陕西省食品经营许可文书

1、.：.；附件2食品运营答应文书为便于对各级食品药品监管部门食品运营答应管理业务中所涉及的各类文书进展一致管理，方便用户查找和运用，按照食品运营答应管理业务流程，梳理出各业务环节所涉及到的文书明细。详细文书见下表。业务环节文书称号备注新办答应恳求恳求书资料审查恳求收到资料凭据存根能否资料齐全，能否业务范围等受理恳求受理通知书食品运营答应不予受理通知书现场核对食品运营答应现场核对表审核恳求审核意见表决议恳求准予通知书恳求驳回通知书发证核发情况登记表变卦答应恳求变卦恳求书资料审查变卦恳求收到资料凭据存根能否资料齐全，能否业务范围等受理变卦恳求受理通知书变卦恳求不予受理通知书现场核对食品运营答应证运营

2、场所现场核对表审核变卦恳求审核意见表决议变卦恳求准予通知书变卦恳求驳回恳求通知书发证核发变卦情况登记表延续答应恳求延续恳求书资料审查延续恳求收到资料凭据存根能否资料齐全，能否业务范围等受理延续恳求受理通知书延续恳求不予受理通知书现场核对食品运营答应现场核对表审核延续审核意见表决议延续恳求准予通知书延续驳回恳求通知书发证核发延续情况登记表补证答应恳求补证恳求书资料审查补证恳求收到资料凭据存根能否资料齐全，能否业务范围等受理补证恳求受理通知书补证恳求不予受理通知书审核补证审核意见表决议食品运营准予答应补证通知书补证驳回恳求通知书发证核发补证情况登记表答应证注销恳求注销恳求书答应证注销分为食品运营者

3、恳求注销和答应机关的依法注销两种情形。资料审查注销恳求收到资料凭据存根能否资料齐全，能否业务范围等受理注销受理通知书注销不予受理通知书审核注销审核意见表决议食品运营注销准予答应通知书注销驳回恳求通知书恳求人自动退回恳求食品运营答应业务退回恳求书确认食品运营答应业务退回确认通知书食品运营答应业务退回审核意见表答应证撤销恳求撤销恳求书资料审查撤销恳求收到资料凭据存根能否资料齐全，能否业务范围等受理撤销受理通知书撤销不予受理通知书审核撤销审核意见表决议撤销通准予知书撤销驳回恳求通知书换证恳求换证恳求书资料审查换证恳求收到资料凭据存根能否资料齐全，能否业务范围等受理换证恳求受理通知书换证不予受理通知书

4、现场核对食品运营答应现场核对表审核换证审核意见表决议恳求准予换证通知书换证驳回恳求通知书发证核发换发情况登记表根据食品运营答应管理各业务环节涉及的文书，可将其分为恳求书类、审核类、通知书类、登记表类和其他类五种类型。恳求书类恳求书类文书是指在食品运营答应程序中，恳求者依法向食品药品监视管理部门提交的文书。食品运营答应业务恳求书类文书明细见下表。序号文书称号备注1恳求书2变卦恳求书3延续恳求书4补证恳求书5注销恳求书6食品运营答应业务退回恳求书7撤销恳求书8换证恳求书审核类审核类文书是指在食品运营答应程序中，食品药品监视管理部门根据恳求者提交的答应恳求，按照法律法规程序提出的审核意见。食品运营答

5、应审核类文书明细见下表。序号文书称号备注1恳求审核意见表2变卦恳求审核意见表3延续审核意见表4补证审核意见表5注销审核意见表6食品运营答应业务退回审核意见表7撤销审核意见表8换证审核意见表通知书类通知书类文书是指在食品运营答应程序中，食品药品监视管理部门根据恳求者提交的资料，按照法律法规程序对恳求者作出的书面回答。食品运营答应业务通知书类文书明细见下表。序号文书称号备注1恳求受理通知书2食品运营答应不予受理通知书3恳求准予答应通知书4恳求驳回答应通知书5变卦恳求受理通知书6变卦恳求不予受理通知书7变卦恳求准予通知书8变卦恳求驳回恳求通知书9延续恳求受理通知书10延续恳求不予受理通知书11延续恳

6、求准予通知书12延续驳回恳求通知书13补证恳求受理通知书14补证恳求不予受理通知书15补证恳求准予通知书16补证驳回恳求通知书17注销受理通知书18注销不予受理通知书19注销准予通知书20注销驳回恳求通知书21食品运营答应业务退回确认通知书22撤销受理通知书23撤销不予受理通知书24撤销通知书25撤销驳回恳求通知书26换证受理通知书27换证不予受理通知书28换证准予通知书29换证驳回恳求通知书30食品运营答应补正资料通知书登记表类文书登记类文书是指在食品运营答应程序中，食品药品监视管理部门对有关情况进展登记。登记表类文书主要包括两部分： = 1 * GB3 食品药品监视管理部门对恳求者进展现场

