于疑似病例，在尚未明确排除中东呼吸综合征冠状病毒感染前，原则上也应当实施隔离医学观察和治疗，并做好感染防护，直至病人发热、咳嗽等临床症状体征

19、消失，或排除感染中东呼吸综合征冠状病毒。 五、防 控 措 施2021/7/20 星期二28（四）密切接触者的追踪和管理。现阶段，原则上仅对实验室确诊和临床诊断病例的密切接触者实施医学观察。对于疑似病例的密切接触者，仅开展登记，暂不实施医学观察。由县级卫生（卫生计生）行政部门组织、协调密切接触者的追踪和管理。密切接触者均实行居家医学观察（登记表见附件3），每日至少进行2次体温测定，并询问有无急性呼吸道症状或其他相关症状及病情进展。密切接触者医学观察期为与病例末次接触后14天。医学观察期内，一旦出现发热、咳嗽，或腹泻等非呼吸道感染症状（尤其是发病早期，或有基础性疾病或免疫功能低下者），或有肺炎症状

20、和体征等表现的病例，则立即将其转至当地的定点医疗机构进行诊断、报告、隔离及治疗。五、防 控 措 施2021/7/20 星期二29县区级疾控机构应当采集密切接触者的双份血清标本。第一份血清标本应当尽可能在末次暴露后7天内采集，第二份血清标本间隔3周后采集。双份血清标本按照上级疾控机构的要求及时送检。五、防 控 措 施2021/7/20 星期二30（五）宣传教育与风险沟通。 积极开展舆情监测，普及疫情防控知识，及时向公众解疑释惑，回应社会关切，做好疫情防控风险沟通工作。要加强学校、托幼机构、养老院、大型工矿企业等重点人群、重点场所，以及大型人群聚集活动的健康教育和风险沟通工作。（六）加强医疗卫生机

21、构专业人员培训。 对医疗卫生机构专业人员开展中东呼吸综合征病例的发现与报告、流行病学调查、标本采集、实验室检测、医疗救治、感染防控、风险沟通等内容的培训，提高防控能力。五、防 控 措 施2021/7/20 星期二31根据国家卫生和计划生育委员会颁布的人间传播的病原微生物名录中的SARS风险和相关规定，2012年经过专家委员会论证，中东呼吸综合征病毒按照第二类病原微生物管理。凡涉及病毒的分离、培养和动物实验需在生物安全三级（BSL-3）实验室内进行；未经培养的感染材料需在生物安全三级（BSL-3）实验室内进行；灭活材料和无感染性材料的操作可在生物安全2级（BSL-2）实验室内进行。六、实验室检测

22、及生物安全2021/7/20 星期二32各省级疾控机构及具备实验室检测能力的地市级疾控机构做好实验室诊断方法建立和试剂、技术储备，按照实验室生物安全规定开展各项实验室检测工作应当尽可能采集病例的下呼吸道标本，以提高检出率。2021/7/20 星期二33（一）MERS-CoV感染标本采集对象中东呼吸综合征冠状病毒感染疑似病例、临床诊断病例及需要进一步研究的确诊病例；其它需要进行MERS-CoV感染诊断或鉴别诊断者。2021/7/20 星期二34（二）样本采集及要求具有与采集病原微生物标本所需要的生物安全防护水平相适应的设备；具有掌握相关专业知识和操作技能的工作人员；具有有效的防止病原微生物扩散和

23、感染的措施；具有保证病原微生物样本质量的技术方法和手段。样本的来源、采集过程和方法等作详细记录。1.采集标本者基本素质 经过专门培训。 采集标本前要穿戴好防护装置。2.标本的采集 由受过培训的人员采集标本； 所有操作均要戴手套； 规定的程序和方法； 置于适当容器中运至实验室。3.采集标本的包装 螺口塑料管。 A、B类包装/专用标本运输箱；4. 记录2021/7/20 星期二35从事MERS-CoV检测标本采集的技术人员应经过生物安全培训，培训合格且具备相应的实验技能。在标本采集过程中，采样人员进行安全防护。住院病例的标本由所在医院医护人员在当地疾控机构专业人员指导下采集。密切接触者标本由当地疾