7、核对时需填写的核对表、发起听证时的听证记录表。 = 2 * GB3 发证时法证人员填写的登记表。食品运营答应登记表类文书明细见下表。序号文书称号备注食品运营答应证运营场所现场核对表食品运营答应现场核对记录食品运营答应听证记录核发情况登记表核发变卦情况登记表核发延续情况登记表核发补证情况登记表核发换发情况登记表其他类其他类文书目前仅包括凭据存根类文书。凭据存根类文书是指食品药品监视管理部门在食品运营答应管理业务中，按照法律法规程序，在收到恳求者递交的各类恳求表后，向食品运营者出具的收到资料凭据存根，食品药品监视管理部门与恳求者各执一联。食品运营答应业务凭据存根类文书见下表。表SEQ 表 * AR

8、ABIC46其他类文书序号文书称号备注1恳求收到资料凭据存根2变卦恳求收到资料凭据存根3延续恳求收到资料凭据存根4补证恳求收到资料凭据存根5注销恳求收到资料凭据存根6撤销恳求收到资料凭据存根7换证恳求收到资料凭据存根A.1-1恳求书NO：恳求书运营者称号盖章或签字：恳求日期： 年 月 日敬告1、恳求人该当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权益和应承当的义务。2、恳求人该当照实向答应机关提交有关资料和反映真实情况，并对恳求资料的真实性、有效性、合法性担任。3、提交的恳求资料该当是原件，如需提交复印件的，该当在复印件上注明与原件一致，并由恳求人或者指定代表委托代理人签字盖章。4、提交的恳求资料、

9、证件复印件该当运用A4纸。5、填写恳求书该当字迹工整，运用钢笔或签字笔蓝色或者黑色。6、在恳求答应过程中，恳求人该当仔细阅读恳求书的内容。填报阐明运营者称号该当与营业执照上标注的称号一致。社会信誉代码身份证号码栏参照营业执照填写社会信誉代码，无社会信誉代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体运营者填写相关身份证件号码。本恳求书内所称法定代表人担任人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的担任人；合伙企业的执行事务合伙人委派代表；个体工商户业主；农民专业协作社的法定代表人。填写住所、运营场所时要详细表述所在位置，

10、明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照或组织机构证、相关身份证件内容一致。恳求人应选择主体业态和运营工程，并在中打。本恳求书内所称食品平安管理人员是指企业内部专职或兼职的食品平安担任人。附申报资料资料称号恳求书；营业执照或者其他主体资历证明文件复印件；与食品运营相顺应的主要设备设备规划、操作流程等文件； 食品平安自查、从业人员安康管理、进货查验记录、食品平安事故处置等保证食品平安的规章制度；利用自动售货设备从事食品销售的，恳求人还该当提交自动售货设备的产品合格证明、详细放置地点，运营者称号、住所、联络方式、食品运营答应证的公示方法等资料；恳求销售散装熟食制品的，该当提交与挂钩消费单位的协作协议

11、合同，提交消费单位的复印件；在餐饮效力中提供自酿酒的运营者，应提供具有资质的食品平安第三方机构出具的对废品平安性的检验合格报告；恳求人委托他人办理食品运营答应恳求的，代理人该当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。恳求表运营者称号社会信誉代码身份证号码住 所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码运营场所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码仓库地址如有 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码主体业态食品销售运营者餐饮效力运营者单位食堂备注：1.能否含网络运营：是，否；如开展网络运营，请填

12、写：网站地址 ，并上传网站截图；如开展网络运营，能否同时具有实体门店：是，否。2.中央厨房：有，无。3.集体用餐配送单位：是，否。4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5.如主体业态为单位食堂，能否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。运营工程预包装食品销售预包装食品含冷藏冷冻食品销售预包装食品不含冷藏冷冻食品销售散装食品销售散装食品含冷藏冷冻食品销售散装食品不含冷藏冷冻食品销售特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售 热食类食品制售冷食类食品制售生食类食品制售糕点类食品制售自制饮品制售其他类食品制售

13、备注：如恳求散装食品销售，能否含散装熟食销售：是，否。如恳求自制饮品制售，能否含自酿酒制售：是，否。恳求副本数份有效期年经济性质企业 个体工商户 农民专业协作社 其它职工人数人应体检人数人邮政编码保证声明恳求人承诺，本恳求书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。恳求人签字盖章： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人担任人情况登记表姓 名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定挪动法定代表人担任人签字： 年 月 日备注：食品运营单位法定代表人担任人该当履行以下承诺声明，并签字加盖单位公章。法

14、定代表人担任人承诺声明本人向答应机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接担任的主管人员和食品平安管理人员所在的食品消费运营单位，不存在被吊销食品消费运营卫生、消费、流通或者餐饮效力答应证的情形。同时，本单位将严厉遵守的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚伪成份，现亲笔签字盖章确认。签字盖章：年 月 日身份证件复印件粘贴处食品平安专业技术人员、食品平安管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联络任免单位食品平安专业技术人员食品平安管理人员备 注食品运营单位食品平安管理人员该当履行以下承诺声明，并签字加盖单位公章。食品平安管理人员承诺声明：本人向答应机关郑重声明：过去五年内

15、，本人担任直接担任的主管人员和食品平安管理人员所在的食品运营单位，不存在被吊销食品消费运营卫生、消费、流通或者餐饮效力答应证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚伪成份，现亲笔签字盖章确认。 签字盖章： 年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联络任免单位安康证编号工种发证单位食品平安设备设备登记表食品平安设备设备：序号设备称号数量位置备注序号设备称号数量位置备注保证声明恳求人保证：本恳求书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。恳求人签字盖章： 法定代表人担任人或业主签字：年 月 日委托书兹委托代表或代

16、理人姓名向食品药品监视管理部门办理 (称号) 的恳求相关手续。委托事项及权限：1、赞同不赞同核对恳求资料中的复印件并签署核对意见；2、 赞同不赞同修正自备资料中的填写错误；3、赞同不赞同修正有关表格的填写错误；4、赞同不赞同领取和有关文书；5、其他委托事项及权限请详细注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联络方式：固定挪动委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指恳求人。恳求人是法人和经济组织的由其盖章；恳求人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“赞同或“不赞同，并在中打；第5项按授权内容自行填写。委托代理人身份证明复印件粘贴处A.1-2恳

17、求审核意见表恳求审核意见表运营者称号法定代表人担任人社会信誉代码身份证号码住 所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码运营场所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码仓库地址如有 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码主体业态运营工程能否举行听证是 否听证举行日期听证结论能否现场核对是 否现场核对日期现场核对担任人核对结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字： 年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监视管理机构日常监视管理人员备 注A.1-3核发情况登记表核发

18、情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日领取答应证情况本人领取了答应证正本1份，副本份。领取人签字盖章：年 月 日领取人身份证明复印件粘贴处备注PAGE 176 - 124 -A.2-1变卦恳求书 NO：变卦恳求书运营者称号盖章或签字：恳求日期： 年 月 日敬告1、恳求人该当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权益和应承当的义务。2、恳求人该当照实向答应机关提交有关资料和反映真实情况，并对恳求资料的真实性、有效性、合法性担任。3、提交的恳求资料、证件复印件该当是原件，如需提交复印件的，该当在复印件上注明与原件一致，并由恳求人或者指定代表委托代理人签字盖章。4、提交的恳求资料、证件复印件该当运用

19、A4纸。5、填写恳求书该当字迹工整，运用钢笔或签字笔蓝色或者黑色。6、在恳求答应过程中，恳求人该当仔细阅读恳求书的内容。填报阐明运营者称号该当与营业执照上标注的称号一致。按社会信誉代码身份证号码栏参照营业执照填写社会信誉代码，无社会信誉代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体运营者填写相关身份证件号码。填写住所、运营场所时要详细表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照或组织机构证、相关身份证件内容一致。本恳求书内所称食品平安管理人员是指企业内部专职或兼职的食品平安担任人。对于恳求变卦的工程，恳求人应在对应中打，再按照要

20、求填选变卦内容。运营场所发生变化，该当重新恳求食品运营答应。变卦的适用范围：主体业态、运营工程及其相应备注变卦，均适用于变卦答应业务；如其他字段如运营者称号等内容同时也变卦，也可同时在此业务中进展变卦。附申报资料资料称号变卦恳求书；正本、副本；与变卦食品运营答应事项有关的其他资料；恳求人委托他人办理答应恳求手续的，委托代理人该当提交委 托书以及委托代理人的身份证明；变卦恳求表答应证编号运营场所项 目原答应事项恳求变卦为运营者名 称社会信誉代码身份证号码住 所省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门

21、牌号码主体业态食品销售运营者餐饮效力运营者单位食堂备注：1.能否含网络运营：是，否；如开展网络运营，网站地址 ；如开展网络运营，能否同时具有实体门店：是，否。2.中央厨房：有，无。3.集体用餐配送单位：是，否。4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5.如主体业态为单位食堂，能否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。食品销售运营者餐饮效力运营者单位食堂备注：能否含网络运营：是，否；如开展网络运营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图；如开展网络运营，能否同时具有实体门店：是，否。2.中央厨房：有，无。3.集体用餐配送单位：是，否。4.利用自动售货设备从事食品销售：是，