24、控机构负责采集。根据实验室检测工作的需要，结合病程再次采样。（二）样本采集及要求2021/7/20 星期二36（三）标本种类和要求呼吸道（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）和其他样品（血清、尿液和粪便）、尸检标本。每个病例应尽可能同时采集上、下呼吸道标本，下呼吸道标本最佳，建议同时采集粪便和尿液标本。应尽可能采取发病初期和恢复期双份血清标本以确定是否感染，双份血清样品间隔1421天采集比较理想，第一份血清应在发病第一周内采集。但单份样品的检测对于确定疑似病例也有价值，如果只能采集一份样品，应该在出现症状后至少14天采集。2021/7/20 星期二37样品采集后应尽快送至实验室，运输过程需合

25、理。若呼吸道样品72小时以上才能到达实验室，强烈推荐将样品储存在-80并使用干冰进行运输，应避免样品反复冻融。从全血分离的血清应4储存并运输，或用干冰、液氮冷冻并运输。由于无霜冰柜温度波动较大，应避免使用无霜冰柜储存呼吸道和血清样品。（四）标本的保存2021/7/20 星期二38使用冰或干冰时，必须有内部支撑物，以保证在冰或干冰消融后辅助包装仍处于原位。如果使用冰，外包装或合成包装件必须防漏；如果使用干冰，包装设计和构造必须留有能排出二氧化碳的孔，以防产生可能使包装破裂的压力。 主容器和辅助包装材料必须能承受制冷剂的温度，并承受失去制冷作用后所产生的温度和压力。2021/7/20 星期二391

26、、依据 可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定卫生部第45号令 2006年2月1日起施行 审批范围：第一类病原微生物菌（毒）种或样本第二类病原微生物菌（毒）种或样本第三类病原微生物运输包装分类为A类的病原微生物菌（毒）种或样本疑似高致病性病原微生物菌（毒）种或样本（五）样本运输2021/7/20 星期二40B类感染性物质的包装与标签2、 包装A类感染性物质的包装与标签2021/7/20 星期二41院内转运时，标本应该放置在耐用、防渗透的二级容器中进行转运。为减少任何标本破、漏的风险，不要使用任何气动传输系统来转运任何可能疑似患者标本。转运至CDC的MERS-CoV标本应该充

27、分包裹，转运时不能开盖或分装标本。标本转运应该符合三重包装系统要求：内层是主要的容器（一个可密封的标本袋缠绕以可吸收材料），第二层是防水、防渗漏的容器，外层是用于转运的包装。 3、包装和运输2021/7/20 星期二42运输之前的包装以及送达后包装的开启，应当在符合生物安全规定的场所中进行。运输前应当仔细检查容器和包装是否符合安全要求，所有容器和包装的标签以及标本登记表是否完整无误，容器放置方向是否正确。 有专人护送，护送人员不得少于两人。护送过程中采取相应的防护措施。 护送人员应进行相关的生物安全知识培训。4、运输要求2021/7/20 星期二43应制定对危险材料运输的制度和程序，包括危险材

28、料在实验室内、实验室所在机构内及机构外部的运输，应符合国家和国际规定的要求。应以防止污染人员或环境的方式运输危险材料，并有可靠的安保措施。危险材料应置于被批准的本质安全的防漏容器中运输。5、实验室间转运2021/7/20 星期二44实验室危险废物处理和处置的管理应符合国家或地方法规和标准的要求。废水、废气及固体废物分类处置废水废水处理设备废气HEPA固体废物高压蒸汽灭菌分类收集容器暂存（六）废物处置2021/7/20 星期二45锐器的使用和处理认真练习和仔细操作。应尽可能用塑料制品代替玻璃制品。减少使用注射器和针头；必须使用注射器和针头时，采用锐器安全装置。不要重新给用过的注射器针头戴护套。一次性物品应丢弃在防耐穿透的带盖容器中。2021/7/20 星期二46从事中东呼吸综合征冠状病毒检测的技术人员应经过生物安全培训，并取得相应资格和具备相应的实验技能。实验室工作人员应进行健康监测，每年组织进行体检，并建立健康档案；凡是具有发热、患有基础性疾病、免疫力低下、免疫抑制、