22、否。5.如主体业态为单位食堂，能否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。运营工程预包装食品销售预包装食品含冷藏冷冻食品销售预包装食品不含冷藏冷冻食品销售散装食品销售散装食品含冷藏冷冻食品销售散装食品不含冷藏冷冻食品销售特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售热食类食品制售冷食类食品制售生食类食品制售糕点类食品制售自制饮品制售其他类食品制售备注：如恳求散装食品销售，能否含散装熟食销售：是，否；如恳求自制饮品制售，能否含自酿酒制售：是，否。预包装食品销售预包装食品含冷藏冷冻食品销售预包装食品不含冷藏冷冻食品销售

23、散装食品销售散装食品含冷藏冷冻食品销售散装食品不含冷藏冷冻食品销售特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售热食类食品制售冷食类食品制售生食类食品制售糕点类食品制售自制饮品制售其他类食品制售备注： 如恳求散装食品销售，能否含散装熟食销售：是，否；如恳求自制饮品制售，能否含自酿酒制售：是，否。其它相关业务仓库地址能否变卦：是，否；如变卦，新地址为： 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码。有效期至 年 月 日能否恳求延续：是，否。其他信息经济性质：邮政编码：保证声明恳求人承诺，本恳求书中所填内容及所附资

24、料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。恳求人签字盖章： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日法定代表人担任人变卦情况登记表项目原法定代表人担任人情况恳求变卦法定代表人担任人情况姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务任免单位联络法定代表人担任人签字： 年 月 日备注：食品运营单位法定代表人担任人该当履行以下承诺声明，并签字加盖单位公章。法定代表人担任人承诺声明本人向答应机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品消费运营单位，不存在被吊销食品消费运营卫生、消费、流通或者餐饮效力答应证的情形。同时，

25、本单位将严厉遵守的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚伪成份，现亲笔签字盖章确认。签字盖章： 年 月 日身份证件复印件粘贴处食品平安专业技术人员、管理人员变卦情况登记表原食品平安专业技术人员、管理人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联络恳求变卦食品平安专业技术人员、管理人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联络食品平安设备设备变卦情况登记表原食品平安设备设备情况设备称号数量位置备注恳求变卦食品平安设备设备情况设备称号数量位置备注委托书兹委托代表或代理人姓名向食品药品监视管理部门办理 称号的恳求相关手续。委托事项及权限：1、赞同不赞同核对恳求资料中的复印件

26、并签署核对意见；2、 赞同不赞同修正自备资料中的填写错误；3、赞同不赞同修正有关表格的填写错误；4、赞同不赞同领取和有关文书；5、其他委托事项及权限请详细注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联络方式：固定挪动委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指恳求人。恳求人是法人和经济组织的由其盖章；恳求人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“赞同或“不赞同，并在中打；第5项按授权内容自行填写。指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处A.2-2变卦审核意见表变卦审核意见表答应证编号运营场所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路

27、/弄 门牌号码变卦工程运营者称号 社会信誉代码身份证号码法定代表人担任人住所 仓库地址主体业态 运营工程 食品平安管理、技术人员 食品平安设备设备运营者称号法定代表人担任人住 所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码仓库地址 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码主体业态运营工程能否举行听证是 否听证举行日期听证结论能否现场核对是 否现场核对日期现场核对担任人核对结论受理意见受理人员签字： 年 月 日审查意见审查人员签字： 年 月 日核准意见审核人员签字：年 月 日审批人员签字：年 月 日日常监视管理机构日常监视管理人员备注

28、A.2-3核发变卦情况登记表核发变卦情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日领取答应证情况本人领取了答应证正本1份，副本 份。 领取人签字盖章： 年 月 日领取人身份证明复印件粘贴处备注A.3-1延续恳求书NO：延续恳求书恳求者称号盖章或签字：恳求日期： 年 月 日敬告1、恳求人该当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权益和应承当的义务。2、恳求人该当照实向答应机关提交有关资料和反映真实情况，并对恳求资料的真实性、有效性、合法性担任。3、提交的恳求资料、证件复印件该当是原件，如需提交复印件的，该当在复印件上注明与原件一致，并由恳求人或者指定代表委托代理人签字盖章。4、提交的恳求资料、证件复印件

29、该当运用A4纸。5、填写恳求书该当字迹工整，运用钢笔或签字笔蓝色或者黑色。6、在恳求答应过程中，恳求人该当仔细阅读恳求书的内容。填报阐明请在填写前仔细阅读填写阐明，严厉按照要求填写。本恳求书由恳求人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹明晰、工整，不得有涂改景象。“原核准内容栏严厉按照原食品运营答应的内容填写。在对应分类及备注栏勾选相应的工程。食品运营者根本信息按实践情况填写，规划流程、设备设备等内容变化情况照实填报，如有变化的，另附变化情况阐明资料。如因内容过多，表内无法填写，可后续页。附申报资料资料称号延续恳求书正本、副本与延续食品运营答应事项有关的其他资料延续恳求表原核准内容答应证编号社

30、会信誉代码身份证号码运营者称号住 所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码运营场所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码仓库地址如有 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码主体业态食品销售运营者 餐饮效力运营者 单位食堂备注：1.能否含网络运营：是，否；如开展网络运营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图；如开展网络运营，能否同时具有实体门店：是，否。2.中央厨房：有，无。3.集体用餐配送单位：是，否。4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5.如主体业态为单位食堂，能否为职业学校、普通中

31、等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。运营工程预包装食品销售预包装食品含冷藏冷冻食品销售预包装食品不含冷藏冷冻食品销售散装食品销售散装食品含冷藏冷冻食品销售散装食品不含冷藏冷冻食品销售特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售 热食类食品制售冷食类食品制售生食类食品制售糕点类食品制售自制饮品制售其他类食品制售 备注：如恳求散装食品销售，能否含散装熟食销售：是，否；如恳求自制饮品制售，能否含自酿酒制售：是，否。有效期至 年 月 日发证机关食品经营者基本信息经济性质企业 个体工商户 农民专业协作社 其它恳求副本数份职工人数人应体检

32、人数人邮政编码规划流程、设备设备等内容有无变化无有另附变化情况阐明资料延续信息答应证延续期限年 月保证声明恳求人承诺，本恳求书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。本恳求只涉及延续答应，除所附变化情况阐明资料里提及的内容外其他内容未发生变化。恳求人签字盖章： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人担任人情况登记表姓 名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定挪动法定代表人担任人签字： 年 月 日备注：食品运营单位法定代表人担任人该当履行以下承诺声明，并签字加盖单位公章。法定代表人担

33、任人承诺声明本人向答应机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接担任的主管人员和食品平安管理人员所在的食品消费运营单位，不存在被吊销食品消费运营卫生、消费、流通或者餐饮效力答应证的情形。同时，本单位将严厉遵守的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚伪成份，现亲笔签字盖章确认。签字盖章：年 月 日身份证件复印件粘贴处食品平安管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联络任免单位备注食品运营单位食品平安管理人员该当履行以下承诺声明，并签字加盖单位公章。食品平安管理人员承诺声明本人向答应机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接担任的主管人员和食品平安管理人员所在的食品运营单位，不存在被吊销食

34、品消费运营卫生、消费、流通或者餐饮效力答应证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚伪成份，现亲笔签字盖章确认。 签字盖章： 年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联络任免单位安康证编号工种发证单位食品平安设备设备登记表食品平安设备设备：序号设备称号数量位置备注保证声明恳求人保证：本恳求书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。恳求人签字盖章： 法定代表人担任人或业主签字：年 月 日委托书兹委托代表或代理人姓名向食品药品监视管理部门办理 称号的恳求相关手续。委托事项及权限：1、赞同不赞同核对恳求资料中的复

35、印件并签署核对意见；2、 赞同不赞同修正自备资料中的填写错误；3、赞同不赞同修正有关表格的填写错误；4、赞同不赞同领取和有关文书；5、其他委托事项及权限请详细注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联络方式：固定挪动委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指恳求人。恳求人是法人和经济组织的由其盖章；恳求人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“赞同或“不赞同，并在中打；第5项按授权内容自行填写。指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处A.3-2延续审核意见表延续审核意见表运营者称号社会信誉代码身份证号码法定代表人担任人住 所 省(区/市) 市(

36、区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码运营场所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码仓库地址如有 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码主体业态运营工程能否举行听证是 否听证举行日期听证结论能否现场核对是 否现场核对日期现场核对担任人核对结论受理意见受理人员签字： 年月日审查意见审查人员签字： 年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监视管理机构日常监视管理人员备注A.3-3核发延续情况登记表核发延续情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日领取答应证情况本人领取了答应证正本1份，副 本份。领

37、取人签字盖章： 年 月 日领取人身份证复印件粘贴处备注A.4-1补证恳求书NO：补证恳求书运营者称号盖章或签字：恳求日期： 年 月 日 敬告1、恳求人该当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权益和应承当的义务。2、恳求人该当照实向答应机关提交有关资料和反映真实情况，并对恳求资料的真实性、有效性、合法性担任。3、提交的恳求资料、证件复印件该当是原件，如需提交复印件的，该当在复印件上注明与原件一致，并由恳求人或者委托代理人签字盖章。4、提交的恳求资料、证件复印件该当运用A4纸。5、填写恳求书该当字迹工整，运用钢笔或签字笔蓝色或者黑色。6、在恳求答应过程中，恳求人该当仔细阅读恳求书的内容。附申报资料

38、资料称号补证恳求书；食品运营答应证遗失的，恳求人该当提交在县级以上地方食品药品监 督管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失公告的资料；食品运营答应证损坏的，该当提交损坏的食品运营答应证原件。补证恳求表运营者称号答应证编号联络补证类型正本 副本副本补证数量恳求补证缘由食品运营答应证遗失食品运营答应证损坏如食品运营答应证遗失，请填写：公告报刊称号公告日期保证声明恳求人承诺，本恳求书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。恳求人签字盖章： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日委托书兹委托代

39、表或代理人姓名向食品药品监视管理部门办理 称号的恳求相关手续。委托事项及权限：1、赞同不赞同核对恳求资料中的复印件并签署核对意见；2、 赞同不赞同修正自备资料中的填写错误；3、赞同不赞同修正有关表格的填写错误；4、赞同不赞同领取和有关文书；5、其他委托事项及权限请详细注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联络方式：固定挪动委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指恳求人。恳求人是法人和经济组织的由其盖章；恳求人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“赞同或“不赞同，并在中打；第5项按授权内容自行填写。指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处A

40、.4-2补证审核意见表补证审核意见表运营者称号答应证编号恳求补证缘由受理意见受理人员签字： 年 月 日核准意见审核人员签字：年 月 日审批人员签字： 年 月 日日常监视管理机构日常监视管理人员备注A.4-3核发补证情况登记表核发补证情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日领取答应证情况本人领取了答应证正本1份，副本 份。领取人签字盖章： 年 月 日领取人身份证复印件粘贴处备注A.5-1注销恳求书NO：注销恳求书运营者称号盖章或签字：恳求日期： 年 月 日敬告1、恳求人该当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权益和应承当的义务。2、恳求人该当照实向答应机关提交有关资料和反映真实情况，并对恳求资料

41、的真实性、有效性、合法性担任。3、提交的恳求资料、证件复印件该当是原件，如需提交复印件的，该当在复印件上注明与原件一致，并由恳求人或者指定代表委托代理人签字盖章。4、提交的恳求资料、证件复印件该当运用A4纸。5、填写恳求书该当字迹工整，运用钢笔或签字笔蓝色或者黑色。6、在恳求答应过程中，恳求人该当仔细阅读恳求书的内容。附申报资料资料称号注销恳求书正本、副本与注销食品运营答应证有关的其他资料注销恳求表运营者称号答应证编号恳求人联络注销答应缘由保证声明恳求人承诺，本恳求书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果

42、。恳求人签字盖章： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日委托书兹委托代表或代理人姓名向食品药品监视管理部门办理 称号的恳求相关手续。委托事项及权限：1、赞同不赞同核对恳求资料中的复印件并签署核对意见；2、 赞同不赞同修正自备资料中的填写错误；3、赞同不赞同修正有关表格的填写错误；4、赞同不赞同领取和有关文书；5、其他委托事项及权限请详细注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联络方式：固定挪动委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指恳求人。恳求人是法人和经济组织的由其盖章；恳求人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“赞同或“不

43、赞同，并在中打；第5项按授权内容自行填写。指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处A.5-2注销审核意见表注销审核意见表运营者称号答应证编号法定代表人担任人注销答应缘由受理意见受理人员签字： 年 月 日核准意见审核人员签字：年 月 日审批人员签字：年 月 备注A.6-1食品运营答应业务退回恳求书NO： 食品运营答应业务退回恳求书运营者称号盖章：恳求日期： 年 月 日敬告1、恳求人该当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权益和应承当的义务。2、恳求人该当照实向答应机关提交有关资料和反映真实情况，并对恳求资料的真实性、有效性、合法性担任。3、提交的恳求资料、证件复印件该当是原件，如需提交复印件的，

44、该当在复印件上注明与原件一致，并由恳求人或者指定代表委托代理人签字盖章。4、提交的证件复印件该当运用A4纸。5、填写恳求书该当字迹工整，运用钢笔或签字笔蓝色或者黑色。6、在恳求答应过程中，恳求人该当仔细阅读恳求书的内容。附申报资料资料称号原相关食品运营答应业务恳求受理通知书其他资料食品运营答应业务退回恳求表运营者称号恳求日期退回业务受理号联络恳求退回缘由保证声明恳求人承诺，本恳求书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。恳求人签字盖章： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日委托书兹委托代表或

45、代理人姓名向食品药品监视管理部门办理 称号的恳求相关手续。委托事项及权限：1、赞同不赞同核对恳求资料中的复印件并签署核对意见；2、 赞同不赞同修正自备资料中的填写错误；3、赞同不赞同修正有关表格的填写错误；4、赞同不赞同领取和有关文书；5、其他委托事项及权限请详细注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联络方式：固定挪动委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指恳求人。恳求人是法人和经济组织的由其盖章；恳求人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“赞同或“不赞同，并在中打；第5项按授权内容自行填写。指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处A.6

46、-2食品运营答应业务退回审核意见表食品运营答应业务退回审核意见表运营者称号恳求退回日期退回业务受理号业务退回缘由受理意见受理人员签字： 年 月 日核准意见审核人员签字：年 月 日审批人员签字：年 月 日备注A.7-1撤销恳求书NO：撤销恳求书恳求人：恳求日期： 年 月 日敬告1、恳求人该当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权益和应承当的义务。2、恳求人该当照实向答应机关提交有关资料和反映真实情况，并对恳求资料的真实性、有效性、合法性担任。3、提交的恳求资料、证件复印件该当是原件，如需提交复印件的，该当在复印件上注明与原件一致，并由恳求人或者指定代表委托代理人签字盖章。4、提交的证件复印件该当

47、运用A4纸。5、填写恳求书该当字迹工整，运用钢笔或签字笔蓝色或者黑色。6、在恳求答应过程中，恳求人该当仔细阅读恳求书的内容。附申报资料资料称号撤销恳求书利害关系人身份证明与撤销相关的证明资料撤销恳求表运营者称号答应证编号联络撤销答应缘由保证声明恳求人承诺，本恳求书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。恳求人签字盖章： 年 月 日委托书兹委托代表或代理人姓名向食品药品监视管理部门办理 称号的恳求相关手续。委托事项及权限：1、赞同不赞同核对恳求资料中的复印件并签署核对意见；2、 赞同不赞同修正自备资料中的填

48、写错误；3、赞同不赞同修正有关表格的填写错误；4、赞同不赞同领取和有关文书；5、其他委托事项及权限请详细注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联络方式：固定挪动委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指恳求人。恳求人是法人和经济组织的由其盖章；恳求人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“赞同或“不赞同，并在中打；第5项按授权内容自行填写。指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处A.7-2撤销审核意见表撤销审核意见表运营者称号答应证编号法定代表人担任人撤销缘由受理意见受理人员签字： 年 月 日核准意见审核人员签字：年 月 日审批人员签字：年

49、月 日备注A.8-1换证恳求书NO：换证恳求书运营者称号盖章：恳求日期： 年 月 日敬告1、恳求人该当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权益和应承当的义务。2、恳求人该当照实向答应机关提交有关资料和反映真实情况，并对恳求资料的真实性、有效性、合法性担任。3、提交的恳求资料、证件复印件该当是原件，如需提交复印件的，该当在复印件上注明与原件一致，并由恳求人或者指定代表委托代理人签字盖章。4、提交的证件复印件该当运用A4纸。5、填写恳求书该当字迹工整，运用钢笔或签字笔蓝色或者黑色。6、在恳求答应过程中，恳求人该当仔细阅读恳求书的内容。填报阐明运营者称号该当与营业执照上标注的称号一致。按社会信誉代码

50、身份证号码栏参照营业执照填写社会信誉代码，无社会信誉代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体运营者填写相关身份证件号码。本恳求书内所称法定代表人担任人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的担任人；合伙企业的执行事务合伙人委派代表；个体工商户业主；农民专业协作社的法定代表人。填写住所、运营场所时要详细表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照或组织机构证、相关身份证件内容一致。恳求人应选择主体业态和运营工程，并在中打。本恳求书内所称食品平安管理人员是指企业内部专职或兼职的食品平安担任人。换证的适用范围

51、：1恳求人已拥有原食品流通答应证或原餐饮效力答应证，自动恳求换成新版食品运营答应证。2恳求人已拥有原食品流通答应证或原餐饮效力答应证，需求进展原食品流通答应证或原餐饮效力答应证变卦、延续，也适用换证业务；3仓库变卦等非答应内容变卦以及日常监视管理人员变卦签章位置缺乏等缘由产生的换证需求，也适用换证业务。附申报资料资料称号1.换证恳求书；2.原食品流通或餐饮效力答应证正本、副本；3.营业执照或者其他主体资历证明文件复印件；4.与食品运营相顺应的主要设备设备规划、操作流程等文件； 5.食品平安自查、从业人员安康管理、进货查验记录、食品平安事故处置等保证食品平安的规章制度；6.利用自动售货设备从事食

52、品销售的，恳求人还该当提交自动售货设备的产品合格证明、详细放置地点，运营者称号、住所、联络方式、食品运营答应证的公示方法等资料；7.恳求销售散装熟食制品的，该当提交与挂钩消费单位的协作协议合同，提交消费单位的复印件；8.在餐饮效力中提供自酿酒的运营者，应提供具有资质的食品平安第三方机构出具的对废品平安性的检验合格报告；9.恳求人委托他人办理食品运营答应恳求的，代理人该当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。换证恳求表运营者称号社会信誉代码身份证号码原答应证编号住 所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码运营场所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡

53、镇/街道 村路/弄 门牌号码仓库地址如有 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码主体业态食品销售运营者餐饮效力运营者单位食堂备注：1.能否含网络运营：是，否；如开展网络运营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图；如开展网络运营，能否同时具有实体门店：是，否。2.中央厨房：有，无。3.集体用餐配送单位：是，否。4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5.如主体业态为单位食堂，能否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。运营工程预包装食品销售预包装食品含冷藏冷冻食品销售预包装食品不含冷藏冷冻食品销售散装食品销售散装食品含冷藏冷冻食品销售散装

54、食品不含冷藏冷冻食品销售特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售 热食类食品制售冷食类食品制售生食类食品制售糕点类食品制售自制饮品制售其他类食品制售 备注：如恳求散装食品销售，能否含散装熟食销售：是，否。如恳求自制饮品制售，能否含自酿酒制售：是，否。恳求副本数份有效期年经济性质企业 个体工商户 农民专业协作社 其它职工人数人应体检人数人邮政编码保证声明恳求人承诺，本恳求书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。恳求人签字盖章： 指定代表或委托代

55、理人签字：年 月 日 年 月 日委托书兹委托代表或代理人姓名向食品药品监视管理部门办理 称号的恳求相关手续。委托事项及权限：1、赞同不赞同核对恳求资料中的复印件并签署核对意见；2、 赞同不赞同修正自备资料中的填写错误；3、赞同不赞同修正有关表格的填写错误；4、赞同不赞同领取和有关文书；5、其他委托事项及权限请详细注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联络方式：固定挪动委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指恳求人。恳求人是法人和经济组织的由其盖章；恳求人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“赞同或“不赞同，并在中打；第5项按授权内容自行填

56、写。指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处A.8-2换证审核意见表换证审核意见表运营者称号法定代表人担任人原答应证编号住 所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码运营场所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码仓库地址如有 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡镇/街道 村路/弄 门牌号码主体业态运营工程能否举行听 证是 否听证举行日 期听证结论能否现场核 查是 否现场核对日 期现场核对担任人核对结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字：年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监视管理机

57、构日常监视管理人员备 注A.8-3核发换发情况登记表核发换发情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日领取答应证情况本人领取了答应证正本1份，副本份。领取人签字盖章： 年 月 日领取人身份证复印件粘贴处备注B.1恳求受理通知书恳求受理通知书第一联由答应机关留存食许受字 第号：称号或姓名他单位于年月日提交的恳求，资料齐全、符合法定方式，我局决议予以受理。我局将对您的恳求资料进展核实，并于本通知之日起20个任务日内作出能否准予答应的决议。公章 年月日受理审查人员签字：恳求人或指定代表委托代理人签字：联络：加盖答应机关印章恳求受理通知书第二联由恳求人留存食许受字 第号：称号或姓名他单位于年月日提交的恳

58、求，资料齐全、符合法定方式，我局决议予以受理。我局将对您的恳求资料进展核实，并于本通知之日起20个任务日内作出能否准予答应的决议。公章 年月日B.2食品运营答应不予受理通知书食品运营答应不予受理通知书第一联由答应机关留存食许不予受理字第号：称号或姓名经审查，他单位于年月日提交的恳求，我局决议不予受理。不予受理理由如下： 。 对本不予受理决议持有异议的，可以自收到本通知之日起60日内根据的规定，恳求行政复议，也可以自收到本通知之日起3个月内根据的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。公 章 年 月 日受理审查人员签字：恳求人或指定代表委托代理人签字：联络：加盖答应机关印章食品运营答应不予受理通知书第

59、二联由恳求人留存 食许不予受理字第号：称号或姓名经审查，他单位于年月日提交的恳求，我局决议不予受理。不予受理理由如下： 。对本不予受理决议持有异议的，可以自收到本通知之日起60日内根据的规定，恳求行政复议，也可以自收到本通知之日起3个月内根据的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。公 章年 月 日B.3恳求准予通知书恳求准予通知书第一联由答应机关留存 食许准字 第 号：称号或姓名他单位于年月日提交的答应恳求，经审查，我局作出准予答应的决议。请恳求人或其指定代表委托代理人于年月日,凭本通知书及本人身份证件到我局领取。公章 年 月 日审核人员签字：恳求人或指定代表委托代理人签字：联络：加盖答应机关印章

60、恳求准予通知书第二联由恳求人留存食许准字 第 号：称号或姓名他单位于年月日提交的答应恳求，经审查，我局作出准予答应的决议。请恳求人或其指定代表委托代理人于年月日,凭本通知书及本人身份证件到我局领取。公章 年 月 日B.4恳求驳回通知书恳求驳回通知书第一联由答应机关留存食许驳字第号：称号或姓名经审查，他单位于年 月日提交的恳求，我局决议不予答应。不予答应理由如下： 。 对本不予答应决议持有异议的，可以自收到本通知之日起60日内根据的规定，恳求行政复议，也可以自收到本通知之日起3个月内根据的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。公章年月 日审核人员签字：恳求人或指定代表委托代理人签字：联络：加盖答应机